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MMD1233 - PSYCHIATRIE > CM 4 - Psychopharmacologie > Flashcards

CM 4 - Psychopharmacologie Flashcards

1
Q

Quelles sont les 4 voies de transmission dopaminergique?

A
  1. Voie nigrostriée: Contrôle du mouvement
  2. Voie mésolimbique: Pensées/émotions/ perceptions
  3. Voie mésocorticale : Comportement/cognition
  4. Voie tubéro-infundibulaire: Prolactinémie
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Q

Par quoi est contrôlé l’importance qu’on accorde aux éléments extérieurs ?

A

Par la modulation de la voie dopaminergique sur la voie mésolimbique

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Q

Qu’arrive-t-il s’il y a trop de dopamine sur la voir mésolimbique?

A

Hyperperceptions = hallucination

EN GROS: Symptômes positifs

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4
Q

Qu’arrive-t-il s’il manque de dopamine dans la voie mésocorticale?

A

Diminution des comportements volontaire et des capacités cognitives

EN GROS: Symptômes négatifs

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5
Q

Complétez : Dans la schizophrénie, il y a _______ de dopamine sur la voie mésolimbique et il y a une _______ de la dopamine sur la voie mésocorticale

A 
Mésolimbique = augmentation
Mésocorticale = diminution
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6
Q

Sur quoi agissent les antipsychotiques?

A

La dopamine

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7
Q

Quelles sont les classes d’antipsychotiques ?

A
  • Antipsychotiques typiques

* Antipsychotiques atypiques

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8
Q

Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques typiques ?

A

Blocage des récepteurs dopaminergiques a/n des QUATRE VOIES

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9
Q

Qu’arrive-t-il aux symptômes négatifs de la schizophrénie avec les antipsychotiques typiques?

A

Empirent, car on avait déjà un manque de dopamine dans la voie mésocorticale = encore + de sx négatifs

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10
Q

Sur quelle voie voit-on principalement l’effet thérapeutique des antipsychotiques typiques?

A

Mésolimbique = suppression des symptômes positifs

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11
Q

Quel est l’effet des antipsychotiques typiques sur la voie tubéro-infundibulaire et sur la voie nigrostriée?

A
  • Voie tubéro-infundibulaire: diminution de l’inhibition de la Prolactinémie = tr. sexuels, tr. menstruels, infertilité, ostéoporose
  • Voie nigrostriée : Symptômes extra pyramidaux, dyskinésie tardive
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12
Q

Que sont les symptômes négatifs de la schizophrénie ?

A
  • Alogie (production de pensée)
  • Avolition (comportements volontaires)
  • Affect plat
  • Retrait social
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13
Q

Par quoi sont causés les symptômes extra pyramidaux?

A

Résultat de l’antagoniste dopaminergique sur la voie nigrostiée

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14
Q

Que sont les symptômes extra pyramidaux ?

A

Effets secondaires de trouble du mouvement

  • Akathisie: Inconfort musculaire (MI surtout), besoin de bouger
  • Parkinsonisme: Rigidité, tremblement, bradykinésie
  • Dystonie: Contraction musculaire involontaire (yeux, langue, cou…); extrêmement inconfortable
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15
Q

Vrai ou faux? Le parkinsonisme survient plus souvent chez les patients âgés qui prennent des antipsychotiques depuis longtemps

A

Vrai

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16
Q

Qui sont les patients les plus à risque de dystonie post antipsychotiques? Comment peut-on prévenir?

A

Jeunes patients qui prennent des antipsychotiques pour la 1iere fois

On peut prévenir en donnant des rx qui préviennent les effets secondaire en même temps qu’on donne l’antipsychotique

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17
Q

Comment peut-on traiter les symptômes extra pyramidaux?

A
  • Diminuer la dose
  • Changer pour atypique
  • Anticholinergique ( STAT pour dystonie)
  • Benzodiazépines
  • Beta-bloqueurs (akathisie)
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18
Q

Quel est le meilleur médicament pour traiter et prévenir la dystonie et les SEP ?

