CM07 - Pneumonias Comunitária e Hospitalar Flashcards
Qual a definição de pneumonia comunitária, pneumonia hospitalar e pneumonia associada a ventilação mecânica?
- Pneumonia comunitária (PAC): ocorre fora do ambiente hospitalar.
- Pneumonia hospitalar (PAH): ocorre após 48h da admissão hospitalar.
- Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM): ocorre após 48h da intubação e ventilação mecânica.
Qual a patogenia da pneumonia adquirida na comunidade? Qual o mecanismo mais comum e quais os exemplos clássicos de cada mecanismo?
- Aspiração: as microaspirações são o mecanismo mais comum de pneumonia, quando ocorre a descida de gram + para as vias aéreas inferiores. Os anaeróbios para chegar da boca ao pulmão precisam de uma macroaspiração (maiores volumes), o que é menos comum.
- Inalação: um mecanismo possível de inalação é a inalação de Legionella presente nos ar-condicionados, isso geralmente está associado a surtos de pneumonia.
- Hematogênica: o S. aureos é pode gerar pneumonia mesmo com melhora inicial da lesão cutânea, por disseminação hematogênica. Outro importante mecanismo é nas pneumonias em usuários de drogas endovenosas.
- Extensão direta: um mecanismo possível é a pneumonia que ocorre após a inserção de um dreno de tórax.
Como é feito o diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade?
O diagnóstico é clínico e radiográfico.
- Clínica: determinado pelo agente e pelas características do paciente.
- Apresentação típica (+ comum pneumococo):
> Febre.
> Tosse produtiva.
> Dispneia.
> Dor torácica.
> Crepitações.
> Aumento do frêmito toracovocal.
> Broncofonia.
- Apresentação atípica (+ comum micoplasma):
> Febre baixa.
> Tosse.
> Exame respiratório pobre.
- Imagem:
- Rx de tórax
> Pneumonia lobar: um lobo todo acometido (radiopaco).
> Broncopneumonia: menos de um lobo acometido. Áreas difusas mais e menos radiopacas.
*A pneumonia lobar está bem associada ao pneumococo, enquanto a broncopneumonia está associada ao também pneumococo, mas a outros agentes. Um quadro intersticial é mais característico de pneumonia por atípicos.
**A imagem radiológica aparece sempre após as manifestações clínicas e podem aparecer alterações após melhora clínica.
- USG de tórax (mais acurácia que o Rx).
- TC de tórax (mais sensível que a USG).
- Exames complementares: para casos refratários, graves ou UTI.
- Culturas: escarro, hemocultura.
- Antígeno urinário (pneumococo e Legionella).
- Testes moleculares.
*Algumas referências afirmam que esses exames devem ser solicitados sempre que o paciente for internado, mesmo em enfermaria
Quais são os agentes e as características gerais da pneumonia por típicos e por atípicos?
- Pneumonia típica: os agentes tem parede celular de peptídeoglicano, coram bem pelo gram e respondem a beta lactâmicos (penicilina, cefalosporina, carbapenêmicos e monobactam). Exemplos:
- S. pneumoniae.
- H. influenza.
- Moraxella catarrhalis.
- Klebisiella.
- S. aureus.
- Pseudomonas. - Pneumonia atípica: os agentes não tem parede celular de peptídeoglicano, coram mal pelo gram e respondem bem a macrolídeos. Exemplos:
- Mycoplasma pneumonial.
- Chamydia pneumonial.
- Legionella.
Outros: anaeróbios e vírus (ex.: influenza).
Quais são as características do Streptococcus pneumonial no contexto de pneumonia?
- São diplococos gram positivos.
- Microrganismo típico.
- São o microrganismo mais comum nas PAC.
- Estão associados ao:
> Derrame pleural.
> Pneumonia redonda (pseudotumor).
*O Streptococcus pneumonial é tão mais comum que outros agente que a pneumonia com derrame geralmente é causada por ele. No entanto, outros microrganismos, como o S. aureus, quando atingem o pulmão causam com mais frequência derrame pleural.
