CM16 - Síndrome Álgica 2 Cefaleias Flashcards
Como podemos diferenciar a cefaleia primária da cefaleia segundária?
- Cefaleia Primária:
- Características:
> Recorrência.
> Exame físico normal.
- Diagnóstico:
> Clínico.
- Cefaleia Secundária:
- Características: sinais de alarme:
> Início após 50-55 anos.
> Início súbito ou intenso.
> Progressiva (frequência, intensidade ou refratariedade).
> Mudança de característica.
> Doenças sistêmicas (ex.: HIV, câncer…).
> Sinais sistêmicos (ex.: febre…).
> Sinal focal.
> TCE recente.
> Papiledema (sempre fazer fundo de olho).
> Recorrente em menores de 6 anos.
- Diagnóstico: fazer exame complementar.
*Não existe preferência entre TC e RM (exceção na pediatria onde se prefere RM).
O que é e qual a sintomatologia da cefaleia do tipo enxaqueca (migrânea)?
- Epidemiologia:
É a segunda cefaleia mais comum, sendo mais presentes em: mulheres e paciente com história familiar positiva. - Clínica:
- Dor pulsátil, latejante, de forte intensidade, incapacitante (interfere nas atividades diárias), unilateral e que piora com movimento. Tem duração de 4-72h.
*A dor pode mudar de lateralidade a cada crise, mas costuma ser unilateral em uma única crise.
- Sintomas associados (alteração de neurotransmissores):
> Náuseas e vômitos.
> Fotofobia e/ou fonofobia.
> Aura (20% das crises): sinal neurológico focal mais comum com duração de 6-60 min. Pode vim antes (pródromos - mais comum), durante ou após a enxaqueca. Geralmente a aura é visual (pontos brilhantes).
*Quando a aura está presente, a enxqueca é chamada de enxaqueca clássica.
**A aura está asssociada a uma vasoconstricção cerebral, ou seja, pode apresentar hemiplégia, hemiparesia, tontura, dormências…
***Para elucidar os fatores desencadeantes da enxqueca, podemos solicitar que o paciente faça um diário da enxaqueca (afazeres diários e momentos em que o sintoma surge).
Como podemos tratar a enxaqueca nas crises? Existe alguma tratamento profilático?
- Abortivo (nas crises):
- Analgésicos/ AINE: crise moderada.
- Triptanos (agonistas 5HT1 serotoninérgicos, ex.: suma, riza…): crise moderada a grave.
- Metoclopramida (efeitos sobre a seratonina): anti-emético de escolha.
- Clorpromazina: se falha terapêutica.
- Dexametasona: reduzir recorrência
- Antagonistas CGRP (ex.: ringepant e ubrogepant). Poucos disponíveis. - Profiláticos (≥ 3-4 crises mês):
- Betabloqueador (ex.: atenolol, propranolol).
- Antidepressivos (ex.: amitriptilina, venlafaxina).
- Bloqueador do canal de cálcio (ex.: flunarazina).
- Anticonvulsivantes (ex.: valproato, topiramato).
- Antagonista do receptor CGRP (ex.: enerumabe, rimegepant).
*Sempre guiar o tratamento contabilizando as comorbidades do paciente, a fim de tentar tratar duas condicções simultaneamente se possível (ex.: depressão + enxaqueca).
**O valproato não deve ser usado em mulheres grávidas ou com desejo de engravidar. O topiramato causa perda de peso.
O que é e qual a sintomatologia da cefaleia tensional?
- Epidemiologia: é o tipo de cefaleia mais comum, sendo mais presente em mulheres.
- Clínica:
- Dor opressiva / aperto, bilateral, de leve-moderada intensidade (não costuma interferir nas atividades diárias). Tem duração de 30 min a 7 dias.
- Sintomas associados:
> Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana.
> Fotofobia OU fonofobia.
*Pode haver a presença de enjoo leve, mas não costuma cursar com vômitos.
**A cefaleia tensional é geralmente desecadeada pelo estresse.
Como podemos tratar a cefaleia tensional nas crises? Existe alguma tratamento profilático?