A

Anticholinergiques

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19
Q

Qu’est-ce que la dyskinésie tardive?

A
  • Hypersensibilité des récepteurs causée par leur blocage chronique
  • Trouble du mouvement choréiforme et involontaire (surtout langue + bouche)
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20
Q

Qui est le plus à risque de dyskinésie tardive?

A

Patients âgés avec exposition chronique et ATCD de SEP

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21
Q

Quelle est la prévalence de la dyskinésie tardive?

A

Ad 5% des patients par année et ad 25% chez patients âgés

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22
Q

Comment traiter la dyskinésie tardive?

A

Diminuer ou arrêt de la médication (peut aussi exacerber les Sx), changer pour atypique, Nitomane

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23
Q

Les antipsychotiques ne sont pas des molécules pures qui touchent seulement les récepteurs dopaminergiques. Ils peuvent amener des effets secondaires sur d’autres neurotransmetteurs, quels sont-ils?

A
  • Anticholinergique
  • Antihistaminique
  • Antiadrénergiques
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24
Q

Quelles sont les 2 urgences médicales physiques chez les patients qui prennent des médicaments psychiatriques ?

A
  1. Syndrome neuroleptique malin (antipsychotique, donc dopamine)
  2. Syndrome sérotoninergique (antidépresseurs, donc sérotonine)
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25
Q

Quelle est la présentation clinique d’un syndrome neuroleptique malin?

A
  • Dysautonomie: hyperthermie, TA et pouls variables
  • État mental perturbé: conscience fluctuante, confusion
  • Trouble du mouvement: RIGIDITÉ
  • CK ++++ élevés, leucocytose
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26
Q

Quel est le traitement du syndrome neuroleptique malin?

A
  • Cesser antipsychotique
  • Tx de support (hydratation, diminuer la T )
  • Soins intensifs (urgence médicale)
  • Bromocriptine, dantrolène (exceptions…)
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27
Q

Les symptômes du syndrome neuroleptique malin et du syndrome sérotoninergique se ressemblent. À l’évaluation clinique, qu’est-ce qui nous permet de pencher vers un SNM?

A

Grande rigidité et CK élevés

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28
Q

Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques atypiques?

A

Blocage des récepteurs dopaminergiques ET sérotoninergiques

*** blocage des récepteurs sérotoninergiques = diminue sérotonine = augmente dopamine

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29
Q

Au niveau mésolimbique, les antipsychotiques atypiques ont un effet préférentiel sur le blocage de la ________ tandis que sur les autres voies, ils ont un effet préférentiel sur le blocage ______

A

• Mésolimbique
Antagonisme dopamine > antagonisme sérotonine

• Nigrostriée, mésocorticale, tubéro-infundibulaire
Antagonisme sérotonine > antagonisme dopamine

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30
Q

Quel est l’effet final des antipsychotiques atypiques?

A
  • Dopamine diminuée a/n mésolimbique (effet thérapeutique)

* Dopamine augmentée a/n mésocorticale, nigrostriée et tubéro-infundibulaire (Diminution des effets secondaires)

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31
Q

Quelle est la classe de l’Aripiprazole?

A

Antipsychotiques atypiques – 3ème génération

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32
Q

Quel est le mécanisme d’action de l’aripiprazole?

A
  • Bloqueur D, agoniste PARTIEL dopaminergique, agoniste 5-HT1a
  • un peu anti 5-HT2

EN GROS : modulation de la dopamine plutôt que blocage

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33
Q

Vrai ou faux? Les antipsychotiques atypiques ont moins de symptômes extrapyramidaux que les typiques

A

Vrai

*** Mais seulement à faible dose, même effets secondaires lorsqu’à haute dose

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34
Q

À quoi doit-on faire attention lorsqu’on prescrit la clozapine?

A

Agranulocytose nécessite un monitoring hebdomadaire

*** Donner seulement en 3-4e intention si schizo ou psychose réfractaire

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35
Q

Quel antipsychotique cause le moins de SEP et est le plus efficace pour traiter la psychose?