**Está disponível a dosagem do antígeno urinário para o diagnóstico etiológico da pneumonia causada por esse agente.
**O risco de resistência é baixo no Brasil, mas está associado ao uso de ATB nos últimos 3 meses, comorbidades e imunossupressão. Nesses casos, pode-se aumentar a dose do beta lactâmico.
Quais são as características do H. influezae no contexto de pneumonia? Qual agente também gosta de acometer o mesmo subgrupo de pacientes que esse patógeno acomete?
- É um cocobacilo gram negativo.
- Microrganismo típico.
- Tem aumento da incidência em idosos e é o agente MAIS COMUM da pneumonia em pacientes com DPOC.
*Outro microrganismo típico comum em pacientes com DPOC é a Moraxella catarrhalis (diplococo gram negativo).
Quais são as características da Klebisiella no contexto de pneumonia?
- São bastonetes gram negativos.
- Microrganismo típico.
- Tem aumento da incidência em etilistas e diabéticos e causam e quadro grave.
- Estão associados a:
> Pneumonia do lobo pesado: abaulamento da fissura pulmonar por uma pneumonia de lobo superior.
> Pneumonia necrosante (alta virulência).
Quais são as características do Staphylococus aureus no contexto de pneumonia?
- São cocos gram positivos, em cachos.
- Microrganismo típico.
- Estão associados a disseminação pneumonia por disseminação hematogênica, pós-influenza e em usuários de drogas EV.
- Estão associados a:
> Pneumonia grave.
> Pneumonia necrosante (<2cm) ou abcesso (>2cm).
> Derrame pleural.
> Pneumatocele (bolha de ar no pulmão).
*A pneumatocele pode complicar com piopneumotórax.
**A causa mais comum de e pneumatocele em imunocompetente é o S. aureus e em imunocomprometidos é a Pneumocystis jirocevi (pneumocistose - HIV/AIDS).
Quais são as características do Mycoplasma pneumoniae no contexto de pneumonia?
- Microrganismo atípico.
- Segundo mais comum nas PAC.
- Causam uma síndrome gripal mais:
> Otalgia e Miringite bolhosa (bolhas no tímpano, somente 5% dos paciente têm, mas é altamente específica para Mycoplasma).
> Anemia hemolítica com icterícia.
> Raynaud.
> Síndrome de Guillain-Barré.
> Síndrome de Steven Johnsson (descamação da pele, erupção vermelha plana, bolhas, feridas na mucosa…).
Quais são as características da Legionella no contexto de pneumonia?
- Microrganismo atípico.
- Causa um quadro típico e grave (microrganismo atípico que causa quadro típico).
- Pode ocorrer:
> Sinal de Faget (dissociação pulso temperatura com febre e bradicardia/normocardia).
> Dor abdominal e diarreia.
> Hiponatremia (SIADH).
> Aumento de transaminases.
*Está disponível a dosagem do antígeno urinário para o diagnóstico etiológico da pneumonia causada por esse agente.
Quais são as características da Chamydia pneumonial no contexto de pneumonia?
- Microrganismo atípico.
- Quadro leve com:
> Febre.
> Tosse.
> Sintomas de VAS: faringite, laringite e sinusite.
*A Chamydia psitacci é o agente da pneumonia associada a manipulação de pássaros. A Chamydia trachomatis não causa pneumonia, é uma IST (causa do linfogranuloma venéreo, DIP…).
Quais são as características do vírus influenza no contexto de pneumonia? Como é feito o diagnóstico e o tratamento desses casos?
- Causam síndrome gripal, mas também podem causar síndrome respiratória aguda grave (SRAG), na presença de:
> Dispneia ou desconforto.
> SatO2 menor que 95%.
> Piora da doença de base.
> Hipotensão. - Diagnóstico: Swab faríngeo.
- Tratamento: Osltemavir para SRAG ou alto risco dentro de 48h que inclui:
> Menores de 2-5 anos ou maiores de 60 anos.
> Imunodeprimidos ou com comorbidades.
> Indígena.
> IMC maior ou igual a 40.
> Gestante ou puérpera.
Quais são as características dos anaeróbios no contexto de pneumonia? Qual a conduta frente a um caso como esse?
