CM18 - Síndrome Urêmica

Question 1

Quais funções renais são perdidas na insuficiência renal? Qual a clínica de cada uma delas?

Answer 1

1. Filtração:
   - Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia).
   - Manifestações:
   >Elevação de Ur e Cr.
   > Vômitos.
   > Pericardite (risco de sangramento com derrame e tamponamento pericárdico).
   > Gastrite.
   > Disfunção plaquetária.
   > Encefalopatia (inclusive com flapping e risco de herniação).

*Azotemia é o aumento de escorias nitrogenadas, uremia são as manifestações clínica da azotemia (ex.: encefalopatia, pericardite…).

**As plaquetas que não conseguem grudar na parede do vaso. Por isso, pode-se usar o dDAVP (análogo do antidiurético), que aumenta os receptores de plaquetas nos vasos.

2. Equilíbrio eletrolítico e ácido-básico:
   - Aumento do volume circulante (edema, congestão e HAS).
   - Manifestações:
   > Retenção de H+ (acidose).
   > HipoNa (dilucional).
   > HipoCa (quelado pelo fósforo).
   > HiperK / HiperP.

*A acidose protege o paciente da hipoCa, pois na acidose a albumina libera mais cálcio circulante. Enquanto na alcalose a albumina se associa ao cálcio. Cuidado com o nível de cálcio ao corrigir uma acidemia.

3. Função endócrina (só a perda na forma crônica):
   - Redução de eritropoietina: anemia.
   - Redução de vitamina D (calcitriol): doença óssea.
   - Outros: dislipdemia, aterogênese, desnutrição, imunossupressão…

*Paciente urêmico é paciente inflamado, aumenta risco de DAC.

Question 2

Quais são as causas de lesão renal que cursam com hipocalemia?

Answer 2

• Leptospirose.
• Anftoricina B.
• Aminiglicosídeo.

Question 3

O que é e como é feito o diagnóstico da injúria renal aguda?

Answer 3

1. Definição: evolução rápida e possivelmente reversível da perda de função renal (< 3 meses).
2. Diagnóstico:
   - E1:
   > ⬆️Cr 1,5x valor basal OU 0,3 mg/dL em 48h.
   E/OU
   > Débito urinário < 0,5 ml/kg/hora (6h).

• E2:
  > ⬆️Cr 2x valor basal.
  E/OU
  > Débito urinário < 0,5 ml/kg/hora (12h).
• E3:
  > ⬆️Cr 3x valor basal OU Cr ≥ 4 mg/dL OU necessidade de diálise.
  E/OU
  > Débito urinário < 0,3 ml/kg/hora (12h) OU anúria OU < 0,5 ml/kg/hora (24h).

*O valor da ureia não deve ser usado para diagnóstico de LRA pois ela sofre variações com outras condições como aumento da ingesta de proteínas, hipovolemia, hemorragia…

Question 4

Qual a etiologia e o tratamento específico de cada uma das causas de lesão renal aguda?

Answer 4

1. Pré-Renal (hipoperfusão):
   - Causa mais comum de LRA.
   - Etiologia:
   > Hipovolemia.
   > Choque.
   > Drogas (iSRAA, AINES…).
   - Conduta:
   > Restauras a perfusão.
   > Suspender medicações nefrotóxicas.

*O AINE inibe a produção de prostaglandinas, que inibida não dilata a arteríola aferente. Já os iSRAA podem romper um mecanismo de compensação renal, que é o uso do SRAA. Ambas as drogas podem desencadear ou piorar uma LRA.

2. Renal Intrínseca (lesão direta):
   - A causa mais comum no CTI.
   - Etiologia:
   > Glomerulopatias.
   > Lesões intersticiais.
   > NTA.
   > NIA.
   - Conduta: abordar causa.
3. Pós-renal (obstrução do fluxo urinário):
   - Etiologia:
   > Próstata.
   > Cálculo.
   - Conduta: desobstruir.

*Em caso de obstrução por HPB, usar sonda de grosso calibre para vencer resistência e desobstruir fluxo.

