CM04 - Síndrome Metabólica 2 Obesidade e Diabetes

Question 1

Qual a fisiologia hormonal por trás do período de pós-prandial e de jejum?

Answer 1

• Período pós-prandial: aumento de glicose leva a aumento de insulina que promove o anabolismo.
  > Aumento de glicogênio.
  > Aumento de gordura.
  > Aumento de proteínas.
• Período de jejum: diminuição de glicose leva a diminuição de insulina e aumento dos hormônios contra insulínicos como o glucagon, a adrenalina, o cortisol e o GH, promovendo o catabolismo.
  > Gligogênio gera glicose.
  > Proteína gera glicose pela gliconeogênese.
  > Gordura gera corpos cetônicos.

Question 2

Como podemos definir diabetes?

Answer 2

É um distúrbio metabólico caracterizado pelo hipoinsulinismo, estado de “jejum contínuo”.

Jejum
↓
Glicogenólise / Gliconeogênese
↓
Hiperglicemia

Question 3

Qual é a etiologia, a epidemiologia, a clínica e o laboratório clássicos do DM1 e do DM2?

Answer 3

1. DM1 (ausência de insulina):
   - Etiologia: genética + autoimunidade.
   - Epidemiologia: < 30 anos, magro.
   - Clínica: franca, com apresentação aguda dos “Ps”, poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso.
   - Laboratório: peptídeo C indetectável ou <0,1, pode haver positividade de alguns autoanticorpos como o anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2.

*Para cada insulina formada, temos um peptídeo C formado, que é mais estável que a insulina por isso de mais fácil dosagem.

1. DM2 (resistência periférica a insulina com falha pancreática secretória):
   - Etiologia: genética + ambiente.
   - Epidemiologia: > 45 anos, obeso.
   - Clínica: assintomático, abre quadro com complicações.
   - Laboratório: HOMA-IR (índice de resistência).

*A DM2 tem mais influência genética que o DM1, com concordância entre gêmeos monozigóticos maior inclusive.

**O HOMA-IR não é usado na prática e sim mais para pesquisa clínica.

Question 4

Quais são os tipos de diabetes?

Answer 4

• DM1.
• DM2.
• Diabetes gestacional.
• LADA (adulto): auto-imune de evolução lenta e tardia. Clinicamente se assemelha bastante com o DM1, mas aparece fora da faixa etária (>30 anos).
• MODY (crianças): genético (herança monogenética), com lesões progressivas das células B. Pode aparecer em indivíduos magros ou obesos. Clinicamente se assemelha ao DM2, mas a fisiopatologia é diferente, além de aparecer em indivíduos mais jovens.

Question 5

Como é feito o diagnóstico de diabetes?

Answer 5

É necessário a presenta de DOIS testes positivos (podem ser da mesma amostra).
- Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL.
- Glicemia após 2h (TOTG): ≥ 200 mg/dL.
- HbA1c: ≥ 6,5%.

EXCEÇÃO: Glicemia aleatória (capilar) ≥ 200 mg/dL + sintomas fecha o diagnóstico com apenas um teste.

*O critério de exceção de glicemia aleatória é o único que pode ser feito com glicemia capilar, todos os outros envolvem glicemia plasmática.

**Se discrepância entre os exames (um positivo e outros negativo para DM), repetir o exame positivo e se ele der novamente positivo fechamos o diagnóstico.

***O TOTG é o exame mais sensível para o diagnóstico. Por isso, se glicemia em jejum ficar entre 100-125 mg/dL, fazemos o TOTG e se houverem duas medidas alteradas, damos o diagnóstico de diabetes.

Question 6

Como é feito o diagnóstico de pré-diabetes?

Answer 6

Apenas UM teste alterado dá o diagnóstico.
- Glicemia de jejum: 100-125 mg/dL.
- Glicemia após 2h (TOTG): 140-199 mg/dL.
- HbA1c: 5,7-6,4%.

Question 7

Quando e como devemos tratar os pré-diabéticos?

Answer 7

É usada a Metformina para o tratamento da pré-diabetes SE:
Paciente NÃO é idoso (tem < 60 anos)
+
- IMC ≥ 35
- História de diabetes gestacional.
- Glicemia em jejum ≥ 110 mg/dL ou HbA1c ≥ 6% .
- HAS associada.
- Síndrome metabólica.

