CM09 - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Flashcards
Quais são as características virais do HIV?
É um retrovírus de RNA de fita simples. Existem dois tipos de HIV no mundo (1 e 2), mas no Brasil apenas o HIV-1 está presente. O alvo desse vírus são os linfócitos T CD4.
As partes virais incluem:
- Envelope lipoprotéico.
- RNA.
- Enzimas de replicação.
Quais são as fases de infecção pelo HIV? O que é soroconversão e quando ela ocorre? O que é set point viral?
- Infecção aguda (alta carga viral e baixo número de CD4): síndrome da mononucleose like.
- Febre.
- Rash.
- Linfonodomegalia.
- Mialgia.
- Faringite.
*A soroconversão ocorre entre 15-30 dias, momento no qual os exames começam a dar positivo para o vírus. Inicialmente a carga viral positiva (cerca de 10 dias após contato), os exames dependentes de resposta imune (sorologia), só positivam com cerca de 30 dias após o contato.
- Latência clínica: fase assintomática.
- Assintomática (10 anos).
- Pode ocorrer uma linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 2cadeias extra inguinais por maisde 3 meses).
*Set point viral é a carga viral imediatamente após a fase sintomática, ela determina o prognóstico da doença. Quanto maior, pior o prognóstico (mais rápido evolui para a fase AIDS).
- Sintomática (CD4 < 350-200): doenças relacionadas ao HIV, óbito em 2-3 anos.
- Precoce: candidíase oral, Zoster, tuberculose pulmonar, perda ponderal…
- AIDS: candidíase esofágica, pneumocistose, tuberculose extrapulmonar, neurotoxoplasmose…
*Os controladores de elite são cerca de 1% da pessoas que vivem com HIV e que, mesmo não realizando tratamento, mantém carga viral abaixo da detectável pelos exames e nunca chegam a desenvolver a fase AIDS.
Como podemos definir AIDS?
- Infecção pelo HIV.
E - CD4 < 200 células por mm3.
E/OU - Fungos: cândida esôfago / via aérea; pneumocistose pulmonar; histoplasmose disseminada.
- Tuberculose pulmonar.
- Vírus: CMV (exceto fígado, baço e linfonodo); JC.
- Neoplasia: CA cervical invasivo; Kaposi (HHV8); Linfoma não Hodgkin.
- Parasitas: neurotoxoplasmose, Chagas aguda.
Como é feito o diagnóstico da infecção pelo HIV?
É necessário pelo menos dois testes positivos.
- Teste Rápido (TR1 + TR2): material sangue ou fluido oral.
- TR1 (-): amostra não reagente (nova amostra em 30 dias se alto risco de exposição recente).
- TR1 e TR2 (+): amostra reagente (tem que ser testes de laboratórios diferentes).
- TRE (+) e TR2 (-): descartar dois testes e mudar fluxograma (recomeçar testagem). - Imunoensaio (IE) + Teste Molecular (carga viral): material sangue.
- IE (-): amostra não reagente (nova amostra em 30 dias se alto risco de exposição recente).
- IE (+) e CV ≥ 5.000: amostra reagente, coletar segunda amostra e REPETIR IE para confirmação.
- IE (+) e CV ≤ 5.000: confirmar com Western blot ou Imunoblot (testes mais específicos).
Como é o ciclo de replicação do HIV dentro das células T CD4+?
O HIV se funde ao linfócito T CD4+ pela proteína CCR5, a partir daí as proteínas virais começam a agir. Inicialmente a TRANSCRIPTASE REVERSA converte RNAv em DNAv, para após a INTEGRASE integrar o DNAv ao DNAh. Com isso a PROTEASE produz proteínas que gerarão novas partículas virais. Ao liberar os vírus a célula T CD4+ morre.
Quais as indicações e as metas da terapia antiretroviral para o HIV (TARV)?
A TARV não é emergência médica, pois a doença demora anos para se expressar. Uma exceção é em casos de exposição conhecida recente. Ela deve ser usada de maneira contínua, pois o uso irregular provoca resistência.
Indicação: toda PVHIV (zerar transmissão sexual).
Meta: carga viral indetectável (indetectável = intransmissível).