A

Clozapine

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36
Q

Quel est le gros problème a/n des effets secondaires des antipsychotiques atypiques?

A

Effets secondaires métaboliques

  • Prise de poids
  • Diabète
  • Bilan lipidique: Cholestérol et TG augmentés
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37
Q

Quelle est la 1ière ligne pour traiter la schizophrénie?

A

Personnaliser le choix selon tableau clinique général

DONC: pas de préférence typique ou atypique, voir selon celui qui donne le moins de répercussions

Ex: tu donne pas un atypique à un obèse diabétique

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38
Q

Quelle est la pierre angulaire du traitement de la schizophrénie ?

A

La médication

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39
Q

Combien de temps dure un essai pour un antipsychotique ?

A

4-6 semaines (ad 8 semaines si réponse partielle)

  • S’assurer de l’observance, réévaluer le dx (utilisation de substances, etc.)
  • Puis, essai d’un nouvel antipsychotique typique/ atypique
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40
Q

Pour la schizophrénie, en cas de 2 échecs thérapeutiques, quelle molécule devrait-on considérer?

A

Clozapine

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41
Q

Combien de temps dure le traitement de la schizophrénie?

A

long terme
• 18 mois pour 1er épisode
• 2-5 ans et + après autre épisode aigu

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42
Q

Quel est le principal stabilisateur de l’humeur?

A

Lithium

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43
Q

Quelle est l’excrétion du lithium?

A

Rénale

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44
Q

Pour quelles maladies peut-on donner du lithium?

A
  • Trouble bipolaire de type 1 et 2: Dépression ET manie, Aigue ET maintien
  • Trouble schizoaffectif type bipolaire: Phase dépressive, maniaque, aigue et maintien
  • Potentialisation antidépresseur
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45
Q

Quels sont les effets secondaires du lithium?

A
  • SNC: fatigue, somnolence, perte mémoire, tremblement, ralentissement, dysarthrie, ataxie
  • Thyroïde: Goitre, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie
  • Gastro-intestinal: No/vo, dlr, diarrhée, gain de poids, goût métallique, soif
  • Rénaux: Polyurie, polydipsie, nycturie: Diabète insipide, Diminution DFG
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46
Q

Qu’est-ce qui arrive si un patient est déshydraté et prend du lithium?

A

Intoxication

Si tes reins sont scrap, on te prescrit pas de lithium

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47
Q

Pourquoi ne pas donner de lithium aux femmes enceintes?

A

Risque de malformation cardiaque du bébé

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48
Q

Quels sont les médicaments qui interagissent avec le lithium? (elle dit qu’il faut vraiment le savoir)

A

Attention si prise de diurétiques, AINS, IECA, ARA, plusieurs ATB, ROH

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49
Q

Quelle est la lithémie d’une intoxication légère?

A

1.5-2.0 mmol/L

50
Q

Quels sont les symptômes d’une intoxication légère au lithium?

A

No/Vo, diarrhée, ataxie, tremblement, somnolence, confusion

51
Q

Vrai ou faux? Une intoxication légère au lithium a un excellent pronostic si elle est détectée rapidement

A

Vrai

52
Q

Quel est le traitement d’une intoxication légère au lithium?

A

Cesser temporairement

53
Q

Quel est le dosage normal de la lithémie?

A
  • Aigu: 0.8-1.2 mmol/L
  • Entretien: 0.6-1.0 mmol/L
  • Personnes âgées: 0.4 – 0.6 mmol/L
54
Q

Quelle est la lithémie d’une intoxication sévère?

A

> 2.0 mmol/L

55
Q

Quels sont les symptômes d’une intoxication sévère au lithium?

A

Hyperréflexie, arythmie, hypo/hyperTA, ECG anormal, convulsion, nécrose tubulaire aigüe, coma… mort

56
Q

Qu’arrive-t-il si la lithémie est >4,0 mol/L?