Question 8

Quais são os alvos terapêuticos no tratamento da diabetes?

Answer 8

1. HbA1c (principal): reduz incidência de eventos microvasculares se dentro dos limites.
   - População habitual: HbA1c < 7%.
   - Idosos debilitados: HbA1c < 8%.
2. Glicemia capilar (automonitorização): melhor prognóstico geral de dentros dos limites.
   - Pré-prandial: 80-130 mg/dL.
   - Pós-prandial: <180 mg/dL.

Question 9

Quais são os tipos de insulina?

Answer 9

1. Insulinas de ação lenta (mimetizam basal):
   - Basal (NPH): aplicacada 2x/dia, fazem pico (não fisiológico). Ação em 2h e duração de 12h.
   - Longa (Glardina/Detemir): aplicadas 1x/dia, efeito mais contínuo e não fazem pico, logo, são mais fisiológicas. Ação em 2h e duração de 18-42h.
2. Insulinas de ação rápida (mimetizam pós-prandial):
   - Prandial (Regular): aplicada 30 minutos antes das refeições. Ação em 30 minutos e duração de 6h.
   - Super-rápidas (Lispro/Aspart/Glulisina): aplicadas imediatamente antes da alimentação. Ação em 5 minutos e duração de 4h.

*Disponíveis no SUS: NPH e Regular.

Question 10

O que é hiperglicemia de estresse?

Answer 10

O estresse físico ou mesmo o uso de corticoides aumentam os hormônios contra-insulínicos, aumentando também a glicemia sem diabetes associada.

Question 11

Quando devemos realizar o rastreamento populacional para diabetes?

Answer 11

O rastreamento deve ser feito de 3 em 3 anos nas seguintes populações:
- Idade ≥ 45 anos.

*Diretriz americana afirma que devemos começar o rastreamento pelo critério de idade em indivíduos com mais de 35.

• IMC ≥ 25 + um fator de risco.
  > HAS.
  > Sedentarismo.
  > Dislipdemia.
  > História familiar de DM (1º grau).
  > SOP.
  > Acantose nigricans.
  > Doença cardiovascular.

*Em crianças devemos considerar iniciar rastreamento populacional se sobrepeso e DOIS ou mais fatores de risco.

Question 12

Como devemos realizar o tratamento da DM1?

Answer 12

1. Bomba de insulina de infusão contínua (padrão-ouro): melhor método, mas pouco disponível por ser muito caro.
2. Esquema intensivo (múltiplas doses de insulina): iniciar com insulinoterapia 0,5-1 U/Kg, dividir 1/2 para ser dado com insulina lenta e 1/2 para ser dado com insulina rápida (ajustar individualmente dose/divisão após controle com glicemia capilar).
   - Regular 30 minutos antes OU Lispro/Aspart/Glulisina imediatamente antes das 3 principais refeições.
   - NPH 2x/dia (de manhã e a noite) OU Glardina/Detemir 1x/dia.
3. Esquema com 2 aplicações: não é o ideal mas pode ser usado em pacientes pouco aderentes ao tratamento. Usa aplicações simultâneas de NPH e Regular.
   - NPH + Regular 06h.
   - NPH + Regular 18h.

Question 13

No esquema de tratamento intensivo (com múltiplas aplicações de insulina), qual insulina é responsável pela glicemia pré-café da manhã, pré-almoço, pré-jantar e antes de dormir?

Answer 13

• Glicemia pré-café da manhã: NPH da noite.
• Glicemia pré-almoço: Regular da manhã.
• Glicemia pré-jantar: NPH manhã.
• Glicemia antes de dormir: Regular da noite.

Question 14

O que fazer frente a uma hiperglicemia matinal?

Answer 14

DEPENDE da causa:
- Fenômeno do Alvorecer: manhã desprotegida, administrar NPH mais tarde ou aumentar dose de NPH.
- Fenômeno de Smogyi: hipoglicemia de madrugada com hiperglicemia matina de rebote. Reduzir NPH noturna ou lanche da noite.

*O Fenômeno de Smogyi está mais associado ao uso de insulina, mas também pode ocorrer com o uso de Sulfonilureias.

Diagnóstico diferencial: glicemia de 3h da manhã.
- Alta: Fenômeno do Alvorecer.
- Baixa: Fenômeno de Smogyi.

Question 15

Quais as classes de medicamentos orais utilizados para o tratamento de DM2?

