CM28 - Arritmias e Parada Cardiorrespiratória Flashcards
Quais são os significados de cada onda e de cada intervalo no ECG?
- Ondas:
- P: despolarização atrial.
- QRS: despolarizacão ventricular.
- T: repolarização ventricular. - Intervalos:
- PR (VN: 120-200ms ou 3-5 ▢): condução atrioventricular.
- QRS (VN: até 120ms ou 3 ▢).
- QT (VN: até 440ms ou 11 ▢): tempo de despolarização e repolarização ventricular (período refratário do ventrículo).
Qual o algoritmo para a identificação de uma taquiarritimia?
1) Existe taquicardia? RR < 3 quadradões.
- Calcular FC pelo ECG: FC = 1.500 / ▢ entre RR.
> Se intervalo RR for menor que 3 quadradões: FC maior que 100 bpm.
> Se intervalo RR for maior que 5 quadradões: FC menor que 60 bpm.
*Cálculo da FC em um ritmo irregular: D2 longo equivale a 10 segundos, logo é só contar quantos batimentos (QRS) e multiplicar por 6. Outra forma é contar quantos QRS existem em um número de quadradões e multiplicar de forma que no fim teremos o número de batimentos por minuto (ex.: contar 15 quadradões e multiplicar por 20).
** Cada ▢ vale 0,04 segundos (ou 4 ms) e cada quadradão vale 0,2 segundos.
2) Existe onda P? Ela é sinusal ou atrial?
- Ritmo sinusal:
> Onda P positiva em D1, D2 e aVF.
> Onda P negativa em avR.
- Ritmo atrial: onda P presente, mas “diferente” (negativa, morfologia estranha…)
3) Existe onda F de flutter?
*Flutter atrial é também conhecido como “arritmia matemática”, pois geralmente ocorrem 2 ondas F para cada QRS com uma frequência média de 150 bpm.
4) QRS estreito ou alargado?
- Se alargado = arritmia ventricular: QRS maior que 120 ms (ou 3 ▢).
- Se normal = arritmia supraventricular.
*A taquicardia ventricular pode ser classificada em TV monomórfica, com a mesma morfologia do complexo QRS em uma mesma derivação. Ou em TV polimórfica (ex.: Torsades de Points) com o complexo QRS variando sua morfologia em cada derivação. Além disso, a TV pode ser classificada em sustentada quando dura mais de 30 segundos ou tem instabilidade ou não sustentada, quando não cumpre esses critérios.
5) R-R regular ou irregular?
- FA (irregular).
- Taquisupra (regular).
Como podemos realizar o diagnóstico diferencial entre TV e FV? E ente taquisupra e flutter?
- TV: QRS presente e alargado.
- FV: ritmo anárquico, não tem QRS. Ritmo de PCR.
- Taquisupra: sem onda P, sem ondas F.
- Flutter: sem onda P, presença de ondas F (onda em dente de tubarão, simétrica e serrilhada). Geralmente 2 ondas P para cada QRS (FC de 150 bpm).
Qual a fisiopatologia da fibrilação atrial? Quais são seus fatores de risco? Como podemos classifica-la? Quais subtipos são geralmente reversíveis e quais não são? Quais são as consequências principais em um paciente com esse ritmo?
- Fisiopatologia: circuitos de reentrada nodal.
- Fatores de risco:
- Estrutural (HAS, estenose mitral…).
- Reversível (tireotoxicose, pós operatório, álcool na Holiday Heart Syndrome…).
- Idiopática (“isolada”). - Classificação: quanto mais recente maior probabilidade de reversão.
- 1º episódio: tentar retorno ao ritmo sinusal.
- Recorrente:
> Paroxística: menos de 7 dias.
> Persistente: mais de 7 dias.
> Longa duração: mais de 1 ano.
> Permanente: equipe opta por não retorno ao ritmo sinusal. - Consequências:
- Hemodinâmica: aumento da FC + redução da contração atrial.
*Se paciente tiver a presença de B4 na ausculta, há a perda dessa bulha pois a B4 depende do átrio (“B quatril”).
- Tromboembolismo: estase atrial.
Como classificar o risco para tromboembolismo em um paciente com FA?
- FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar): alto risco.
- Não valvar: calcular CHADS-VASc se ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres) é alto risco.
Congestive (IC).
Hipertensão.
Age (≥ 75 anos) = 2 pts.
Diabetes.
Stroke (AVC, AIT, embolia) = 2 pts.
Vascular (doença vascular).
Age (65-74 anos).
Sexo feminino. - FA ≥ 48h: alto risco.
