CM 4 - Psychopharmacologie Flashcards
Quelles sont les 4 voies de transmission dopaminergique?
- Voie nigrostriée: Contrôle du mouvement
- Voie mésolimbique: Pensées/émotions/ perceptions
- Voie mésocorticale : Comportement/cognition
- Voie tubéro-infundibulaire: Prolactinémie
Par quoi est contrôlé l’importance qu’on accorde aux éléments extérieurs ?
Par la modulation de la voie dopaminergique sur la voie mésolimbique
Qu’arrive-t-il s’il y a trop de dopamine sur la voir mésolimbique?
Hyperperceptions = hallucination
EN GROS: Symptômes positifs
Qu’arrive-t-il s’il manque de dopamine dans la voie mésocorticale?
Diminution des comportements volontaire et des capacités cognitives
EN GROS: Symptômes négatifs
Complétez : Dans la schizophrénie, il y a _______ de dopamine sur la voie mésolimbique et il y a une _______ de la dopamine sur la voie mésocorticale
Mésolimbique = augmentation Mésocorticale = diminution
Sur quoi agissent les antipsychotiques?
La dopamine
Quelles sont les classes d’antipsychotiques ?
- Antipsychotiques typiques
* Antipsychotiques atypiques
Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques typiques ?
Blocage des récepteurs dopaminergiques a/n des QUATRE VOIES
Qu’arrive-t-il aux symptômes négatifs de la schizophrénie avec les antipsychotiques typiques?
Empirent, car on avait déjà un manque de dopamine dans la voie mésocorticale = encore + de sx négatifs
Sur quelle voie voit-on principalement l’effet thérapeutique des antipsychotiques typiques?
Mésolimbique = suppression des symptômes positifs
Quel est l’effet des antipsychotiques typiques sur la voie tubéro-infundibulaire et sur la voie nigrostriée?
- Voie tubéro-infundibulaire: diminution de l’inhibition de la Prolactinémie = tr. sexuels, tr. menstruels, infertilité, ostéoporose
- Voie nigrostriée : Symptômes extra pyramidaux, dyskinésie tardive
Que sont les symptômes négatifs de la schizophrénie ?
- Alogie (production de pensée)
- Avolition (comportements volontaires)
- Affect plat
- Retrait social
Par quoi sont causés les symptômes extra pyramidaux?
Résultat de l’antagoniste dopaminergique sur la voie nigrostiée
Que sont les symptômes extra pyramidaux ?
Effets secondaires de trouble du mouvement
- Akathisie: Inconfort musculaire (MI surtout), besoin de bouger
- Parkinsonisme: Rigidité, tremblement, bradykinésie
- Dystonie: Contraction musculaire involontaire (yeux, langue, cou…); extrêmement inconfortable
Vrai ou faux? Le parkinsonisme survient plus souvent chez les patients âgés qui prennent des antipsychotiques depuis longtemps
Vrai
Qui sont les patients les plus à risque de dystonie post antipsychotiques? Comment peut-on prévenir?
Jeunes patients qui prennent des antipsychotiques pour la 1iere fois
On peut prévenir en donnant des rx qui préviennent les effets secondaire en même temps qu’on donne l’antipsychotique
Comment peut-on traiter les symptômes extra pyramidaux?
- Diminuer la dose
- Changer pour atypique
- Anticholinergique ( STAT pour dystonie)
- Benzodiazépines
- Beta-bloqueurs (akathisie)
Quel est le meilleur médicament pour traiter et prévenir la dystonie et les SEP ?
Anticholinergiques
Qu’est-ce que la dyskinésie tardive?
- Hypersensibilité des récepteurs causée par leur blocage chronique
- Trouble du mouvement choréiforme et involontaire (surtout langue + bouche)
Qui est le plus à risque de dyskinésie tardive?
Patients âgés avec exposition chronique et ATCD de SEP
Quelle est la prévalence de la dyskinésie tardive?
Ad 5% des patients par année et ad 25% chez patients âgés
Comment traiter la dyskinésie tardive?
Diminuer ou arrêt de la médication (peut aussi exacerber les Sx), changer pour atypique, Nitomane
Les antipsychotiques ne sont pas des molécules pures qui touchent seulement les récepteurs dopaminergiques. Ils peuvent amener des effets secondaires sur d’autres neurotransmetteurs, quels sont-ils?
- Anticholinergique
- Antihistaminique
- Antiadrénergiques
Quelles sont les 2 urgences médicales physiques chez les patients qui prennent des médicaments psychiatriques ?