- Abortivo (nas crises):
- Analgésicos
- AINE - Profilático (≥ 15 dias de crise por mês - cefaleia tensional crônica):
- Amitriptilina
- Nortriptilina
Como podemos tratar a cefaleia em salva nas crises? Existe alguma tratamento profilático?
- Abortivo (nas crises):
- O2 (10-12L/min, por 15 minutos inicialmente. Se não resolver, pode-se aumentar o fluxo):
*Para melhorar a eficácia da terapia o paciente deve ficar sentado com o tronco inclinado para frente.
- Triptanos (sumatriptano SC ou intransal ou zolmitriptano intranasal).
*Se medicamento intranasal fazer-lo no lado contralateral a dor (o lado ipslateral pode estar obstruído).
- Profilático (a partir da 1ª crise):
- Verapamil (solicitar ECG antes a procura de contraindicações).
- Prednisona (ciclo de 10 dias).
O que é e qual a sintomatologia da cefaleia em salvas?
- Epidemiologia: é uma cefaleia rara, mais presente em homens. É classificada como uma cefaleia trigeminodisautonômica.
- Clínica/Diagnóstico:
- Dor em facada, unilateral, periorbitária, de intensidade insuportável. Duração média de 15-180 minutos.
- Sintomas associados (pelo menos um para diagnóstico):
> Hiperemia conjuntival.
> Lacrimejamento.
> Congestão nasal.
> Sudorese facial.
> Miose.
> Ptose.
> Edema palpebral.
*Os sintomas ocorrem ipslateral a dor. Eles podem aparecer até 8 vezes por dia e sumir por semanas.
**O diagnóstico diferencial da primeira crise de cefaleia em salvas entra em encefalites, trombose do seio cavernoso… é uma cefaleia atípica por isso sempre devemos solicitar exame de imagem.
O que é e qual a sintomatologia da cefaleia e hemicraniana paroxística crônica? Qual o tratamento dessa patologia?
- Epidemiologia: cefaleia rara, mais comum em mulheres.
- Clínica: tudo igual a cefaleia em salvas, menos que a duração é de 2-30 minutos e ocorre mais de 5 vezes por dia.
- Tratamento:
- Crise aguda: nada.
- Profilaxia: indometacina (resposta UNIVERSAL).
*A indometacina também é usada na profilaxia da cefaleia orgásmica.
O que é e qual a sintomatologia da hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor)? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Epidemiologia: mais comum em mulheres de 20-40 anos, tabagistas e obesas.
- Diagnóstico:
2.1 - Clínica:
- Redução da acuidade visual.
- Papiledema.
2.2 - Exames complementares:
- Neuroimagem NORMAL.
- Líquor normal, com raquimanometria > 20-25 mmHg.
- Tratamento:
- Parar de fumar e emagrecer (maioria some em 6 meses).
- SE persistente:
> Acetazolamida.
> Punção lombar de alívio (a primeira punção costuma já ser resolutiva, mas se refratária e pode fazer punções sucessivas).
> DVP.
No que devemos pensar em caso de uma cefaleia SÚBITA? Qual a clínica desses quadros além do sintoma descrito? Como fazer o diagnóstico diferencial?
Cefaleia súbita = pensar em quadro vascular (hemorrágico).
- Hemorragia Subaracnoide: na TC o sangue desenha os sulcos cerebrais com uma região hiperdensa, mais concentrada em base de crânio. O local mais comum de sangramento (rompimento de aneurisma) é na artéria comunicante anterior.
- Clínica:
> Cefaleia súbita e intensa.
> Rebaixamento do nível de consciência.
> Rigidez de nuca (após algumas horas).
*A HSA pode ser precedida (dias a semanas) por uma cefaleia sentinela, cefaleia de forte intensidade que pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. Representa um pequeno sangramento do aneurisma sem consequências catastróficas.
- Hemorragia intraparenquimatosa: região hiperdensa (branca) dentro do parênquima. O local mais comum é o putâmen, que fica próximo a cápsula interna.