A

Mauvais pronostic

Risque décès ou séquelles multi-organes

57
Q

Quel est le traitement d’une intoxication sévère au lithium?

A
  • Diminuer absorption
  • Correction des électrolytes
  • Diurèse forcée
  • Dialyse
  • Contrôle des convulsion
58
Q

Qu’est-il primordial de faire lorsqu’on suit un patient qui prend du lithium?

A

Instruire les patients à risque et leurs proches sur les symptômes d’intoxication légère

59
Q

Outre le lithium, quel autre stabilisateur de l’humeur (aussi anticonvulsant) est-il important de connaître?

A

Acide Valproïque (épival)

60
Q

Par quoi est métabolisé l’acide valproïque?

A

Foie

61
Q

Quel bilan faut-il faire avant de prescrire l’acide valproïque?

A
  • Bilan hépatique
  • FSC (car peut causer thrombocytopénie)
  • B-HCG (anomalies développementales )
62
Q

Quel stabilisateur de l’humeur (et anticonvulsant) est utile en 2ème ligne pour trouble bipolaire (manie, dépression, prévention de la rechute)?

A

Carbamazépine

63
Q

Pourquoi l’utilisation de la carbamazépine est-elle limitée ?

A

Multiples interactions médicamenteuses et effets secondaires

64
Q

Quel est l’avantage et l’inconvénient de la Lamotrigine (stabilisateur de l’humeur et anticonvulsant) ?

A
  • Potentiel bien démontré pour le traitement de la “dépression bipolaire”
  • Risque de Stevens-Johnson (nécrose de la peau)
65
Q

Le Gabapentin et le topiramate (stabilisateur de l’humeur et anticonvulsant) sont-ils efficaces pour les troubles bipolaires?

A

Non

Très peu d’évidence

66
Q

Quelle est la première ligne pour traiter un trouble bipolaire en phase manie ?

A
  • Lithium
  • Acide valproïque
  • Antipsychotiques atypiques
67
Q

Quelle est la première ligne pour traiter un trouble bipolaire en phase dépression ?

A
  • Quetiapine
  • Lithium
  • Lurasidone
  • Lamotrigine
68
Q

Peut-on utiliser un antidépresseur en trouble bipolaire?

A

Oui, mais juste en 2e ligne

** Bupropion et ISRS seraient plus sécuritaires que l’Effexor à ce niveau

** À n’utiliser qu’en combinaison avec lithium, acide valproïque ou antipsychotique

69
Q

Quelle médication donne-t-on pour le maintien dans la maladie bipolaire?

A

La molécule qui a fonctionné en aigu, on la garde en maintien

70
Q

Quel est le traitement pour le trouble bipolaire type 2?

A
  • 1ère ligne : Quetiapine

* 2ème ligne : lithium, lamotrigine, antidépresseur en combinaison

71
Q

Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs sélectifs

de la recapture de la sérotonine (ISRS) ?

A
  • Inhibition de la pompe à recapture de la sérotonine

* Action plus sélective

72
Q

Comment choisit-on un antidépresseur?

A

En fonction des effets secondaires qui selon le patient sont le plus acceptables

73
Q

Quels sont les effets secondaires des ISRS?

A
  • SNC: Céphalée, anxiété, agitation, insomnie, somnolence, ralentissement
  • Troubles GI: No, vo, diarrhée, anorexie, perte/gain de poids
  • Troubles sexuels: Baisse libido, troubles érection/éjaculation, anorgasmie
  • Saignement : diminution de l’agrégation plaquettaire * Attention si Rx à potentiel d’irritation gastrique – risque de sgmt digestif
  • Sudation
  • Hyponatrémie (SIADH): Surtout chez personnes âgées
74
Q

Vrai ou faux? L’intoxication létale aux ISRS est fréquente

A

Faux

très rare

75
Q

Quel est le risque de prescrire un ISRS à un adolescent?

A

Augmentation des tentatives de suicide

Il faut le dire à son patient et son entourage ou choisir une autre molécule

** Faire un suivi rapproché (semaine)

76
Q

Quels ISRS sont associés à des risques au niveau du rythme cardiaque?