- Syndrome neuroleptique malin (antipsychotique, donc dopamine)
- Syndrome sérotoninergique (antidépresseurs, donc sérotonine)
Quelle est la présentation clinique d’un syndrome neuroleptique malin?
- Dysautonomie: hyperthermie, TA et pouls variables
- État mental perturbé: conscience fluctuante, confusion
- Trouble du mouvement: RIGIDITÉ
- CK ++++ élevés, leucocytose
Quel est le traitement du syndrome neuroleptique malin?
- Cesser antipsychotique
- Tx de support (hydratation, diminuer la T )
- Soins intensifs (urgence médicale)
- Bromocriptine, dantrolène (exceptions…)
Les symptômes du syndrome neuroleptique malin et du syndrome sérotoninergique se ressemblent. À l’évaluation clinique, qu’est-ce qui nous permet de pencher vers un SNM?
Grande rigidité et CK élevés
Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques atypiques?
Blocage des récepteurs dopaminergiques ET sérotoninergiques
*** blocage des récepteurs sérotoninergiques = diminue sérotonine = augmente dopamine
Au niveau mésolimbique, les antipsychotiques atypiques ont un effet préférentiel sur le blocage de la ________ tandis que sur les autres voies, ils ont un effet préférentiel sur le blocage ______
• Mésolimbique
Antagonisme dopamine > antagonisme sérotonine
• Nigrostriée, mésocorticale, tubéro-infundibulaire
Antagonisme sérotonine > antagonisme dopamine
Quel est l’effet final des antipsychotiques atypiques?
- Dopamine diminuée a/n mésolimbique (effet thérapeutique)
* Dopamine augmentée a/n mésocorticale, nigrostriée et tubéro-infundibulaire (Diminution des effets secondaires)
Quelle est la classe de l’Aripiprazole?
Antipsychotiques atypiques – 3ème génération
Quel est le mécanisme d’action de l’aripiprazole?
- Bloqueur D, agoniste PARTIEL dopaminergique, agoniste 5-HT1a
- un peu anti 5-HT2
EN GROS : modulation de la dopamine plutôt que blocage
Vrai ou faux? Les antipsychotiques atypiques ont moins de symptômes extrapyramidaux que les typiques
Vrai
*** Mais seulement à faible dose, même effets secondaires lorsqu’à haute dose
À quoi doit-on faire attention lorsqu’on prescrit la clozapine?
Agranulocytose nécessite un monitoring hebdomadaire
*** Donner seulement en 3-4e intention si schizo ou psychose réfractaire
Quel antipsychotique cause le moins de SEP et est le plus efficace pour traiter la psychose?
Clozapine
Quel est le gros problème a/n des effets secondaires des antipsychotiques atypiques?
Effets secondaires métaboliques
- Prise de poids
- Diabète
- Bilan lipidique: Cholestérol et TG augmentés
Quelle est la 1ière ligne pour traiter la schizophrénie?
Personnaliser le choix selon tableau clinique général
DONC: pas de préférence typique ou atypique, voir selon celui qui donne le moins de répercussions
Ex: tu donne pas un atypique à un obèse diabétique
Quelle est la pierre angulaire du traitement de la schizophrénie ?
La médication
Combien de temps dure un essai pour un antipsychotique ?
4-6 semaines (ad 8 semaines si réponse partielle)
- S’assurer de l’observance, réévaluer le dx (utilisation de substances, etc.)
- Puis, essai d’un nouvel antipsychotique typique/ atypique
Pour la schizophrénie, en cas de 2 échecs thérapeutiques, quelle molécule devrait-on considérer?
Clozapine
Combien de temps dure le traitement de la schizophrénie?
long terme
• 18 mois pour 1er épisode
• 2-5 ans et + après autre épisode aigu
Quel est le principal stabilisateur de l’humeur?
Lithium
Quelle est l’excrétion du lithium?
Rénale
Pour quelles maladies peut-on donner du lithium?
- Trouble bipolaire de type 1 et 2: Dépression ET manie, Aigue ET maintien
- Trouble schizoaffectif type bipolaire: Phase dépressive, maniaque, aigue et maintien
- Potentialisation antidépresseur
Quels sont les effets secondaires du lithium?
- SNC: fatigue, somnolence, perte mémoire, tremblement, ralentissement, dysarthrie, ataxie
- Thyroïde: Goitre, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie
- Gastro-intestinal: No/vo, dlr, diarrhée, gain de poids, goût métallique, soif
- Rénaux: Polyurie, polydipsie, nycturie: Diabète insipide, Diminution DFG
Qu’est-ce qui arrive si un patient est déshydraté et prend du lithium?
