CM08 - Grandes Síndromes Bacterianas Flashcards
O que é endocardite bacteriana? Qual a fisiopatologia dessa doença?
É uma infecção do endotélio do coração. A fisiopatologia consiste em:
- Lesão do endocardio:
- Uso de drogas EV.
- Prótese valvares,
- Cardiopatia estrutural (ex.: prolapso mitral). - Formação de trombos (plaquetas + fibrina).
- Endocardite trombótica não bacteriana (ETNB).
+ Bacteremia (estafilo, estrepto…).
- Endocardite bacteriana.
Quais são os agentes etiológicos da endocardite bacteriana?
- Valva Nativa: Estafilococos (principal), Estreptococos e Enterococos.
- Subaguda (incidiosa):
> Streptococcus do grupo viridans (mais comum): associado a manipulações dentárias.
> Enterococcus fecalis (enterococo mais comum): associado a manipulação do TGI e TGU.
> Streptococcus gallolyticus (bovis).
> Grupo HACEK: tem um crescimento lento na cultura. - Aguda (desenvolvimento rápido):
> Staphylococcus aureos (mais comum): associado a usuários de drogas EV, causam grandes vegetações que podem embolizar.
- Valva protética:
> Menos de 2 meses da troca: S. aureos, S. epidermis e Gram negativos.
> Mais de 2 meses da troca: Estrepcoccus e S. aureos
Ao se diagnosticar uma endocardite bacteriana causado por Streptococcus gallolyticus (bovis) qual deve ser a conduta após tratamento inicial do paciente?
Solicitar uma colonoscopia. O S. bovis vive de forma comensal no intestino, quando há alguma lesão (ex.: câncer colorretal) ele vai parar na corrente sanguínea podendo gerar uma endocardite.
Qual o local mais comum de acometimento da endocardite bacteriana na população habitual? E na população usuária de drogas EV?
- Mitral.
- Aórtica.
- Aórtica-Mitral.
- Válvulas a direita.
Em usuários de drogas EV a válvula mais acometida é a tricúspide. Nesses casos, o agente etiológico é o S. aureus e a maioria dos pacientes NÃO tem sopro ao exame físico. O S. aureus pode causar ainda embolização para o pulmão com pneumonia necrotizante. Lembre-se que o tratamento deve cobrir MRSA nesses casos.
Qual a clínica da endocardite bacteriana?
- Febre (95%).
- Sopro (85%).
- Manifestações periféricas:
> Hemorragias subungueais.
> Manchas de Janeway: máculas palmo-plantares indolores.
> Aneurisma micótico: aneurisma das artérias do vasa vasorium (artérias que supre a parede de grandes artérias).
> Nódulos de Osler: nódulos inflamatórios presentes em mãos e pés, dolorosos. São causados por depósitos de imunocomplexos.
> Manchas de Roth: hemorragias retinianas com centro claro, secundário a lesões por imunocomplexo.
Como é feito o diagnóstico da endocardite infeciosa?
Padrão ouro: biópsia com cultura da amostra (pouquíssimo utilizado).
Mais usado: Critérios de Duke ISCVIS (2023).
Para o diagnóstico DEFINITIVO: 2 critérios maiores OU 1 maior + 3 menores OU 5 menores.
Para o diagnóstico PROVÁVEL: 1 critério maior +
1 menor OU 3 menores.
- Critérios Maiores:
1.1 - Microbiológico:
- Hemocultura:
> Agentes típicos em 2 amostras.
> C. burnetti em 1 amostra.
> Demais agentes em 3 amostras.
- PCR:
> C. burnetti.
> Bartonella spp.
> Trophenyma whipplei. - Sorologia:
> C. burnetti (título de anticorpo antifase IgG).
> Bartonella (imunoflorescência indireta).
1.2 - Imagem:
- ECO /TC
> Vegetação.
> Perfuração.
> Aneurisma valvar ou de folheto.
> Abcesso.
> Fístula.
> Nova deiscência parcial de prótese valvar no ECO.
> Nova regurgitação no ECO.
*O EcoTT é mais sensível que o EcoTE, mas ambos tem a mesma especificidade. Na prática, se faz o EcoTT e se der negativo faz um EcoTT.
- PET TC: atividade metabólica anormal.
1.3 - Cirúrgico:
- Visualização direta (não precisa de cultura nem nenhum exame adssional).
- Critérios Menores: os 7 Fs.
2.1 - Fator de risco (condições predisponentes):
- Drogas EV.
- Prótese valvar ou reparo valvar prévio.
- Insuficiência ou estenose de qualquer etiologia (leve não).
- Dispositivo cardíaco eletrônico implantável.
- Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
2.2 - Febre (TAX > 38 ºC).
2.3 - Fenômeno vascular:
- Embolia arterial.