Answer 15

1. Reduzir a resistência insulínica.
   1.1 - Biguanidas (Metformina).
   1.2 - Glitazonas (Pioglitazona).
2. Aumentam secreção de insulina.
   2.1 - Sulfoniureias (Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida).
   2.2 - Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).
3. Aumentam ação incretínica.
   3.1 - Inibidores de DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina).
   3.2 - Análogos de GLP-1 (Liraglutida, Semaglutida).
4. Redução da reabsorção tubular de glicose.
   4.1 - Inibidores de SGLT2 (Empagliflozina, Canagliflozina, Dapagliflozina).

*Existia uma classe medicamentos que reduzia a absorção intestinal de glicose e assim a glicemia pós-prandial (Acarbose - inibidor de alfa glicosidade), mas ela entrou em desuso pelas amplos efeitos gastrointestinais (diarreia, flatulência…).

Question 16

Quais são os medicamentos usados no tratamento da DM2 que reduzem a resistência insulínica? Quais seus benefícios, indicações, contraindicações e efeitos colaterais?

Answer 16

1. Biguanidas (Metformina): reduzem a resistência central (hepática) a insulina.
   - Neutra quanto a redução de peso.
   - Não costumam causar hipoglicemia.
   - Efeitos colaterais:
   > Sintomas gastrointestinal.
   > Redução de B12.
   > Acidose láctica.
   - Contraindicações: “insuficiências”, hepatopata e nefropata graves (cirrose avançada e TGF < 30).

*Ajuste de dose da Metformina de acordo com TFG: 30-34 ml/min a dose máxima é de 1.000mg; <30ml/min a droga deve ser suspensa.

**Drogas que mais reduzem HbA1c: Metormina, Gliclazida e Glitazonas (desconsiderando sobrevida e redução de morbidade).

2. Glitazonas (Pioglitazona): reduzem a resistência periférica a insulina.
   - Ganho de peso e retenção hidrosalina.
   - Efeitos colaterais:
   > Congestão sistêmica.
   > Piora da IC.
   > Fraturas ósseas.
   - Contraindicações: IC classe funcional III e IV.

Question 17

Quais são os medicamentos usados no tratamento da DM2 que aumentam secreção de insulina? Quais seus benefícios, indicações, contraindicações e efeitos colaterais?

Answer 17

1. Sulfoniureias (Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida): aumentam insulina “basal”.
   - Causam ganho ponderal.
   - Efeitos colaterais:
   > Hipoglicemia.
2. Glinidas (Repaglinida, Nateglinida): aumentam a insulina “pós-prandial”. Não são mais usados na prática clínica.

Question 18

Quais são os medicamentos usados no tratamento da DM2 que aumentam ação incretínica? Quais seus benefícios, indicações, contraindicações e efeitos colaterais?

Answer 18

1. Inibidores de DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina): inibem enzima que degrada incretina (DPP-IV), aumentando assim a ação dessas moléculas e por sua vez a liberação de insulina dependente de glicose.
   - Neutros quanto ao peso.
   - Efeitos colaterais:
   > Urticária.
   > Agioedema.
2. Análogos de GLP-1 (Liraglutida, Semaglutida): incretinicomiméticos.
   - São de aplicação subcutânea.
   - Perda de peso importante, são inclusive usados na perda de peso de obesos não DM.
   - Benefício cardiovascular e renal.
   - Efeitos colaterais:
   > Gastrointestinais.
   > Pancreatite (doses muito altas).

*A Liraglutida é de aplicação diária e a Semaglutida de aplicação semanal.

**A Tirzapatida estimula tanto os receptores de GLP-1 quanto o GIP (outro tipo de incretina), com redução acentuada do peso.

Question 19

Quais são os medicamentos usados no tratamento da DM2 que fazem a reabsorção tubular de glicose? Quais seus benefícios, indicações, contraindicações e efeitos colaterais?

Answer 19

1. Inibidores de SGLT2 (Empagliflozina, Canagliflozina, Dapaglifozina): inibem a proteína que reabsorve glicose nos túbulos renais.
   - Perda de peso.
   - Benefício cardiovascular e renal.
   - Efeitos colaterais:
   > ITU.
   > Candidíase.
   > Poliúria.
   > Podem piorar urgeincontinência.
   > Cetoacidose euglicêmica.

