CM14 - Síndrome Neurovascular Flashcards
Qual a definição de AVC? Quais são os tipos e como diferencia-los?
- Definição: déficit neurológico focal súbito.
- Tipos:
- Isquêmico (80%).
- Hemorrágico (20%).
A diferenciação é através de neuroimagem.
- TC sem contraste (+ rápido e + usado).
- RM convencional.
- RM por difusão DWI (padrão ouro, pouco disponível, sendo usado para casos selecionados).
*Pode haver um déficit transitório (normalmente 10-15 minutos) e sem infarto, a isso chamamos acidente isquêmico transitório (AIT). Para seu diagnóstico é preciso exame de imagem que EXCLUA infarto encefálico.
O que é e quais são as principais etiologias do AVC isquêmico? Qual a clínica?
O AVC isquêmico ocorre quando há um trombo na circulação. Tem duas etiologias principais:
- Cardioembólico (ex.: fibrilação atrial).
- Aterotrombótico (aterosclerose).
Clínica: déficit neurológico agudo.
Quais são as áreas / funções mais importantes do lobo frontal, parietal, temporal, occipital, do cerebelo e do tronco cerebral?
- Lobo frontal:
1.1 - Área de broca: presente apenas no hemisfério dominante (geralmente esquerdo), é uma área de expressão da linguagem. Uma lesão pode gerar afasia MOTORA (entende o que é falado, mas não fala).
1.2 - Córtex motor: perna - corpo - braço - mão - face (de medial para lateral).
> Responsáveis pela motricidade contralateral (há a decussação das fibras motoras no bulbo).
*A cápsula interna é o local onde todas as fibras musculares se concentram. Sendo assim, uma lesão nessa região, apesar do diminuto tamanho, tem grande importância clínica por acometer todos os neurônios motores de um hemicorpo.
- Lobo parietal:
2.1 - Córtex sensitivo: perna - corpo - braço - mão - face (de medial para lateral).
> Responsáveis pela sensibilidade contralateral (há a decussação das fibras sensitivas no bulbo). - Lobo temporal:
3.1 - Área de Wernicke: presente apenas no hemisfério dominante (geralmente esquerdo), é uma área de entendimento da linguagem. Uma lesão pode gerar afasia SENSITIVA ( não entende o que é falado, mas consegue falar). - Lobo occipital:
4.1 - Córtex visual: responsável pelo processamento da visão. - Cerebelo: responsável pela coordenação motora (movimentos finos).
- Tronco cerebral (mesencéfalo, ponte e bulbo): saída dos pares cranianos (uma lesão nessa região pode gerar alterações específicas a depender do par lesado).
Como ocorre a vascularização do encéfalo?
- Artérias envolvidas:
- Circulação posterior (vertebro-basilar): vertebral gerando a basilar.
- Circulação anterior (carotídea): carótida comum gerando a carótida interna. - Polígono de Willis:
- Duas Artérias Cerebrais Anteriores: irrigam região anterior e medial do cérebro.
- Uma Artéria Comunicante anterior.
- Duas Artérias Cerebrais Médias: irrigam região média-lateral do cérebro (maior porção).
- Duas Artérias Comunicantes Posteriores.
- Duas Artérias Cerebrais Posteriores: irrigam região posterior do cérebro.
- Artéria Basilar e duas Vertebrais.
*A artéria cerebral média emite os ramos lentículo estriados que irrigam a cápsula interna.
Qual é a clínica de uma lesão na artéria cerebral anterior, média e posterior?
- Artéria Cerebral Anterior (ACA):
> Déficit sensitivo-motor da perna contralateral. - Artéria Cerebral Média (ACM):
> Déficit sensitivo-motor contralateral (geralmente poupa a perna).
> Afasia sensitiva (ramo inferior da ACM) e/ou motora (ramo superior da ACM).
> SE atingir ramos lentículo estriados pode haver hemiplegia contralateral total (lesam cápsula interna).
*Outro motivo que uma lesão na ACM pode atingir também a perna (região motora irrigada pela ACA no encéfalo) é que essa área pode estar na área de penumbra ou mesmo atingida pelo edema circundante.
- Artéria Cerebral Posterior (ACP):
> Déficit visual.
Como é feito o tratamento do AVC isquêmico na fase aguda?
Tratamento = salvar área de penumbra.
- Fase Aguda (primeiros 3 dias):
1.1 - Controlar glicemia (entre 140-180), temperatura (evitar hipertermia) e natremia.
1.2 - Hipertensão permissiva: redução da PA apenas SE maior que 220x120 mmHg ou maior que 185x110 mmHg (trombólise).