Como é feito o tratamento da fibrilação atrial?
A) Anticoagulação:
- Preferência: rivaroxabana, dabigatrana…
> Se doença valvar ou renal: Warfarin.
*Mnemônico: VALVAR + RIM = VALFARIM
- Pré-reversão: 3-4 semanas.
> Omitir se: ECOTE negativo para trombos ou FA < 48h sem alto risco no CHADS-VASC. - Pós-reversão: 4 semanas (crônico se alto risco pelo CHADS-VASC).
B) Baixar FC (melhora dos sintomas): para menos de 110 bpm (repouso).
- Controle da FC: betabloqueador ou antagonista dos canais de Ca (ex.: verapamil, diltiazem…).
- Controle do ritmo (reverter pra sinusal):
> Instabilidade hemodinâmica: cardioversão 120-200 J.
»_space; Redução da PA.
»_space; Alteração da consciência.
»_space; Dor torácica.
»_space; Congestão pulmonar.
> Se estável: amiodarona (melhor se patologia cardíaca de base), propafenona, choque…
*Controle do ritmo em pacientes estáveis não aumenta sobrevida, tentar reverter se: 1) Menor de 65 anos; 2) Primeiro episódio; 3) Redução do átrio esquerdo; 4) Sintomático.
**Refratários as medidas clínicas: tentar ablação por radiofrequência.
C) Controle dos fatores de risco (HAS, DM, tireoide, dislipdemia…).
Qual o tratamento do Flutter atrial?
“A” e “C”: igual a fibrilação atrial.
“B” instável ou estável: cardioversão 50-100 J.
*Flutter não responde bem a amiodarona.
**Existe cardioversão química do Flutter que usa a Ibutilida, mas esse fármaco não está disponível no Brasil.
Qual a fisiopatologia e a conduta frente a uma taquicardia supraventricular?
- Fisiopatologia:
- Reentrada nodal (70%): onda P’ negativa colada na onda R.
- Reentrada por via acessória: onda P’ se afasta da onda R.
*Via acessória: PR < 120 ms (< 3 ▢), ou seja, P e QRS no mesmo quadradão , e onda delta (despolarização inicial ventricular lenta, QRS parece que vai alargar no início mas depois fica normal). Essas alterações ocorrem mesmo no repouso (síndrome da pré-exitação ventricular).
**Síndrome de Wolf-Parkinson-White: via acessória + taquiarritimia.
- Conduta:
- Se instável: cardioversão 50-100J.
- Estável:
1) Manobra vagal.
2) Adenosina 6mg-12mg em bolus (pode usar no instável).
- Profilaxia para quadros recorrentes: ablação por radiofrequência.
Qual o tratamento da TV monomórfica não sustentada, da TV monomórfica sustentada e da TV polimórfica?
- TV monomórfica não sustentada:
- Sem cardiopatia: avaliar beta-bloqueador.
- Com cardiopatia: Holter 24h + estudo eletrofisiológico.
> Exames normais: avaliar beta-bloqueador.
> Exames alterados: conduzir como TV monomórfica não sustentada. - TV monomórfica sustentada
- Primeira escolha: cardioversão 100J.
- Opção: Procainamida, Amiodarona, Sotalol (“PAS”).
*Se causa não reversível (prevenção de morte): beta-bloqueador ou cardiodesfibrilador imlantável.
- TV polimórfica (Torsades de Points):
1) Sulfato de Magnésio.
2) Se instável (comum): desfibrilação.
Qual arritmia tem com principal fator de risco o QT longo? Quais são as causas de QT longo?
Um fator predisponente para a Torsades de Points é o alargamento do intervalo QT (> 440ms ou 11 ▢).
Causas de alargamento do QT:
- Agrotóxicos (inseticidas).
- BAVT (bradicardia importante, alarga QT).
- Drogas (macrolídeo, antipsicótico, antiarrítimicos, cloroquina…).
- Eletrólitos (hipos: K, Mg e Ca).
Um ECG com ritmo sinusal + QRS alargado tem qual significado?
Bloqueio de ramo:
- Direito: V1 com QRS positivo padrão rSR.
- Esquerdo: V1 com QRS negativo padrão rS.
*“Seta” do QRS para cima é direita, “seta” do QRS para baixo é esquerda. Parece sinalização de um carro.
O que são extrassístoles e como classifica-las? Qual a diferença entre elas e uma taquiarritmia?
Extrassístoles são batimentos antes do tempo. Três ou mais extra-sístoles por definição é taquiarritmia.
- Atrial: onda P diferente com QRS estrito em DII.
- Ventricular: sem onda P com QRS alargado em V1.