*Empagliflozina e a Dapaglifozina são as mais usadas em estudos por isso são as mais usadas na prática clínica.

**A cetoacidose euglicêmica tem o mesmo tratamento da cetoacidose habitual.

Question 20

Qual deve ser a ordem de escolha e diagrama terapêutico de um paciente com DM2?

Answer 20

1. Sem doença cardíaca ou renal: dosar HbA1c.
   - < 7,5%: Metformina.
   - Entre 7,5 e 9%: Metformina + 2ª droga.
   - > 9-10%: Metformina + Insulina¹. SE sem melhora terapia tripla e/ou adicionar mais insulina.

¹Iniciar com Insulina NPH (bed-time) com aumento progressivo, não precisa iniciar com esquemade múltiplas aplicações igual ao DM1.

*Glicotoxicidade: a própria hiperglicemia é tóxica ao pâncreas, por isso se HbA1c estiver maior do que 9-10% devemos adicionar insulina, mesmo que depois do controle a retiremos.

2. Com doença cardíaca ou renal: iniciar com análogo de GLP-1 (“glutida”) OU inibidor de SGLT2¹ (“gliflozina”). SE sem melhora, seguir mesmo esquema de sem doença renal (dosar HbA1c…).

¹O iSGLT2 é preferível e casos de IC e DRC por haver melhor evidência, só devemos usa-lo se clearance de creatinina por > 20ml/min.

Question 21

No uso de insulina na DM2, quais medicamentos orais devem ser retirados?

Answer 21

As sulfoniuréias, por aumentar a chance de hipoglicemia e não trazer qualquer benefício adicional no controle da insulina (esses medicamentos ajudam a secretar insulina, como estamos fazemos insulina exógena, seu uso não é necessário). Outros medicamentos como a Metformina e o iSGLT2 podem ser mantidos.

Question 22

Quais classes de medicamentos orais utilizados para o tratamento de DM2 estão disponíveis no SUS?

Answer 22

• Metformina.
• Sulfoniureia.
• Glitazonas.

Question 23

Quais são as complicações agudas do diabetes? Em quais tipos de diabetes elas mais ocorrem?

Answer 23

• Cetoacidose diabética: pode ocorrer no DM1 e no DM2, mais comum no DM1.
• Estado hiperglicêmico hiperosmolar: ocorre somente no DM2.

Question 24

Qual a fisiopatologia da cetoacidose diabética?

Answer 24

Hipoinsulinismo absoluto: catabolismo intenso.
- Hiperglicemia (intenso catabolismo).
- Corpos cetônicos (gliconeogênese acentuada).
- Acidose metabólica com anion-gap aumentado (gliconeogênese acentuada).

Question 25

Quais as manifestações clínicas da cetoacidose diabética?

Answer 25

• Poliúria e desidratação.
• Hálito cetônico.
• Aumento da frequência respiratória, podendo ocorrer respiração de Kussmaul.
• Dor abdominal (pode mimetizar quadro de abdômen agudo).

Question 26

Como é feito o diagnóstico de cetoacidose diabética?

Answer 26

• Glicemia > 200 mg/dL.
• pH < 7,3 e Bic < 15 mEq/L.
• Cetonemia ou cetonúria (3+/4+).

Question 27

Como é feito o tratamento da cetoacidose diabética?

Answer 27

Tratamento: VIP.
1. Volume:
- Inicialmente com cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactado).
- 1 a 1,5 L na primeira hora (15-20 mL/Kg).
- MANUTENÇÃO: dosar sódio após 1h.
> Na menor que 135: continua reposição com SF 0,9%. Volume de 500-250 mL por hora (depende da clínica).
> Na maior ou igual a 135: continua reposição com NaCl 0,45%. Volume de 500-250 mL por hora (depende da clínica).

*A insulina é um estimulador da bomba de Na/K, sem ela a bomba atua menos, deixando mais Na dentro da célula e mais K fora dela, assim esperaríamos uma hipoNa no paciente com cetoacidose diabética. A SF 0,9% tem mais sódio que o plasma, logo, pode ocorrer aumento acentuado da natremia com risco de lesão cerebral, por isso só continuamos seu uso na fase de manutenção se o paciente apresentar Na < 135.