Quais são as classes e as principais drogas usadas na TARV? Qual o tratamento de primeira linha?
- Inibidores da transcriptase reversa:
- Tenofovir (TDF).
- Lamivudina (3TC).
- Evavirenz (EFV).
- Zidovudina (AZT).
- Entricitabina (FTC). - Inibidores da integrase:
- Dolutegravir (DTG).
- Raltegravir (RAL). - Inibidores da protease:
- Atazanavir com ritonavir (ATV/r).
- Lopinavir com ritonavir (LPV/r).
*O ritonavir não tem ação contra o vírus apenas aumentam a ação do ATV e do LPV.
Esquema inicial: população geral (inclui tuberculose e gestantes):
- TDF
- 3TC.
- DTG.
*Todas a cepas de HIV no Brasil são virtualmente sensíveis a terapia de primeira linha.
Quais são os principais efeitos colaterais do TDF, do DTG e do EFV?
A grande maioria dos efeitos colaterais é branda e só dura as duas primeiras semanas.
- TDF:
> Nefrotoxicidade.
> Osteoporose.
- DTG:
> Cefaleia.
> Interação com anticonvulsivantes (não associar). - EFV:
> Resistência.
> Neuropsiquiátricos (ansiedade, distúrbios do sono, “ressaca matinal”, depressão…).
> Rash micropapular pruriginoso (melhora com uso de anti histamínico).
Quais são as indicações e os grupo prioritários para realização da profilaxia pré-exposição para o HIV (PrEP)? Como ela pode ser realizada?
- Indicações:
- Relação anal/vaginal sem preservativo há menos de 6 meses.
- Episódios de IST.
- Uso repetido de PEP. - Grupo prioritários (dispenção gratuita pelo MS):
- Parceiros sorodiscordantes.
- Homens que fazem sexo com homens.
- População trans.
- Profissionais do sexo. - Esquema: Tenofovir + Entricitabina (FTC) contínuo.
O que PrEP sob demanda? Quais são os critérios, as indicações e o esquema realizado?
- Critérios:
- Frequência menor que 2 atos sexuais desprotegidos por semana.
- Possibilidade de planejar o ato sexual. - Indicações:
- Homens cis.
- Sexo masculino ao nascimento.
*Não pode haver exposição ao estrogênio (reduz eficácia do esquema).
- Esquema: 2 + 1 + 1.
1º: 2 comprimidos 2-24h antes da relação sexual.
2º: 1 comprimido 24h após a relação sexual.
3º: 1 comprimido 48h após da relação sexual.
Quais são as indicações e como é realizada a profilaxia pós exposição ao HIV (PEP)?
A profilaxia deve ser feita sempre que uma pessoa for exposta a um material infectante em um acidente de risco. Para ser realizada o exposto deve ser negativo para o HIV e a fonte positiva ou desconhecida e o tempo de acidente não deve passar 72h. O esquema é o mesmo para o tratamento do HIV, só que feito por 28 dias.
- Material infectante: sangue, serosa, fluido genital, líquor, líquido amniótico, articular…
- Acidentes de risco: percutâneo, mucosa, pele não íntegra…
- Teste após acidente: exposta (-) e fonte (+) ou desconhecido.
- Tempo: até 72h (ideal até 2h).
- Esquema: TDF + 3TC + DTG por 28 dias.
Como deve ser feita a profilaxia para a transmissão vertical do HIV durante o pré-natal?
- Pré-natal:
- Testagem: iniciar na primeira consulta.
- Se positivo, iniciar TARV: TDF + 3TC + DTG.
*Sempre solicitar genotipagem, mas não aguardar resultado para iniciar tratamento.
Como deve ser feita a profilaxia para a transmissão vertical do HIV durante o parto?
- Parto: principal momento da transmissão vertical.
1.1 - Pré-parto: avaliar CV após 34 semanas
- CV > 1.000 ou desconhecida: AZT IV até clampeamento do cordão. Cesárea eletiva com 38 semanas, bolsa íntegra, dilatação de 3-4cm.
- CV < 1.000 mas detectável: AZT IV, parto por indicação obstétrica.
- CV indetectável: parto por indicação obstétrica sem AZT.
1.2 - Pós parto: cuidados imediatos com o RN.