A

Citalopram/escitalopram

Déconseillés chez patients connus pour allongement du QT, car risque de torsade de pointe

77
Q

Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ?

A

Inhibition du recaptage monoaminergique

78
Q

Les effets secondaires des IRSN sont semblables à ceux des ISRS. À quoi doit-on porter une attention particulière des les IRSN?

A

Tension artérielle

** IRSN font de l’HTA donc faire SV q mois lors de l’ajustement

79
Q

Que faut-il retenir pour la mirtazapine (remeron)?

A

Effet thérapeutique a/n de la sérotonine et de la noradrénaline

80
Q

Quelle est la particularité de la mirtazapine (remeron)?

A

A un effet antihistaminique au début alors les patients dorment et mangent ++
= C’est bon pour les anxieux au début

81
Q

Quels effets secondaires rechercher lorsqu’on prescrit la mirtazapine (remeron)?

A

Sédation et gain de poids

82
Q

Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (bupropion / Wellbutrin)?

A
  • Blocage (faible) de la recapture noradrénergique et dopaminergique
  • PAS de mécanisme SÉROTONINERGIQUE significatif
83
Q

Quelles sont les contre-indications du bupropion (Wellbutrin)?

A
  • Anorexie, boulimie, sevrage alcool/benzodiazépine
  • Zyban
  • Attention chez patient avec antécédent de convulsion, trouble anxieux/psychotique
84
Q

Quel est l’effet du désyrel (trazodone)?

A

Sédation et hypotension orthostatique

85
Q

Quel est l’effet secondaire particulier de la trazodone?

A

Associé à > 90% des cas de priapisme iatrogénique

** érection à l’infini

86
Q

Les antidépresseurs tricycliques sont très efficaces, mais pourquoi sont-ils peu utilisés?

A

Effets secondaires beaucoup plus marqués et à beaucoup plus de niveau

  • Anticholinergiques
  • Cardiaques –> peut causer arythmies malignes
  • Peut être toxique
87
Q

Quel est le mécanisme d’action des Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ?

A

Inhibition de la l’enzyme responsable de la dégradation des monoamines (monoamine oxydase)

** Monoamine = noradrénaline, sérotonine, dopamine

88
Q

Quel est le risque lorsqu’on donne des IMAO ?

A

Crise adrénergique: hypertension, hyperpyrexie, tachycardie, arythmie

** +++ interaction avec médicaments et alimentation

89
Q

Quelles sont les 2 choses à faire lorsqu’on soupçonne une dépression et qu’on voudrait prescrire de la médication à un patient?

A
  • ÉTAPE 1: s’assurer du bon dx (vs trouble bipolaire, trouble d’usage de substances, condition médicale, trouble d’adaptation, trouble de la personnalité, trouble psychotique, etc.) –> questionnaire pour structurer évaluation et suivi : QSP-9 (PHQ-9)
  • ÉTAPE 2: évaluer la présence de dangerosité (suicidaire, hétéroagressive, jugement altéré) –>questionnaire COQ (comment, où, quand) au besoin
90
Q

Quels sont les classes de médicaments de première ligne pour traiter une dépression?

A 
ISRS
IRSN
Bupropion (Wellbutrin)
Mirtazipine (remeron)
Vortioxétine
91
Q

Quels sont les classes de médicaments de 2e ligne pour traiter une dépression?

A

Tricycliques

IRMAO

92
Q

Quels sont les classes de médicaments de 3e ligne pour traiter une dépression?

A

IMAO

93
Q

Quelles sont les 2 variantes des IMAO ?

A
  • Mode irréversible (IMAO)

* Mode réversible (IRMAO-A)

94
Q

Après combien de temps maximum le médecin ou l’infirmière devrait revoir le patient auquel on a prescrit un antidépresseur?