Intoxication
Si tes reins sont scrap, on te prescrit pas de lithium
Pourquoi ne pas donner de lithium aux femmes enceintes?
Risque de malformation cardiaque du bébé
Quels sont les médicaments qui interagissent avec le lithium? (elle dit qu’il faut vraiment le savoir)
Attention si prise de diurétiques, AINS, IECA, ARA, plusieurs ATB, ROH
Quelle est la lithémie d’une intoxication légère?
1.5-2.0 mmol/L
Quels sont les symptômes d’une intoxication légère au lithium?
No/Vo, diarrhée, ataxie, tremblement, somnolence, confusion
Vrai ou faux? Une intoxication légère au lithium a un excellent pronostic si elle est détectée rapidement
Vrai
Quel est le traitement d’une intoxication légère au lithium?
Cesser temporairement
Quel est le dosage normal de la lithémie?
- Aigu: 0.8-1.2 mmol/L
- Entretien: 0.6-1.0 mmol/L
- Personnes âgées: 0.4 – 0.6 mmol/L
Quelle est la lithémie d’une intoxication sévère?
> 2.0 mmol/L
Quels sont les symptômes d’une intoxication sévère au lithium?
Hyperréflexie, arythmie, hypo/hyperTA, ECG anormal, convulsion, nécrose tubulaire aigüe, coma… mort
Qu’arrive-t-il si la lithémie est >4,0 mol/L?
Mauvais pronostic
Risque décès ou séquelles multi-organes
Quel est le traitement d’une intoxication sévère au lithium?
- Diminuer absorption
- Correction des électrolytes
- Diurèse forcée
- Dialyse
- Contrôle des convulsion
Qu’est-il primordial de faire lorsqu’on suit un patient qui prend du lithium?
Instruire les patients à risque et leurs proches sur les symptômes d’intoxication légère
Outre le lithium, quel autre stabilisateur de l’humeur (aussi anticonvulsant) est-il important de connaître?
Acide Valproïque (épival)
Par quoi est métabolisé l’acide valproïque?
Foie
Quel bilan faut-il faire avant de prescrire l’acide valproïque?
- Bilan hépatique
- FSC (car peut causer thrombocytopénie)
- B-HCG (anomalies développementales )
Quel stabilisateur de l’humeur (et anticonvulsant) est utile en 2ème ligne pour trouble bipolaire (manie, dépression, prévention de la rechute)?
Carbamazépine
Pourquoi l’utilisation de la carbamazépine est-elle limitée ?
Multiples interactions médicamenteuses et effets secondaires
Quel est l’avantage et l’inconvénient de la Lamotrigine (stabilisateur de l’humeur et anticonvulsant) ?
- Potentiel bien démontré pour le traitement de la “dépression bipolaire”
- Risque de Stevens-Johnson (nécrose de la peau)
Le Gabapentin et le topiramate (stabilisateur de l’humeur et anticonvulsant) sont-ils efficaces pour les troubles bipolaires?
Non
Très peu d’évidence
Quelle est la première ligne pour traiter un trouble bipolaire en phase manie ?
- Lithium
- Acide valproïque
- Antipsychotiques atypiques
Quelle est la première ligne pour traiter un trouble bipolaire en phase dépression ?
- Quetiapine
- Lithium
- Lurasidone
- Lamotrigine
Peut-on utiliser un antidépresseur en trouble bipolaire?
Oui, mais juste en 2e ligne
** Bupropion et ISRS seraient plus sécuritaires que l’Effexor à ce niveau
** À n’utiliser qu’en combinaison avec lithium, acide valproïque ou antipsychotique
Quelle médication donne-t-on pour le maintien dans la maladie bipolaire?
La molécule qui a fonctionné en aigu, on la garde en maintien
Quel est le traitement pour le trouble bipolaire type 2?
- 1ère ligne : Quetiapine
* 2ème ligne : lithium, lamotrigine, antidépresseur en combinaison
Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs sélectifs
de la recapture de la sérotonine (ISRS) ?
- Inhibition de la pompe à recapture de la sérotonine
* Action plus sélective
Comment choisit-on un antidépresseur?
En fonction des effets secondaires qui selon le patient sont le plus acceptables
Quels sont les effets secondaires des ISRS?