- Evolução lenta e polimicrobiana.
- Locais mais comuns: parte posterior do lobo superior e parte superior do lobo inferior.
- Fatores de risco:
> Dentes em mal estado de conservação.
> Macroaspiração (etilista, redução da consciência e distúrbios da deglutação). - Conduta: clindamicina ou amoxicilina clavulonato por 3 semanas.
*O escarro não é utilizado como diagnóstico nesse caso pela alta contaminação de anaeróbios pela cavidade oral.
**Poucas horas após uma macroaspiração o paciente tem uma pneumonite (inflamação do pulmão pela lesão do conteúdo gástrico brocoaspirado) e não uma pneumonia. O tratamento nesse momento é de suporte, já que não deu tempo dos microrganismos se proliferarem e uma pneumonia se desenvolver.
Como devemos escolher o local de tratamento de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade?
Pelos critérios de CURB-65 e IDSA/ATS.
- CURB-65: escolha de tratar no ambulatório ou hospital.
- Confusão mental.
- Ureia ≥ 43 mg/dL.
- Respiração (FR > 30 ipm).
- Baixa pressão (PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60).
- 65 anos ou mais.
Interpretação:
0-1: ambulatório.
2: enfermaria.
3 ou mais: UTI.
*Atenção básica (sem ureia): CRB-65. Maior igual a 1 ponto deve-se internar.
- IDSA/ATS: internação em UTI ou enfermaria.
- Critérios maiores:
> Ventilação mecânica.
> Choque séptico.
- Critério menores:
> C-U-R-B.
> TAX maior igual a 36°C.
> Relação P/F menor igual a 250.
> Multilobar.
> Leucócitos menor que 4.000.
> Plaquetas menor que 100.000
Interpretação: 1 maior ou 3 menores = UTI.
Como é feito o tratamento ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade?
- Ambulatório (agentes mais comuns: Pneumococo, Mycoplasma e H. influenzae):
- Tratamento usual: VO.
> Macrolídeo (Azitromicina 3-5 dias ou Claritromicina 7 dias): cobre típicos e atípicos.
OU
> Amoxicilina +/- clavulonato por 7 dias: se for quadro típico (pneumococo), esse esquema não cobre atípicos.
OU
> Doxiciclina (alta resistência ao pneumococo no Brasil, não é utilizada na prática). - SE comorbidades, ATB nos últimos 3 meses ou pneumococo resistente: VO.
> Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) + beta-lactâmico (ex.: amoxicilina +/- clavulonato) por 5-7 dias
OU
> Fluroquinolona respiratória (moxi, gemi, levo) por 5-7 dias.
*A quinolonas respiratórias são mais bem utilizadas a pacientes com alergias a macrolídeos e/ou beta-lactâmicos, pois apresentam amplos efeitos adversos como: tendinite, neuropatias, alterações psíquicas e aneurisma de aorta.
Como é feito o tratamento de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade internato em enfermaria?
- Enfermaria (agentes mais comuns: Pneumococo, Mycoplasma e H. influenzae).
- Tratamento usual: EV por 5-7 dias.
> Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) + beta-lactâmico (ex.: ceftriaxone).
OU
> Fluroquinolona respiratória (moxi ou levo).
Como é feito o tratamento de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade internato em UTI? Quando devemos iniciar corticoide nesses pacientes?
- UTI (agentes mais comuns: Pneumococo, gram negativos, Legionella e S. aureus).
- Tratamento usual: EV por 7-14 dias.
> Beta-lactâmico (ex.: ceftriaxone, ampicilina-sulbactam) + Azitromicina OU Fluroquinolona respiratória (moxi ou levo). - SE possibilidade de S. aureus MRSA ADICIONAR:
> Vancomicina.
OU
> Linezolida. - SE possibilidade de Pseudomonas MUDAR ESQUEMA para:
> Piperacilina.
OU
> Cefepime.
OU
> Imipenem.
ASSOCIADO a Levo/Ciprofloxacino.