**Nefrolitíase unilateral não causa LRA, pois o outro rim supre as necessidades.

Question 5

Quais são as indicações de diálise de urgência?

Answer 5

• Refratariedade: hipervolemia, hipercalemia, acidose… refratárias as medidas clínicas.
• Síndrome urêmica franca: encefalopatia, pericardite, hemorragia…
• Intoxicação exógena.

*Nenhuma diretriz recomenda dialisar apenas pelo aumento da Cr ou pelo seu valor absoluto.

Question 6

A presença de cilindros hemáticos, graxos, hialinos, granulosos, epiteliais no EAS nos indica qual etiologia na IRA? E a presença de eosinofilúria?

Answer 6

• Cilindros hemáticos: síndrome nefrítica.
• Cilindros graxos: síndrome nefrótica.
• Cilindros hialinos: pré-renal (desidratação).
• Cilindros granulosos / epiteliais: NTA.
• Eosinofilúria: NIA ou ateroembolismo.

Question 7

Como diferenciar uma lesão renal aguda de uma lesão renal crônica?

Answer 7

• Lesão renal aguda:
  > Sem anemia ou doença óssea.
  > Cr prévia normal.
  > USG normal.
• Lesão renal crônica:
  > Com anemia ou doença óssea.
  > Cr prévia alterada.
  > USG renal alterada: rim pequeno (< 8,5cm) e perda da relação corticomedular.

Answer 8

1. Definição: evolução lenta e irreversível da perda da função renal com anormalidade funcional e/ou estrutural do rim por > 3 meses.
2. Diagnóstico: alterações mantidas por mais de 3 meses.
   - TFG < 60 ml/min.
   - Albuminúria ≥ 30mg/dia.
3. Etiologias:
   - HAS (mais comum no Braisil).
   - DM (mais comum no mundo).
   - Glomerulopatias (terceira mais comum).

Question 9

Como estimar a taxa de filtração glomerular?

Answer 9

Taxa de filtração glomerular é o quanto o rim filtra em 1 minuto. Formas de cálculo:
- CKD EPI (maior acurácia).
- MDRD
- Cockroft-Gault (na prova):

ClCr = (140 - Idade) x Peso
_______________________
72 x Cr

*Multiplicar por 0,85 se sexo feminino.

Question 10

Quais são as causas de DRC com rim aumentado de tamanho?

Answer 10

• Infiltração:
  > Amiloidose.
  > Esclerodermia.
  > Doença renal policística.
• Hiperfluxo:
  > Diabetes.
  > Anemia falciforme.
  > HIV

Question 11

Como podemos classificar a doença renal crônica?

Answer 11

1. Pela TFG:
   - G1: ≥ 90 ml/min.
   - G2: 60-89 ml/min (≥ 60).
   - G3A: 45-59 ml/min (≥ 45).
   - G3B: 30-44 ml/min (≥ 30).
   - G4: 15-29 ml/min (≥ 15).
   - G5: < 15 ml/min.

*G1 e G2 não são DRC pelo critério de TFG, o paciente tem DRC pelos critérios de albuminúria.

2. Pela albuminúria:
   - A1: < 30 mg.
   - A2: 30-300 mg.
   - A3: > 300 mg.

*A1 não é DRC pelo critério de albuminúria, o paciente tem DRC pelos critérios de TFG.

Question 12

Qual o tratamento específico da doença renal crônica em cada estágio do KDIGO?

Answer 12

1. Estágios G1 e G2: retardar progressão.
   1.1 - Reduzir proteinúria:
   - IECA ou BRA (aceita aumento de até 30% da Cr basal).
   - ISGLT-2 (se albuminúria ≥300mg/dia).

1.2 - Controlar fatores de risco:
- Geral: PA < 140x90 mmHg.
- Ptnúria > 1g/dia: PA < 130x80 mmHg.

1.3 - Controle da acidose:
- Reposição oral de bicarbonato se NaHCO3 se < 20.