- Clampeamento imediato do cordão.
- Banho na sala de parto.
- Aspirar vias aéreas, se necessário, delicadamente.
- Alojamento conjunto (só se contra indicações por outras causas).
Como deve ser feita a profilaxia para a transmissão vertical do HIV durante o puerpério? Existe alguma profilaxia realizada nos RN nesse momento?
- Puerpério:
1.1 - Gestantes:
- Manter TARV.
- Contra indicar aleitamento.
1.2 - RN:
- Baixo risco: uso de TARV desde primeira metade da gestação E carga viral indetectável após 28 semanas E sem falha na adesão.
> Medicação: AZT por 28 dias, iniciar nas primeiras 4h de vida.
*Pode-se fazer até 48h, mas a indicação é começar até 4h de vida.
- Alto risco: não entra nos critérios de baixo risco.
> Mais de 37 semanas: AZT + 3TC + RAL por 28 dias.
> Entre 34-37 semanas: AZT + 3TC por 28 dias e NVP por 14 dias.
> Menor que 34 semanas: apenas AZT por 28 dias.
*Para TODOS deve-se fazer profilaxia com SMX-TMP a partir de 4 semanas de vida (a contagem de CD4 não está tão relacionada a taxa de infecções oportunistas até o primeiro ano de idade). Se HIV positivo, mantém até 1 ano e depois guia a necessidade da profilaxia pela contagem de CD4. Se HIV negativo, suspende.
Como é feito o diagnóstico de HIV em crianças menores de 18 meses?
Nesse período, os anticorpos maternos passam para o RN, deixando exames de anticorpos falsamente positivos.
1. Carga Viral:
- 1º: ao nascer (antes da TARV).
- 2º: 2 semanas de vida.
- 3º: 6 semanas de vida.
- 4º: 12 semanas de vida.
*Se CV detectável em QUALQUER momento, repetir exame imediatamente. 02 resultados com ≥ 5.000 cópias, a criança está infectada. Se CV detectável com < 5.000 cópias tem que fazer o DNA pró-viral (exame difícil de encontrar).
- Sorologia:
- 12 meses: sororeversão (negativação da sorologia, antes era positiva agora é negativa). Se sorologia permanecer positiva, repetir em 18 meses.
Quais doenças podemos incluir na pneumoAIDS e na neuroAIDS?
- PneumoAIDS:
> Pneumocistose.
> Tuberculose. - NeuroAIDS:
> Meningite criptocócica.
> Toxoplasmose cerebral.
> Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
> Linfoma primário do SNC.
Qual é o agente etiológico e a clínica da pneumocistose? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento? Existe alguma indicação para realização de profilaxia dessa doença?
- Pneumocistose (CD4 < 200):
- Agente etiológico: Pneumocystis jirovecii (fungo).
- Clínica:
> Candidíase oral.
> Febre.
> Tosse seca.
> Dispneia progressiva (inflamação da membrana alvéolo capilar).
> Perda de peso.
> Ausculta normal. - Exames complementares:
> Radiografia de tórax: infiltrado bilateral e peri-hilar, com tendência as bases (poupa ápice). SEM derrame pleural ou linfonodomegalia.
> Laboratório: aumento do LDH (maior que 500).
> Hemogasometria arterial: hipoxemia com alcalose respiratória. - Diagnóstico: isolamento (escarro com coloração por prata ou PCR).
- Tratamento: Sulfametazol + Trimetopim por 21 dias (graves IV, leves VO) +/- corticoide SE PaO2 ≤ 70.
- Profilaxia primária (SMX/TMP): CD4 < 200 OU candida oral OU febre por mais de 2 semanas.
*Nos casos de pneumocistose sempre solicitar uma hemogasometria arterial, pois ela muda conduta.
Qual o principal diagnóstico diferencial da pneucistose? Como diferencia-las?
O principal diagnóstico diferencial da pneumocistose é a tuberculose, a dispneia é mais importante na pneucistose e há também a presença de alcalose respiratória (só presentes em TB mais avançadas). Além disso, há aumento de LDH e uma imagem no rx de tórax não compatíveis com TB.