2. Insulinoterapia:
   - A insulina é feita em bomba de infusão contínua, exceto se K < 3,3 mEq/L.
   - Meta de redução de glicose entre 50-80 mg/dL por hora.
   - Dose inicial: bolus de 0,1U/Kg depois 0,1U/Kg/h, ou apenas 0,14 U/Kg/h sem bolus.
   > Se glicose cair acima da meta: reduzir dose.
   > Se glicose cair abaixo da meta: aumentar dose.
   - REAVALIAÇÃO: quando glicose chegar em 250-200 mg/dL, não desligar BIC e sim adicionar SG 5%.

*A insulina estimula a bomba de Na/K, se fizermos insulina com um K abaixo de 3,3 mais K estrará na célula e os níveis séricos podem chegar a valores fatais.

**A redução de glicose acima da meta estipulada aumenta o risco de edema cerebral, pois ela é osmoticamente ativa e sua rápida entrada nos neurônios é acompanhada de água, o que pode lesa-los.

***A glicose é o primeiro parâmetro a melhorar na cetoacidose diabética, mas os outros parâmetros continuam atuantes, logo desligar a bomba de insulina pode gerar uma hiperglicemia com cetoacidose de rebote muitas vezes pior que o quadro inicial.

3. Potássio:
   - Repor quase sempre (exceção: K > 5,2 mEq/L).
   - Repor com 20-30 mEq em cada litro de soro.

*A correção da hipocalemia idealmente só deve ser iniciada após estabelecimento de um débito urinário adequado (no mínimo 50ml/h).

**A utilização de bicarbonato é restrita na cetoacidose diabética devendo ser realizada apenas se pH < 6,9,

Question 28

Quando devemos desligar a bomba de infusão contínua de insulina? Como devemos realizar esse procedimento?

Answer 28

Glicemia < 200 mg/dL + 2 dos 3 abaixo:
- pH > 7,3.
- Bicarbonato > 15 mEq/L.
- Anion-gap < 12 mEq/L.

ANTES de desligar devemos adicionar insulina SC, aguardar cerca de 1-2h, e oferecer alimentação. Se parâmetros se mantiverem, desligar a BIC.

Question 29

Qual a fisiopatologia do estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Answer 29

Hipoinsulinismo relativo com:
- Hiperglicemia.
- Hiperosmolaridade.
- SEM acidose/formação de corpos cetônicos.

Question 30

Quais as manifestações clínicas do estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Answer 30

Presença maior de sintomas neurológicos (redução do nível de consciência).

Question 31

Como é feito o diagnóstico do estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Answer 31

• Glicemia > 600 mg/dL.
• pH > 7,3 e Bic > 18 mEp/L.
• Osmolaridade > 320 mOs/L.

Question 32

Como é feito o tratamento do estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Answer 32

Igual ao da cetoacidose diabética, com atenção especial para:
- Hipernatremia (tendência a fazer mais soro a 0,45% na manutenção).
- Desidratação (hiperosmolaridade).

Question 33

Quais são as complicações crônicas do diabetes? Como podemos subdividi-las?

Answer 33

• Macrovasculares: doença arterial periférica, AVC, doença arterial coronariana (sem rastreio específico para o paciente diabético).
• Microvasculares: retinopatia, nefropatia e neuropatia periférica (com rastreio específico para o paciente diabético).

Question 34

Quando e como devemos fazer o rastreamento para complicações microvasculares crônicas do diabetes?

Answer 34

1. Quando fazer?
   - DM1: 5 anos após o diagnóstico, após anualmente.
   - DM2: no momento do diagnóstico, após anualmente.
2. Como fazer?
   - Retinopatia: fundoscopia anual.
   - Nefropatia: dosagem de albuminúria e creatinina anuais.
   - Neuropatia periférica: exame neurológico anual (vide abaixo).

*Exame neurológico anual: avaliações dos pés, sendo reavaliados pelo menos 1x/ano com testes clínicos simples. Recomenda-se avaliar a sensibilidade dos pés por meio de monofilamento de 10 g, associado a mais um teste, dentre: diapasão 128 Hz (sensibilidade vibratória), pino ou palito (sensibilidade dolorosa), martelo (reflexo aquileu) ou bioestesiômetro limiar de sensibilidade vibratória).

Question 35

Quais são os tipos de retinopatia diabética e as manifestações de cada um?