*SE possibilidade de Pseudomonas e S. aureus MRSA faz o esquema de Pseucomonas e adiciona Vancomicina ou Linezolida.
**Considerar corticoide em pacientes mais graves ou em uso de ventilação mecânica, a PCR pode ajudar (quanto mais alta maior a tendência de fazer corticoide).
Como identificar o derrame pleural em uma pneumonia? Quando devemos realizar toracocentese diagnóstica? Como classificar esse derrame pleural? E como devemos tratar?
- Identificação: parábola de Damoiseau na radiografia de tórax (diferencia derrame pleural de pneumonia lobar).
- Derrame pleural: pulmão > parábola > derrame.
- Pneumonia lobar: pulmão normal > sem parábola > pneumonia lobar. - Toracocentese diagnóstica:
2.1 - Realizar se:
- Rx de perfil com altura maior que 5cm.
- Laurell maior que 1cm.
2.2 - Classificação:
- Exsudato (pelo menos 1):
> Proteína pleural / sérica > 0,5.
> LDH pleural / sérico > 0,6.
> LDL pleural > 2/3 do limite superior do soro.
- Complicado (pelo menos 1):
> pH menor 7,2.
> Glicose menor que 40-60.
> LDH maior que 1.000.
> Bactérias.
> Pus (empiema).
- Tratamento:
- Não complicado: ATB.
- Complicado: ATB + drenagem em selo de água.
Qual a definição de abcesso pulmonar na pneumonia? Qual o fator de risco principal para sua ocorrência? Como ocorre o tratamento?
- O abcesso por definição tem quer ser maior que 2cm (< 2cm é pneumonia necrosante).
- Fator de risco: macroaspiração (cuidado com anaeróbios).
- Clínica: evolução lenta (dias).
- Locais mais comuns: parte posterior do lobo superior e parte superior do lobo inferior.
- Tratamento: clindamicina OU amoxicilina clavulonato.
*Uma cirurgia pode ser realizada para retirar a necrose pulmonar, mas a drenagem do abcesso não é realizada cirurgicamente (ocorre naturalmente pelas vias aéreas).
**Pela evolução lenta, o quadro faz diagnóstico diferencial com tuberculose.
Quando devemos fazer o controle clínico e radiográfico na pneumonia?
- Clínico: 48-72h
- Radiográfico: sem tempo definido. Alguns autores falam de controle radiográfico ao fim do tratamento. SE tabagista com mais de 50 anos, repetir controle radiográfico em 6-8 semanas, se manter alterações tem que fazer TC de tórax (risco de CA pulmonar com pneumonia associada).
Como é feito o diagnóstico da PAH e da PAVM?
Infiltrado pulmonar novo e/ou progressivo + dois sinais de infecção:
- Temperatura < 36 ou >38.
- Leucocitose ou leucopenia.
- Secreção purulenta.
- Piora da oxigenação.
Quais os principais agentes envolvidos na PAH e da PAVM?
- Gram negativos entéricos (P. auriginosa, gram negativos MDR).
- S. aureus MRSA.
- Acinetobacter baumannii (associado a VM).
Como é feito o tratamento da PAH e da PAVM?
- Antibioticoterapia de base (mínimo recomentado): amplo espectro com cobertura para pseudomonas.
> Cefepime.
OU
> Piperacilina-Tazobactam.
OU
> Imi/Meropenem. - SE risco de gram negativo MDR (ex.: fibrose cística, bronqueictasia… problema pulmonar) ADCIONAR:
> Aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina).
OU
> Cipro/Levofloxacino.
OU
> Aztreonam. - SE possibilidade de S. aureus MRSA (> 20% de MRSA na unidade ou desconhecido) ADICIONAR:
> Vancomicina.
OU
> Linezolida. - SE ventilação mecânica + ATB IV nos últimos 90 dias OU diálise OU choque séptico OU SDRA OU ≥ 5 dias de internação:
> Escolher um de cada grupo acima (ex.: cefepime + cipro + vanco).
*Esses pacientes acima são muito graves, tem risco de gram negativos MDR e MRSA além de Pseudomonas.
**Sempre guiar por culturas e desescalonar ATB quando possível.