Qual é o agente etiológico e a clínica da tuberculose? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Tuberculose (CD4 variável):
- Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis (bactéria).
- Clínica:
> Febre.
> Sudorese noturna.
> Perda de peso. - Exames complementares:
> Radiografia de tórax:
CD4 > 350: apical e cavitária (apresentação habitual).
CD4 ≤ 350: miliar. - Diagnóstico:
> TRM-TB.
> BAAR. - Tratamento: RIPE por 6 meses + Iniciar TARV 2 semanas após o início do RIPE.
*A TARV é a mesma da população sem TB, o que muda é que o Dolutegravir é dado em dose dobrada até 15 dias após o fim do esquema RIPE (a Rifampicina reduz efeito do Dolutegravir). Depois disso, é dado em dose habitual.
Qual é o agente etiológico e a clínica da meningite criptocócica? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Meningite Criptocócica (CD4 < 100):
- Agente etiológico: Crytococcus neoformans (fungo).
- Clínica: subaguda.
> Febre baixa.
> Cefaleia (aumento da PIC).
> Confusão mental.
> Paralisia do sexto par.
> Raros sinais meníngeos. - Exames complementares:
> Líquor:
—> Aumento da pressão de abertura.
—> Aumento de células mononucleares.
—> Aumento de proteínas.
—> Redução da glicose (normal é 2/3 da glicose sérica). - Diagnóstico:
> Coloração Nanquim.
> Antígeno.
> Cultura. - Tratamento: Anfotericina B + Fluconazol.
*Após o fim do tratamento, o paciente pode manter quadro de cefaleia importante pela redução na eliminação do líquor. Sendo necessário, por vezes, realizar punções de alívio seriadas (principalmente quando a pressão de abertura for maior que 25 cmH2O).
**Se aumento da PIC (ex.: papiledema ao exame físico), faz primeiro exame de imagem. SE lesão expansiva, não faz punção (risco de herniação cerebral). SE ausência de lesão expansiva, pode fazer punção.
Qual é o agente etiológico e a clínica da toxoplasmose cerebral? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Toxoplasmose Cerebral (CD4 < 100):
- Agente etiológico: Toxoplasma gondii (reativação de contato prévio ou novo contato).
- Clínica: subaguda.
> Febre.
> Cefaleia.
> Convulsão.
> Sinais focais (diagnóstico diferencial com AVC). - Exames complementares:
> TC/RM cerebral: múltiplas lesões hipodensas (gânglios basais) com realce anelar e edema perilesional (abcesso expansivo). - Diagnóstico: clínica + imagem.
- Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamicina + Ácido folínico.
- Profilaxia primária (SMX/TMP): CD4 < 100 + IgG (+) para toxoplasmose.
*Ocorre melhora com cerca de 15 dias, mas a neurotoxoplasmose deixa diversas sequelas mesmo com tratamento adequado.
Qual o principal diagnóstico diferencial da neurotoxoplasmose? Como suspeitar dele?
O principal diagnóstico diferencial é o linfoma primário do SNC, devemos suspeitar caso o paciente não tenha melhora após 15 dias da terapia inicial.
Qual é o agente etiológico e a clínica do linfoma primário do SNC? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Linfoma primário do SNC:
- Agente etiológico: Epstein barr vírus.
- Clínica/Exames complementares: semelhante a neurotoxoplasmose, sem melhora com tratamento inicial.
- Diagnóstico:
> CD4 menor que 50.
> PCR positivo para EBV no líquor.
> RM com lesão única.
> Biópsia. - Tratamento: radioterapia paliativa (péssimo prognóstico).
Qual é o agente etiológico e a clínica da leucoencefalopatia multifocal progressiva? Quais os achados típicos dos exames complementares? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva ou LEMP (CD4 < 100):
- Agente etiológico: vírus JC.
- Clínica:
> Múltiplos déficits progressivos (ex.: alterações visuais), algo como “sucessivos AVCs”. - Exames complementares:
> RM cerebral: aumento da intensidade da substância branca em T2 (vai progredindo com o tempo).
> Líquor: PCR positivo para vírus JC. - Diagnóstico: clínica + exames complementares.
- Tratamento: TARV.
*Não há reversão do déficit perdido, mesmo com o tratamento.