Answer 35

1. Não proliferativa:
   - Microaneurismas (primeiras manifestações).
   - Exsudatos duros (“bolinhas amarelas”).
   - Hemorragias em chama de vela.¹
   - Manchas algodanosas (“bolinhas brancas”).¹
   - Veias em rosário.¹
2. Proliferativa (neovasos).¹

¹Graves.

*Nos casos de retinopatia graves devemos usar o anti-VEGF (antagonista do fator de crescimento do endotélio), para evitar formação de novos vasos.

Question 36

Quais as manifestações da nefropatia diabética?

Answer 36

1. Albuminúria moderadamente aumentada (≥ 30 mg/dia):
   - Associar:
   > iECA / BRA.
   > iSGLT2.
   - Se ausência de resposta clínica satisfatória:
   > Adicionar antagonista de aldosterona (Finerenona).
2. Albuminúria acentadamente aumentada (≥ 300 mg/dia):
   - Controle pressórico,
   - Péssimo prognóstico, rápida evolução para DRC.

*Com a redução da filtração glomerular há recirculação da insulina e, consequentemente, teremos uma redução da HbA1c (com risco elevado de hipoglicemias).

**Apesar de ser indicativo de realização de biópsia, a presença de hematúria em cerca de 50% dos casos deve-se apenas à nefropatia diabética, não havendo outra glomerulopatia associada.

***A correlação entre nefropatia e retinopatia diabética existe, no entanto, a ausência da segunda não invalida a primeira.

Question 37

Quais as manifestações da neuropatia diabética?

Answer 37

Polineuropatia simétrica distal (luva e bota / sensitiva / pé diabético), tratamento:
- Antidepressivos: Amitriptilina, Duoloxetina…
- Anticonvulsivantes: Pregabalina.

Question 38

Como deve ser feita a correção de sódio pelo valor da glicose?

Answer 38

Em situações de glicose muito alta a valor do sódio pode ser falseado, assim devemos adicionar 1,6 mEq/L no valor do sódio para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL.

Question 39

Quais são as fases da nefropatia diabética?

Answer 39

• Fase I (hiperfiltração): nesta fase, por conta do aumento da filtração glomerular, há hipertrofia dos glomérulos e espessamento da membrana basal glomerular.
  Apesar disso, ainda consideramos esse estágio como pré-nefropatia.
• Fase II (nefropatia diabética incipiente):
  conforme a doença avança, a hipertrofia do sistema tubuloglomerular gera um desarranjo dos podócitos, permitindo a passagem de proteínas para o filtrado glomerular. Portanto, aqui já podemos dizer que existe NEFROPATIA propriamente dita, sendo marcada pela presença de albuminúria moderadamente aumentada (microalbuminúria).
• Fase III (doença renal diabética declarada): se nenhum tratamento for estabelecido, a doença avança e, cada vez mais, a barreira podocitária vai sendo perdida. Com isso, é claro, a proteinúria aumenta e chegamos na fase de albuminúria severamente aumentada (macroalbuminúria).
• Fase IV (insuficiência renal e azotemia): O quadro vai se agravando cada vez mais e a TFG começa a cair de forma mais importante, até que chega numa fase de síndrome urêmica.

*Todo esse processo de acometimento glomerular é acompanhado de isquemia intersticial (arteriosclerose hialina). O detalhe é que alguns pacientes (geralmente com diabetes tipo 2) que possuem fatores de risco importantes para vasculopatia e formação de placas de ateroma, podem ter uma evolução mais rápida da isquemia em comparação com a glomerulopatia. Resultado: a TFG pode começar a
cair antes de haver albuminúria.

Question 40

Quais as alterações que podemos encontrar na biópsia renal de um paciente diabético?

Answer 40

Na nefropatia diabética, a anormalidade inicial clássica é o espessamento da membrana basal glomerular, que pode ocorrer dois anos após o diagnóstico de diabetes tipo 1. Outras alterações
glomerulares diabéticas importantes incluem a expansão mesangial, que pode ser difusa ou nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson), lesão de podócitos e esclerose glomerular.

Question 41

Devemos solicitar albuminúria ou proteinúria para screening de nefropatia diabética em pacientes com diabetes?