- SNC: Céphalée, anxiété, agitation, insomnie, somnolence, ralentissement
- Troubles GI: No, vo, diarrhée, anorexie, perte/gain de poids
- Troubles sexuels: Baisse libido, troubles érection/éjaculation, anorgasmie
- Saignement : diminution de l’agrégation plaquettaire * Attention si Rx à potentiel d’irritation gastrique – risque de sgmt digestif
- Sudation
- Hyponatrémie (SIADH): Surtout chez personnes âgées
Vrai ou faux? L’intoxication létale aux ISRS est fréquente
Faux
très rare
Quel est le risque de prescrire un ISRS à un adolescent?
Augmentation des tentatives de suicide
Il faut le dire à son patient et son entourage ou choisir une autre molécule
** Faire un suivi rapproché (semaine)
Quels ISRS sont associés à des risques au niveau du rythme cardiaque?
Citalopram/escitalopram
Déconseillés chez patients connus pour allongement du QT, car risque de torsade de pointe
Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ?
Inhibition du recaptage monoaminergique
Les effets secondaires des IRSN sont semblables à ceux des ISRS. À quoi doit-on porter une attention particulière des les IRSN?
Tension artérielle
** IRSN font de l’HTA donc faire SV q mois lors de l’ajustement
Que faut-il retenir pour la mirtazapine (remeron)?
Effet thérapeutique a/n de la sérotonine et de la noradrénaline
Quelle est la particularité de la mirtazapine (remeron)?
A un effet antihistaminique au début alors les patients dorment et mangent ++
= C’est bon pour les anxieux au début
Quels effets secondaires rechercher lorsqu’on prescrit la mirtazapine (remeron)?
Sédation et gain de poids
Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (bupropion / Wellbutrin)?
- Blocage (faible) de la recapture noradrénergique et dopaminergique
- PAS de mécanisme SÉROTONINERGIQUE significatif
Quelles sont les contre-indications du bupropion (Wellbutrin)?
- Anorexie, boulimie, sevrage alcool/benzodiazépine
- Zyban
- Attention chez patient avec antécédent de convulsion, trouble anxieux/psychotique
Quel est l’effet du désyrel (trazodone)?
Sédation et hypotension orthostatique
Quel est l’effet secondaire particulier de la trazodone?
Associé à > 90% des cas de priapisme iatrogénique
** érection à l’infini
Les antidépresseurs tricycliques sont très efficaces, mais pourquoi sont-ils peu utilisés?
Effets secondaires beaucoup plus marqués et à beaucoup plus de niveau
- Anticholinergiques
- Cardiaques –> peut causer arythmies malignes
- Peut être toxique
Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ?
Inhibition de la l’enzyme responsable de la dégradation des monoamines (monoamine oxydase)
** Monoamine = noradrénaline, sérotonine, dopamine
Quel est le risque lorsqu’on donne des IMAO ?
Crise adrénergique: hypertension, hyperpyrexie, tachycardie, arythmie
** +++ interaction avec médicaments et alimentation
Quelles sont les 2 choses à faire lorsqu’on soupçonne une dépression et qu’on voudrait prescrire de la médication à un patient?
- ÉTAPE 1: s’assurer du bon dx (vs trouble bipolaire, trouble d’usage de substances, condition médicale, trouble d’adaptation, trouble de la personnalité, trouble psychotique, etc.) –> questionnaire pour structurer évaluation et suivi : QSP-9 (PHQ-9)
- ÉTAPE 2: évaluer la présence de dangerosité (suicidaire, hétéroagressive, jugement altéré) –>questionnaire COQ (comment, où, quand) au besoin
Quels sont les classes de médicaments de première ligne pour traiter une dépression?
ISRS IRSN Bupropion (Wellbutrin) Mirtazipine (remeron) Vortioxétine
Quels sont les classes de médicaments de 2e ligne pour traiter une dépression?
Tricycliques
IRMAO
Quels sont les classes de médicaments de 3e ligne pour traiter une dépression?
IMAO
Quelles sont les 2 variantes des IMAO ?
- Mode irréversible (IMAO)
* Mode réversible (IRMAO-A)
Après combien de temps maximum le médecin ou l’infirmière devrait revoir le patient auquel on a prescrit un antidépresseur?
2 semaines
- Plus tôt selon évaluation clinique
- Évolution des symptômes dépressifs, évaluation de la dangerosité
Vrai ou faux? Le suivi d’antidépresseurs doit être fait q 2 semaines ad réponse thérapeutique
Vrai
Puis chaque mois pour 3 mois
Vrai ou faux ? Les personnes âgées prennent plus de temps à répondre aux antidépresseurs
Vrai
Combien de temps prends un antidépresseur avant de faire effet ?
1-8 semaines
Combien ça prend de temps avoir une rémission de dépression?