1.3 - AAS e heparina profilática nas primeiras 48h, se trombólise aguardar 24h para início.
1.4 Estratégia de reperfusão:
1.4.1 - Trombólise: ateplase (rtPA), dose 0,9 mg/Kg (máximo 90mg).
- Delta-t ≤ 4,5h.
- Lembrar das contra indicações ao procedimento:
> TCE, AVCi ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses.
> História de hemoragia intracraniana.
> Punção arterial em sítio não compressível < 7 dias.
> Dissecção aórtica conhecida ou suspeita. -
> Coagulopatia, plaquetas menores que 100.000, TTPA > 40s, INR > 1,7 ou TP > 15s.
> Quadros leves com sintomas não incapacitantes (NIHSS de 0-5).
> Sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias.
1.4.2 - Trombectomia Mecânica: retirada mecânica do trombo (não inviabiliza trombólise e vice-versa).
- Delta-t ≤ 6h (16-24h tempo máximo, mas menor evidência).
- Oclusão proximal de grande artéria (circulação anterior).
- NIHSS ≥ 5.
Como é feito o tratamento do AVC isquêmico na fase crônica?
- Fase crônica:
- Tratamento depende da etiologia, exames de investigação (obrigatório para todos com AVCi):
> ECG.
> ECO.
> Doppler de carótidas e vertebrais.
1.1 - Causa aterotrombótica:
- Antiagreigação plaquetária.
- Controle dos fatores de risco (HAS, DM, fumo…).
- Endarterectomia (retirar placa): placa culpada na carótida (ipslateral ao AVC) + oclusão entre 70-99%.
1.2 Cardioembólico:
- Anticoagulação plena.
*SE AVCi extenso aguardar 14 dias para iniciar (risco de transformação hemorrágica).
Quais são as estruturas presentes do encéfalo até a calota craniana? Por onde passam as artérias do Polígono de Willes e o líquor?
- Encéfalo.
- Pia-máter.
- Espaço subaracnoide.
- Aracnoide.
- Espaço subdural.
- Dura-máter.
- Espaço epidural.
- Calota craniana.
*O espaço subaracnoide é onde estão presentes as artérias do Polígono de Willes e o líquor.
Quais são os tipo de AVC hemorrágico?
- Intraparenquimatoso (rompimento de um ramo perfurante - menos calibroso).
- Subaracnoide (rompimento de uma artéria do polígono de Willes - mais calibrosas).
Qual a causa mais comum da hemorragia subaracnóidea?
Rompimento de um aneurisma sacular, o mais comum é na artéria comunicante anterior (do polígono de Willis).
Qual a clínica da hemorragia subaracnóidea?
- Cefaleia intensa e súbita (a pior cefaleia da vida).
- Síncope; Rebaixamento do nível de consciência.
- Rigidez de nuca por irritação química (após 12-24h).
*Déficit neurológico focal é incomum, pois não costuma haver compressão de estruturas nervosas. No entanto, isso pode ocorrer se o sangramento irritar algum nervo craniana ou for de alto fluxo.
O que é e para que serve a escala de Hunt-Hess? E a escala de Fischer?
- Escala de Hunt-Hess: serve para classificar a hemorragia subaracnoide:
- Grau I: lúcido, cefaleia leve.
- Grau II: cefaleia + rigidez.
- Grau III: sonolência.
- Grau IV: torpor, déficit focal.
- Grau V: coma. - Escala de Fischer: classifica a hemorragia subaracnoide pela TC.
- Grau 1: sem sangue.
- Grau 2: lâmina de sangue fina (<1mm).
- Grau 3: lâmina maior que 1mm.
- Grau 4: hemorragia intracerebral / intraventricular.
Como é feito o diagnóstico da hemorragia subaracnoide?
TC ou RM sem contraste.
Quando devemos solicitar exames de imagem para pacientes >15 anos com cefaleia nova, não traumática e aguda (atinge intensidade máxima em 1h)?
Regra de Otawa: quando solicitar exames de imagem para pacientes maiores de 15 anos com cefaleia nova, não traumática e aguda (atinge intensidade máxima em 1h). Se uma das características abaixo presente solicitamos exame de imagem.
- Idade > 40 anos.
- Dor ou rigidez de nuca.
- Perda de consciência presenciada.
- Início durante esforço.
- Cefaleia típica (em “trovoada”).
- Flexão limitada da nuca ao exame.
O que devemos fazer no caso de uma suspeita clínica alta de hemorragia subaracnóidea com TC normal?
Solicitar punção lombar. TC normal (em especial, ≥ 6h) igual a punção lombar, que será positiva no caso de xantocromia (sangue no líquor).