Answer 41

Devemos realizar a dosagem de albuminúria, e não de proteinúria de 24h. Entenda a diferença: o rim filtra uma determinada quantidade de proteínas que, em sua maioria, serão reabsorvidas nos túbulos renais. Logo, uma doença tubular pode cursar com proteinúria sem haver albuminúria. Por outro lado, a albumina é uma proteína
“grande”, que não costuma ser filtrada em grandes quantidades em condições normais, logo, sua presença na urina indica que há uma lesão no “filtro” renal (glomérulo). Isso também justifica a diferença do que consideramos normal em termos de proteinúria (< 150 mg/dia) e albuminúria (< 30 mg/dia).

Question 42

Como deve ser feita a investigação inicial da hipoglicemia?

Answer 42

Diante de um paciente com suspeita de hipoglicemia, o primeiro passo é confirmar essa hipótese com a demonstração de uma glicose plasmática baixa.

Isso pode ser obtido pelo teste de jejum de 72h, no qual todas as medicações do paciente serão suspensas, e ele deve permanecer em jejum até apresentar sintomas de hipoglicemia. Indivíduos normais não apresentam hipoglicemia sintomática após um jejum prolongado, devido a aumento hormonal na produção de glicose e/ou lipólise e produção de corpos cetônicos. Nestes casos, a hipoglicemia só ocorre se houver um defeito na capacidade de manter a normoglicemia. Assim que o paciente apresentar hipoglicemia (idealmente, glicose sérica ≤ 45 mg/dl), uma amostra de sangue deve ser coletada com as dosagens séricas de insulina, peptídeo C (substância liberada pelo pâncreas junto com a insulina), beta-hidroxibutirato (corpo cetônico) e pró-insulina.

Se há um aumento dos níveis de insulina de forma desproporcional à glicemia e sem um aumento correspondente do peptídeo C não é o pâncreas que está produzindo e liberando essa insulina. Sendo assim, podemos concluir que está havendo administração de insulina exógena pelo paciente.

No insulinoma e no uso de sulfonilureias, encontraríamos uma hiperinsulinemia endógena, o que ficaria evidente pelo aumento dos níveis de peptídeo C.

Question 43

Como deve ser feito o controle da glicemia no paciente internato?

Answer 43

Primeiramente devemos retirar todos os hipoglicemiantes orais, pelo risco de hipoglicemia. Isso deve ser feito inclusive com a Metformina, pelo risco de acidose lática se o paciente abrir quadro de IRA no internamento, o que não é raro.

Pacientes críticos devem receber insulina regular intravenosa com bomba de infusão contínua sob protocolos específicos, enquanto pacientes em estado não critico, principalmente os que conseguem se alimentar, devem utilizar um esquema de insulina basal (análogo ultralento ou insulina
NPH) + bolus prandial (análogo ultrarrápido ou insulina regular) + doses de correção de insulina rápida ou análogo ultrarrápido conforme a necessidade (esta última estratégia chamada de “sliding scale”). Antigamente apenas a “sliding scale” era utilizada, mas estudos posteriores mostraram a superioridade de insulinizar plenamente o paciente (basal + bolus), sem abandonar a “sliding scale” se necessário.

Question 44

Qual um dos principais sintomas associados a hipoglicemia?

Answer 44

Convulsões tônico-clônico generalizadas.

Question 45

O que esperamos de um paciente nefropata com diabetes?

Answer 45

Na medida em que o paciente evolui com insuficiência renal progressiva, a degradação da insulina endógena diminui, e alguns pacientes ficam como que “curados” do diabetes mellitus (principalmente se esse diabetes era “leve”). Outros no entanto podem apresentar hipoglicemia.

Nesses casos podemos reduzir ou mesmo suspender as medicações e apenas observar, por curto prazo, evidentemente, o que vai acontecer com a glicemia da paciente após a suspensão de uma droga que, se mantida, com certeza provocará gravíssimos efeitos colaterais.

*Vínculo mental: paciente com DM começa DO NADA sem ajuste prévio de medicações a fazer hipoglicemia = pensar em nefropatia e investigar.

Question 46

Hipoglicemia, palpitações e sudorese sugerem qual diagnóstico em um paciente não diabético? E se a hipoglicemia for apenas no período pós-prandial no que pensamos?

Answer 46

Hipoglicemia, palpitações e sudorese em pacientes não diabéticos sugerem a possibilidade de insulinoma. Se a hipoglicemia for pós-prandial, podemos pensar em nesidioblastose (proliferação de células endócrinas originárias do epitélio ductular pancreático com conseqüente hipersecreção inapropriada de insulina).