- Clínica:
> Cefaleia súbita e intensa (menos intensa do que a cefaleia do HSA).
> Rebaixamento do nível de consciência.
> Sinal neurológico focal.
No que devemos pensar em caso de uma cefaleia PROGRESSIVA com SINAL FOCAL? Qual a clínica desses quadros além do sintoma descrito? Como fazer o diagnóstico diferencial?
Cefaleia progressiva com sinal focal = pensar em processo expansivo.
- Neoplasia:
- Clínica:
> Cefaleia progressiva.
> Sinal focal.
> Ausência de sinais inflamatórios sistêmicos. - Abcesso:
- Clínica:
> Cefaleia progressiva.
> Sinal focal.
> Presença de sinais inflamatórios sistêmicos.
O que é e qual a clínica da arterite temporal (de células gigantes)?
- Definição: é uma vasculite de grande e médio calibre, que acomete paciente com > 50 anos. Está associada a polimialgia reumática em mais de 40%.
- Clínica:
- Sintomas inflamatórios (ex.: febre).
- Cefaleia temporal.
- Claudicação da mandíbula.
- Redução da acuidade visual (pode causar cegueira).
Como é feito o diagnóstico e qual o tratamento da arterite temporal (de células gigantes)?
- Diagnóstico:
- Biópsia da artéria temporal (padrão ouro).
- VHS/ PCR (verificam atividade da doença, usadas no acompanhamento).
- O VHS e a PCR tem alto valor preditivo negativo (VPN), logo, são utilizadas para afastar o diagnóstico se negativas.
- Tratamento:
- Corticoide em dose imunossupressora (rápida resposta).
*Apesar da rápida resposta ao corticoide, se ele for retirado a cefaleia retorna, retirar quando normalização do VHS/PCR.
Qual a etiologia da meningite bacteriana aguda?
- No recém-nascido:
1) Streptococcus do grupo B.
2) E. coli.
3) Listeria. - de 01 mês aos 20 anos:
1) N. meningitidis.
2) S. pneumoniae.
3) H. influenzae. - ≥ 20anos:
1) S pneumoniae
2) N. meningitidis.
*No Brasil atualmente: 1) S. pneumoniae e 2) N. meningitidis.
**A Listeria também é comum em idosos, gestantes e imunodeficientes.
***Meningite pós-neurocirurgia ou infecção de shunts: S. aureos, S. epidermis, Pseudomonas e Listeria são os patógenos mais comuns.
Qual a clínica da meningite bacteriana aguda?
- Sinais e Sintomas:
- Cefaleia.
- Febre.
- Rigidez de nuca.
- Vômitos não precedidos por náuseas.
- Alteração do estado mental (segundário a aumento da PIC).
- Hipertensão intracraniana.
- Hiponatremia (SIADH).
- Crise convulsiva.
- Rash
- Petéquias (meningococcemia - sepse com vasculite cutânea grave podendo haver necrose de extremidades).
*A presença de crise convulsiva por definição expressa acometimento encefálico, assim o nome correto é meningoencefalite.
- Exame físico: buscar sinais de irritação meníngea - rigidez de nuca!
- Sinal de Kernig: dor na região posterior dos membros inferiores até região lombar, após flexão da coxa sobre o quadril e extensão súbita da perna.
- Sinal de Brudzinski: dor com flexão da perna/coxa após extensão cervical.
*Como diferencio Kernig de Lasegue? a dor no Lasegue é unilateral. Se doer os dois lados, não é mais irritação de raiz nervosa (hérnia de disco), e sim um Lasegue meníngeo.
Como é feito o diagnóstico da meningite bacteriana aguda?
- Diagnóstico = exame do líquor (padrão ouro). Sendo necessário neuroimagem (TC de crânio) antes da punção se:
- Imunocomprometido.
- Papiledema.
- Alteração do nível de consciência.
- Déficit neurológico focal.
- História de TCE prévio.
*A punção lombar reduz a pressão intracraniana, se presença de massa/abscesso cerebral associado pode ocorrer herniação cerebral. Assim, é necessário TC para afastar tal condição.