Minimum 6 semaines
Combien de temps devrait durer le traitement d’antidépresseurs ?
6 à 9 mois post-remission
** Si facteurs de risque pour rechute: 2 ans ou plus
Quand peut-on dire qu’une personne est en rémission de sa dépression?
Lorsqu’elle ne répond plus aux critères de la dépression et qu’elle a repris son fonctionnement normal
Quels sont les facteurs de risque de rechute de dépression?
- Épisodes fréquents, récurrents
- Épisodes sévères (psychose, atteinte fonctionnelle sévère, suicidalité)
- Épisodes chroniques (> 2 ans)
- Trouble psychiatrique ou médical comorbide
- Symptômes résiduels
- Épisodes résistants
- Âge avancé
Peut on arrêter un antidépresseur du jour au lendemain si ça fait plus de 5 semaines qu’on le prend?
Non
Risque de syndrome de retrait (allure grippal, anxiété, paresthésies, chocs électriques)
Comment s’installe le syndrome sérotoninergique?
- Excès de sérotonine
* Prise de molécule (1 ou +) augmentant sérotonine (antidépresseurs ou autres classes de psychotropes)
Quels sont les symptômes du syndrome sérotoninergique?
- Activité autonomique (fièvre , HTA, tachycardie, tacgypnée, mydriase)
- Motricité (tonus augmenté, hyperréflexie, myoclonie, tremblement)
- État mental (agitation, confusion, désorientation, délirium)
Quel est le traitement du syndrome sérotoninergique?
- Cesser molécules en cause
- Traitement symptomatique
- +/-antagoniste 5HT2A (cyproheptadine)
Avec quelle médication se traitent le troubles anxieux?
Antidépresseurs
troubles alimentaires, TOC, tabagisme, dlr chronique, PTSD aussi
Quel est le mécanisme d’action des benzodiazépines?
Agonisme du récepteur bzd = augmente l’efficacité du récepteu GABA = majore l’entrée d’ions Cl = hyperpolarisation du neurone = diminution de l’excitabilité
Quels sont les 4 types d’effets recherchés avec les benzodiazépines?
- Hypnotique
- Anxiolytique
- Anticonvulsivant
- Relaxant musculaire
Pendant combien de temps utilise-t-on des benzodiazépines ?
Généralement usage court terme (<1 mois) ou ponctuel
** Intéressant en début de traitement lorsque l’autre médicament prend du temps à faire effet
Quels sont les 3 benzodiazépines associés à moins de risque d’accumulation chez la PA ou avec insuffisance hépatique?
- Ativan (lorazépam)
- Restoril (témazépam)
- Serax (oxazépam)
Quels sont les effets secondaires des benzodiazépines plus marqués chez la personne âgée?
Confusion, délirium, troubles à la démarche, chutes, etc.
Quel est le mécanisme d’action des psychostimulants ?
- Amphétamine et méthylphénidate: Bloque la recapture de la dopamine et de la noradrénaline
- Amphétamine: Incorporé dans les vésicules synaptiques et favorise la libération de la dopamine et la noradrénaline
Quels sont les effets thérapeutiques des psychostimulants ?
- TDAH, narcolepsie
* Dépression majeure réfractaire, asthénie et trouble cognitif dans CMG
Quels sont les effets secondaires des psychostimulants ?
- Système digestif (perte de poids et anorexie, dlrs abdos, ralentissement de croissance)
- SNC (insomnie, dysphorie, agitation, anxiété, irritabilité, psychose, tics, convulsions)
- cardiovasculaires (variations de la TA, arythmies cardiaques)
Quelles sont les 2 médicaments non-stimulants approuvés dans le traitement du TDAH?
- Atomoxétine (Strattera): inhibiteur sélectif de la pompe de recaptage de la noradrenaline
- Guanfacine (Intuniv): agoniste spécifique des récepteurs noradrénergiques
Quelle est la 1ière ligne d’intervention pour le TDAH ?
Non pharmacologique, donc psychoéducation, etc.
Quelle est le 1ière ligne de traitement pharmacologique pour le TDAH ?
Psychostimulants longue action
• Plus d’observance
• Moins d’abus
• Essais adéquats des 2 classes de psychostimulants longue action avant 2ème ligne
Quelle est le 2e ligne de traitement pharmacologique pour le TDAH ?
Psychostimulants courte action
Nommez 3 inhibiteurs de la cholinestérase
- Aricept (Donepezil)
- Reminyl (Galantamine)
- Exelon (Rivastigmine)
Quelle est l’indication des anticholinergiques en psychiatrie ?
TNC majeur