2.1 - Bigeminismo: uma estrassístole vesntricular para cada batimento sinusal.
2.2 - Trigeminismo: uma estrassístole vesntricular para cada dois batimentos sinusais.
2.3 - Pareada: duas extrassístoles ventriculares juntas.
*Beta-bloqueador é o tratamento de escolha para as extrassístoles ventriculares.
Qual a conduta frente a uma bradiarritmia?
Sintomas?
↓ Sim
Atropina IV 1mg (máximo de 3mg)
↓ Refratário
Droga: adrenalina; Dopamina
Marca-passo transcutâneo
↓ Refratário
Marca-passo transvenoso
Se necessário: marca-passo definitivo
*O marca-passo transcutâneo é a primeira opção em casos graves ou paciente sem acesso venoso.
Qual a diferença entre uma bradiarritimia benigna e maligna?
- Benignas: respondem a atropina.
- Origem alta (com inervação vagal, local onde age a atropina). - Malignas: não respondem a atropina.
- Origem baixa ou alta com fibrose.
O que é uma bradicardia sinusal? E uma pausa sinusal?
- Bradicardia sinusal:
- ECG: ritmo sinusal, lento (< 60 bpm).
- Causas: vagotonia, droga bradicardizante.
- Benigna (respondem a atropina). - Pausa sinusal:
- ECG: ritmo sinusal com pausas (sem batimentos).
- Causas:
> Vagotonia / droga bradicardizante: benigno (pausa menor 3 segundos).
> Doença do nodo sinusal (fibrose): maligno (pausa maior que 3 segundos).
O que é um ritmo idio ou de escape? Como podemos classifica-lo?
Quando o nó sinoatrial não comanda mais o ritmo cardíaco, o ritmo é chamado de ritmo de escape.
- Escape atrial (ritmo idio atrial):
- Ritmo começa no átrio, mas não no nodo sinoatrial.
- ECG: onda P antes de cada QRS, mas não é sinusal (ex.: negativa, morfologia estranha).
- FC: entre 40-60 bpm.
- Benigno. - Escape juncional (ritmo idiojuncional):
- O ritmo começa no nó atrioventricular.
- ECG: sem onda P + QRS estreito (normal).
- FC: entre 40-60 bpm.
- Benigno. - Escape ventricular ((ritmo idioventricular):
- Ritmo começa no ventrículo que se despolariza aos poucos.
- ECG: sem onda P + QRS alargado.
- FC entre 8-40 bpm.
- Maligno.
O que é um bloqueio atrioventricular? Como podemos classifica-los quanto a serem benignos e malignos?
Expectativa: onda P sem QRS = bloqueio!
Classificação:
- Benignos (suprahissinianos): acima do feite de His.
- Malignos (infrahissinianos): abaixo do feite de His.
Quais são os tipos de bloqueios atrioventriculares?
- BAV de 1º grau:
- Conceito: intervalo PR > 200 ms (ou 5 ▢).
- Benignos (suprahissinianos).
*Não é um bloqueio verdadeiro, pois há só um alargamento do intervalo PR sem de fato ter uma onda P sem QRS (bloqueio).
- BAV 2º grau:
- Bloqueio não sequencial da onda P (onda P bloqueadas eventualmente).
2.1 - Mobitz 1
- COM fenômeno de Wenkebach (alargamento progressivo do intervalo PR até bloqueio).
- Benigno.
2.2 - Mobitz 2
- SEM fenômeno de Wenkebach (intervalo PR fixo, com bloqueio “sem aviso prévio”).
- Maligno.
2.3 - Mobitz 3
- Não consigo avaliar fenômeno de Wenkebach (não tem intervalos PR seguidos para avaliação).
- Bloqueio tipo 1:1 (uma onda P gera QRS, depois uma onda P bloqueada e repete).
- Pode ser benigno ou maligno.
- BAV 3º ou total (BAVT):
- Bloqueio total da onda P (dissociação átrio-ventricular).
- Ondas P surgem em “qualquer lugar” sem associação com o QRS.
- Maligno.
*O intervalo entre todas as ondas P é regular no BAVT, achar esse intervalo e verificar onde cada onda P se encontra é a forma mais segura de diagnosticar um BAVT.
Quais são as principais alterações no ECG de um paciente com doença de Chagas crônica?
- Bloqueio do ramo direito.
- Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS ou HBAE).
*Se evolui e bloqueia ramo direito e esquerdo = evolução para BAVT.
Qual a conduta no Suporte Básico de Vida?