- Analise do líquor para diagnóstico:
- Pressão de abertura: > 18cmH2O.
- Células (normal até 4/mm3):aumento de polimorfonucleados.
- Proteínas (normal até 30 mg/dL):> 45 mg/dL.
- Glicose (50-80 mg/dL):< 40 mg/dL.
- Cultura (> 80%).
- Bacterioscopia pelo gram (> 60%):
> Diplococo gram negativo: meningococo.
> Diplococo gram positivo: pneumococo.
> Bacilo gram negativo: Haemophilus.
> Bacilo gram positivo: Listeria.
*A meningite bacteriana aguda é uma EMERGÊNCIA infecciosa, se dificuldade de realização de exames diagnósticos tratar pela clínica.
Como realizamos o diagnóstico diferencial entre a meningite bacteriana aguda e outras etiologias?
A diferenciação acontece pelo líquor.
⬆️⬆️⬆️Polimorfonucleados + ⬇️ Gicose: bactéria.
⬆️Polimorfonucleados + Gicose normal: bacteriana inicial OU caxumba.
⬆️ Linfomononucleados + ⬇️ Glicose: fungo OU tuberculose.
*Em imunossuprimidos por ser Criptococo (Nanquim positivo, com mais meningismo, sem febre e com alterações de humor).
⬆️Linfomononucleados + Glicose normal: vírus OU asséptica.
*Pode ser TB ou Leptospirose (menos comum).
**No caso da meningite herpética, há acometimento do lobo temporal.
***Vírus não causa redução de glicose no líquor mesmo na presença de alta carga viral.
Como realizamos o tratamento da meningite bacteriana aguda?
A meningite bacteriana aguda é uma emergência infecciosam, logo não esperamos cultura para iniciar tratamento (ATB empírico - cefalosporina de 3ª geração).
- Antibiótico:
- RN de até 3 meses: Cefotaxime + Ampicilina.
*Ceftriaxona está associado a aumento do risco de Kernicterus nesse período.
- 3 Meses até os 55 Anos: Ceftriaxone 2g 12/12h +/- Vancomicina.
*Nos EUA recomenda-se a vancomicina devido a resistência ao pneumococo, no Brasil as cepas existentes desse patógeno não costumam ser resistentes.
- Maior de 55 anos, gestantes ou doença debilitante: Ceftriaxone + Ampicilina +/- Vancomicina.
- Meningite pós-neurocirurgia ou infecção de shunts: Ampicilina + Vancomicina + Cefepime.
*A ampicilina aumenta a cobertura para Listeria.
**Se o gram vier como meningococo desescalona a ceftriaxona por ampicilina (meningo do Brasil não é resistente a ampicilina).
***Tempo de ATB para meningo é de 7 dias e já para pneumo de 10-14 dias.
**Na ausência de líquor disponível, devemos adicionar Aciclovir ao esquema, pensando em meningite herpética.
- Corticoide:
- Dexametasona (20 min antes do ATB): demonstrou redução de sequelas em adultos, nos casos de meningite por pneumococo, e em crianças. nos casos de H. influenzae.
*Cerca de 50% dos paciente com meningite apresentam sequelas, a mais comum é a surdez.
Como é feita a quimioprofilaxia da meningite bacteriana aguda?
- Doença mningocócica:
- Para quem?
> Todos os contatos próximos (4h de contato por dia por pelo menos 5 dias na semana).
> Profissionais de saúde (realização de procedimentos invasivos sem EPI).
*Não importa situação vacinal.
- Com o que?
> Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.
> Alternativas: Ceftriaxone e Ciprofloxacino.
*A rifampicina pode ser utilizada em gestantes.
- Meningite por Haemophilus:
- Para quem?
> Todos os contatos, desde que haja: criança < 4 anos além do caso índice e não vacinada OU criança imunodeprimida.
- Com o que?
> Rifampicina 600mg 1x/dia por 4 dias.
!!!! ATENÇÃO !!!! Não há profilaxia para meningite pneumocócica.