2. Estágios G3A e G3B: tratar complicações.
   - Doença renal óssea e anemia.
   - Encaminha para nefrologia se TFG < 30-45.
3. Estágio G4: preparar terapia de substituição renal (diálise, transplante…).
4. Estágio G5: diálise se TFG < 10.

Question 13

Como o calcemia é regulada pelo organismo?

Answer 13

Intestino
⬇ Absorve Ca > Calcitriol (vit. D ativa pelo rim)
Osso
⬇ Retira Ca > Paratormônio (PTH)
Sangue

Question 14

Qual a fisiopatologia da osteíte fibrosa em um paciente com DRC?

Answer 14

É um hiperparatiroidismo segundário com alto turn-over ósseo (hipocalcemia > estímulo ao osteoclasto > destrói osso > estímulo a reconstrução óssea > ativação dos osteoblastos > repete…).
1) Redução da função renal (DRC).
2)
- Hiperfosfatemia por diminuição da eliminação com consumo de Ca (depósio em rins, coração, vasos…).
- Diminuição do calcitriol (por diminuição da ativação pelo rim).
3) Hipocalcemia.
4) Hiperparatireoidismo secundário (alto turnover ósseo).
4) Fraturas patológicas.

*Valores de referência:
P: 2,5 - 4,5 mg/dL.
Ca: 8,5 - 10,5 mg/dL.
PTH: 10 - 60 pg/dL.

Question 15

Quais são as alterações radiográficas e a conduta na osteíte fibrosa em um paciente com DRC?

Answer 15

1. Alterações radiológicas:
   - Reabsorção subperiosteal das falanges.
   - Crânio em sal e pimenta.
   - Coluna em Rugger Jersey.
   - Tumor marrom.
2. Condutas:
   - Restrição dietética de fósforo (800-1000mg/dia).
   - Quelante de fósforo (ex.: Sevelamer).
   - Vitamina D ativa (Calcitriol).
   - Calcimimético (Cinacalcete): “engana” a paratireoide reduzindo o nível do PTH.

Question 16

O que é e como é feito o diagnóstico e qual da doença óssea adinâmica em um paciente com DRC?

Answer 16

É o baixo turn-over ósseo por excesso de tratamento.
- Diagnóstico: hipoparatireoidismo (redução do PTH e aumento do Ca).
- Conduta: reduzir intensidade do tratamento de Osteíte Fibrosa.

Question 17

Qual a fisiopatologia e como é feito o tratamento na anemia da doença renal crônica?

Answer 17

1. Fisiopatologia: origem multifatorial por hemorragias, redução da meia vida das hemácias, desnutrição (redução de Fe, folato…), déficit de eritropoieitina…
   - Principal mecanismo: diminuição da síntese de eritropoietina (anemia normo/normo).
2. Tratamento: eritropoietina recombinante humana, 80-120 U/kg/semana.
   - Indicação: Hb < 10 g/dL.
   - Alvo: Hb 10-12 g/dL.
   1) Matéria prima: avaliar estoques de ferro (ferritina ≥ 200 e saturação de transferrina ≥ 20%). Abaixo disso, tem que iniciar suplementação com Fe antes.
   2) Combustível: eritropoietina.

*Eventos adversos ao uso de eritropoietina: deixa o sangue mais “viscoso” o que pode aumentar a PA e aumenta o risco de eventos cardiovasculares (ex.: AVC e IAM).

**A anemia na DRC está associada a aumento do RCV e do risco de sangramentos (hemácias jogam plaquetas para a periferia do vaso o que facilita hemostasia). Por isso, a eritropoeitina está indicada para todos os pacientes com Hb<10 mg/dL, mesmo que assintomáticos.

Question 18

Em um paciente com DRC e hipercalcemia o que pode estar acontecendo? Qual a conduta?

Answer 18

Hiperparatiroidismo terciário: as paratireoides foram tão estimuladas que atuam sem precisar do estímulo (hipocalcemia). Conduta: paratireoidectomia.