Garantir a segurança da cena
↓
Testar responsividade
↓
Avaliar respiração e pulso por 10s
↓
Chamar ajuda (com desfibrilador)
↓
Reanimação cardio-pulmonar CABD
C) Circulation: assegurar circulação com 30 compressões torácicas.
- Técnica adequada (no meio do esterno, braços estendidos 90º com o paciente, região hipotenar das mãos realiza compressões…).
- Frequência de 100-120 compressões por minuto.
- Profundidade de 5-6 cm.
A) Airway: abrir via aérea (head-tilt / Chin-lift).
B) Breath: assegurar ventilação com 2 ventilações.
*30:2 = um ciclo de RCP (compressões-ventilações). Alternar compressor a cada 2 minutos ou cerca de 5 ciclos.
D) Desfibrilador: desfibrilação se ritmo chocável (FV ou TVSP) assim que disponível.
- Choque único: monofásico (360J) / bifásico (200 J).
- Após choque: RCP por 2 minutos ou 5 ciclos e só depois checar ritmo.
*Em casos de afogamento priorizar ventilação e fazer na ordem de ABCD.
Quais são os ritmos de parada chocáveis e os não chocáveis?
- Chocáveis:
> FV.
> TVSP. - Não chocáveis:
> Assistolia.
> AESP.
O que marca o início do Suporte Avançado de Vida?
Tubo + Veia
- O tubo tem sido cada vez menos obrigatório se o doente ventilar bem. O principal uso da IOT é a possibilidade de ventilar sem parar as compressões.
- Após IOT: compressões e ventilações independentes:
> Compressão: 100-120 por minuto.
> Ventilação: 10 por minuto (1 a cada 6 segundos).
- O acesso venoso marca o início da administração de drogas.
Qual a conduta no Suporte Avançado de Vida frente a um ritmo chocável?
BLS
FV ou TVSP identificada
↓
Choque
↓
RCP por 2 minutos
+ Acesso venoso
↓
Ritmo chocável? Choque!
RCP 2 minutos
+ Vasopressor (Adrenalina 1mg)
+ Considerar IOT
↓
Ritmo chocável? Choque!
RCP 2 minutos
+ Antiarrítimicos (amiodarona ou lidocaína)
↓
Ritmo chocável? Choque!
RCP 2 minutos
+ Vasopressor (Adrenalina 1mg)
↓
Ritmo chocável? Choque!
RCP 2 minutos
+ Antiarrítimicos (amiodarona ou lidocaína) - metade da dose inicial
↓
Ritmo chocável? Choque!
RCP 2 minutos
+ Vasopressor (Adrenalina 1mg) a cada 3-5 minutos - a partir daqui só vasopressor
*↓ = verificação de ritmo.
**Checar pulso apenas quando mudança do ritmo ou se sinais de vida. Chegar de maneira rápida durante pausa para verificação do ritmo.
***Amiodarona (antiarrítimico mais utilizado pela facilidade posológica): primeira dose 300mg; segunda dose 150mg.
Qual a conduta no Suporte Avançado de Vida frente a um ritmo não chocável?
BLS
Assistolia ou AESP identificada
↓
RCP 2 minutos
+ Acesso venoso
+ Vasopressor (Adrenalina 1mg) a cada 3-5 minutos
+ Considerar IOT
↓
Ritmo não chocável
RCP 2 minutos
+ Vasopressor (Adrenalina 1mg) a cada 3-5 minutos
*↓ = verificação de ritmo.
**Na assitolia devemos fazer o protocolo CAGADA: checar CAbos, aumentar o GAnho e trocar a Derivação.
Quais são as causas potencialmente reversíveis de uma PCR que SEMPRE devem ser pensadas e tratadas durante uma parada?
- 5 Hs:
> Hipovolemia.
> Hipóxia.
> Hipotermia.
> H+ (acidose).
> Hipo/hipercalcemia. - 5 Ts:
> Tensão no tórax (pneumotórax).
> Tamponamento cardíaco.
> Trombose pulmonar (TEP).
> Trombose coronariana.
> Toxinas.
Quais são os cuidados pós-parada?
A) Airway: avaliar via aérea > IOT?
B) Breath: alvo de SpO2 > 92-98%.
C) Circulation: alvo da PA > PAS maior que 90 mmhg e PAM maior que 65 mmhg.
D) Disability: avaliar se comatoso ou não responsivo a comandos. Se for o caso:
- Controle direcionado da temperatura: 32-36 ºC por pelo menos 24h
- Eletroencefalograma.
E) Exames:
- ECG: coronariografia se supraST.
- Laboratório.
- Dentre outros de acordo com julgamento clínico.