- Embolia pulmonar séptica.
- Abcesso esplênico ou cerebral.
- Aneurisma micótico.
- Hemorragia craniana.
- Hemorragias conjuntivas.
- Manchas de Janeway.
2.4 - Fenômenos imunológicos:
- Manchas de Roth.
- GNDA.
- Nódulos de Osler.
- Fator reumatoide positivo.
*Manchas de Roth é fenômeno imunológico, se tiver só hemorragias na conjuntiva ai é fenômeno vascular.
2.5 - Faltou hemocultura: hemocultura que não preenche critério maior. Também acrescenta aqui a especificação de outros exames (ex.: PCR, hibridização in situ…) positivos para microrganismos consistentes com endocardite bacteriana.
2.6 - Figura (exame de imagem): PET TC positivo até 3 meses após implante (nesse período pode ser infecção ou inflamação do corpo estranho no pós operatório).
2.7 - Físico (exame físico): novo sopro de regurgitação valvar.
*Se for vista regurgitação no ECO o sopro vira critério maior (e esse critério menor não conta). Se só for visto sopro no exame físico SEM evidência no ECO, aí é critério menor.
Como é feito o tratamento da endocardite bacteriana?
- Valva Nativa : ATB por 4-6 semanas.
- Subaguda: aguardar culturas OU Vancomicina + Ceftriaxone.
- Aguda / Drogas EV: Vancomicina + Cefepime OU Gentamicina. - Valva Protética: ATB por 6-8 semanas.
- Mais de 1 ano da troca: igual a nativa.
- Menos de um ano da troca: Vancomicina + Cefepime + Gentamicina +/- Rifampicina (usado se S. aureus identificado, para descolonização valvar).
*Se paciente alérgico ou patógeno resistente a vancomicina uma opção é a Daptomicina.
Quando pensamos no tratamento cirúrgico para a endocardite infeciosa?
- Coração esquerdo ou válvula artificial:
- IC por disfunção valvar.
- Abcesso paravalvular ou fístula.
- Vegetação > 10-15mm (divergência na literatura).
*A complicação mais associada a mortalidade na endocardite bacteriana é a insuficiência cardíaca, ocorre formação e ruptura de abcessos com lesão dos músculos papilares.
- Coração direito:
- Embolia pulmonar recorrente.
- Vegetação ≥ 20mm. - Ambas:
- Sem melhora depois de 5-7 dias (nesse período o paciente já deve estar sem febre e com hemocultura negativa).
- Agente resistente ou fungo.
Quando e como devemos realizar profilaxia para endocardite bacteriana?
- Quando?
- Manipulação da gengiva e periapical dos dentes.
- Perfuração de mucosa oral ou respiratória. - Para quem?
- Prótese valvar.
- Endocardite prévia.
- Cardiopatia cianótica não reparada.
- Cardiopatia cianótica reparada com material protético. - Com o que?
- Amoxicilina 2g, VO, 1h antes do procedimento.
Opções: Cefalexina ou Azitromicina / Claritromicina.
Qual e epidemiologia, o principal agente causador e as subclassificações da infecção do trato urinário?
- Muito mais comum em mulheres com vida sexual ativa.
- Principal agente: E. coli.
- Tipo:
> Bacteriúria assintomática.
> Cistite (ITU baixa).
> Pielonefrite (ITU alta).
O que é bacteriúria assintomática? Quando e como devemos trata-la?
- Definição: paciente assintomático com urinocultura mostrando > 100.000 UFC/mL ou + ≥ 100 UFC/mL (cateterizado).
- Quando tratar?
- Grávidas.
- Procedimento urológico invasivo. - Como tratar? Igual a cistite.
Qual a clínica da cistite?
- Disúria.
- Polaciúria.
- Urgência urinária.
- Noctúria.
- SEM febre.
*A cistite é uma mucosite da bexiga, logo, não tem sinais sistêmicos, como a febre.
Como é feito o diagnóstico da cistite?
- EAS.
- Urinocultura com antibiograma (nem sempre é necessário).
*Se epidemiologia (mulher com vida sexual ativa) e clínica compatíveis, pode-se tratar sem solicitação de exames complementares.
Como é feito o tratamento da cistite?
- Fosfamicina (dose única).
- Nitrofurantoína (5-7 dias).
- Bactrim (3 dias).
- Beta lactâmico (5-7 dias).
*O Bactrim é da literatura americana, não é usado no Brasil.
**Quinolonas são tratamento de segunda linha para ITU baixa pelo seus grande espectro antibacteriano e grandes efeitos colaterais.
Como podemos classificar a pielonefrite?
- Não complicada: trato urinário normal e epidemiologia compatível.
- Complicada: anormalidades do trato urinário (cateter, cálculos, abcesso…), grávidas, homem…