Qual a etiologia e a clínica da meningoencefalite herpética? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Etiologia: causada pelo herpes simples tipo 1 (HSV 1).
- Clínica:
- Cefaleia.
- Febre.
- Rigidez de nuca
- Rebaixamento do nível de consciência.
- Alteração de comportamental (ex.: amnésias, afasias, mudanças de personalidade, alucinações e desinibição).
- Sinal focal
- Crise epiléptica - Diagnóstico: líquor + imagem.
- Padrão viral do líquor:
> ⬆️Linfomononucleados.
> Glicose normal.
> ⬆️Proteína.
- Imagem: alteração do lobo temporal.
- Tratamento: Aciclovir (indicado apenas para casos graves).
O que é uma crise aguda de glaucoma? Quais os tipos?
- Definição: é um problema na drenagem do humor aquoso com aumento da pressão intraocular causando lesão na retina/papila óptica. Entra como diagnóstico diferencial das cefaleias.
- Tipos:
- Ângulo Aberto (90%):
> Problema na rede trabecular.
> Ângulo írido-corneano sem alterações.
- Ângulo Fechado (10%):
> Rede trabecular sem alterações.
> Ângulo írido-corneano fechado (humor aquoso não chega a rede trabecular e, logo, não é drenado).
*O glaucoma de ângulo fechado é um problema constitucional (desde nascimento). No entanto, a midríase (dilatação da pupila) pode ser a deflagradora da crise aguda de glaucoma, pois ela propicia o fechamento do agudo ângulo írido-corneano. Isso, em um paciente com um ângulo constitucionalmente mais fechado, pode deflagrar a crise.
**A crise aguda de glaucoma só acontece no ângulo fechado.
Qual a clínica da crise aguda de glaucoma? Como é feito o tratamento?
- Clínica: só acontece no ângulo fechado.
- Cefaleia frontal (retro-orbitária), intensa e de início abrupto.
- Náuseas e vômitos
- Fotofobia, turvação visual e lacrimejamento
- Hiperemia conjuntival.
- Injeção conjuntival perilímbica (vasos na córnea visíveis).
- Opacidade da córnea (haze corneano)
- Pupilas em meia midríase (média midríase).
*Os sintomas visuais são geralmente unilaterais.
- Tratamento:
2.1 - Terapia inicial:
- Reduzir a pressão intraocular (< 21 mmHg):
> Colírio betabloqueador (Timolol 0,5%).
> Colírio colinérgico (Pilocarpina 4%).
> Colírio alfa-2 adrenérgico (Apraclonidina 1%)
> Manitol sistémico.
> Acetazolamida sistémica (reduz produção do humor aquoso).
- Reduzir inflamação local:
> Colírio de Prednisolona 1%.
2.2 - Se não conseguiu reduzir pressão intra ocular em 2h:
- IridoPLASTIA periférica a laser (procedimento de emergência).
*A IridoTOMIA periférica a laser é o procedimento definitivo e deve ser feito ambulatoriamente 3-7 dias após a crise aguda. Ela deve ser feita nos 2 olhos (evitar recorrência do quadro agora no olho contralateral).
Quais as possíveis complicações da meningite por meningococo? E por pneumococo?
- Meningococo:
- Meningite (mais comum).
- Meningite + meningoccoemia.
- Meningoccoemia isolada (mais grave).
- Destruição hemorrágica das adrenais (Síndrome de Waterhouse-Friderichsen):
> Choque refratário (falta corticoide).
> Dor abdominal.
> Conduta (choque séptico + meningite): volume + catecolaminas + corticoide.
*Quanto mais longe o meningococo estiver da meninge mais grave.
- Pneumococo:
- Abcesso:
> Mais comum em crianças.
> Febre e cefaleia permanecem, mas líquor está normal (patógenos saem do líquor e vão para o parênquima cerebral).
> Conduta: solicitar neuroimagem, a maioria precisa ser abordado cirurgicamente. Há melhora expressiva com uso de ATB.
*Também pode ser causado por anaeróbio (adicionar Metronidazol) e Listéria (adicionar ampicilina).