A

2 semaines

  • Plus tôt selon évaluation clinique
  • Évolution des symptômes dépressifs, évaluation de la dangerosité
95
Q

Vrai ou faux? Le suivi d’antidépresseurs doit être fait q 2 semaines ad réponse thérapeutique

A

Vrai

Puis chaque mois pour 3 mois

96
Q

Vrai ou faux ? Les personnes âgées prennent plus de temps à répondre aux antidépresseurs

A

Vrai

97
Q

Combien de temps prends un antidépresseur avant de faire effet ?

A

1-8 semaines

98
Q

Combien ça prend de temps avoir une rémission de dépression?

A

Minimum 6 semaines

99
Q

Combien de temps devrait durer le traitement d’antidépresseurs ?

A

6 à 9 mois post-remission

** Si facteurs de risque pour rechute: 2 ans ou plus

100
Q

Quand peut-on dire qu’une personne est en rémission de sa dépression?

A

Lorsqu’elle ne répond plus aux critères de la dépression et qu’elle a repris son fonctionnement normal

101
Q

Quels sont les facteurs de risque de rechute de dépression?

A
  • Épisodes fréquents, récurrents
  • Épisodes sévères (psychose, atteinte fonctionnelle sévère, suicidalité)
  • Épisodes chroniques (> 2 ans)
  • Trouble psychiatrique ou médical comorbide
  • Symptômes résiduels
  • Épisodes résistants
  • Âge avancé
102
Q

Peut on arrêter un antidépresseur du jour au lendemain si ça fait plus de 5 semaines qu’on le prend?

A

Non

Risque de syndrome de retrait (allure grippal, anxiété, paresthésies, chocs électriques)

103
Q

Comment s’installe le syndrome sérotoninergique?

A
  • Excès de sérotonine

* Prise de molécule (1 ou +) augmentant sérotonine (antidépresseurs ou autres classes de psychotropes)

104
Q

Quels sont les symptômes du syndrome sérotoninergique?

A
  • Activité autonomique (fièvre , HTA, tachycardie, tacgypnée, mydriase)
  • Motricité (tonus augmenté, hyperréflexie, myoclonie, tremblement)
  • État mental (agitation, confusion, désorientation, délirium)
105
Q

Quel est le traitement du syndrome sérotoninergique?

A
  • Cesser molécules en cause
  • Traitement symptomatique
  • +/-antagoniste 5HT2A (cyproheptadine)
106
Q

Avec quelle médication se traitent le troubles anxieux?

A

Antidépresseurs

troubles alimentaires, TOC, tabagisme, dlr chronique, PTSD aussi

107
Q

Quel est le mécanisme d’action des benzodiazépines?

A

Agonisme du récepteur bzd = augmente l’efficacité du récepteu GABA = majore l’entrée d’ions Cl = hyperpolarisation du neurone = diminution de l’excitabilité

108
Q

Quels sont les 4 types d’effets recherchés avec les benzodiazépines?

A
  • Hypnotique
  • Anxiolytique
  • Anticonvulsivant
  • Relaxant musculaire
109
Q

Pendant combien de temps utilise-t-on des benzodiazépines ?

A

Généralement usage court terme (<1 mois) ou ponctuel

** Intéressant en début de traitement lorsque l’autre médicament prend du temps à faire effet

110
Q

Quels sont les 3 benzodiazépines associés à moins de risque d’accumulation chez la PA ou avec insuffisance hépatique?

A
  • Ativan (lorazépam)
  • Restoril (témazépam)
  • Serax (oxazépam)
111
Q

Quels sont les effets secondaires des benzodiazépines plus marqués chez la personne âgée?

A

Confusion, délirium, troubles à la démarche, chutes, etc.

112
Q

Quel est le mécanisme d’action des psychostimulants ?

A
  • Amphétamine et méthylphénidate: Bloque la recapture de la dopamine et de la noradrénaline
  • Amphétamine: Incorporé dans les vésicules synaptiques et favorise la libération de la dopamine et la noradrénaline
113
Q

Quels sont les effets thérapeutiques des psychostimulants ?

A
  • TDAH, narcolepsie

* Dépression majeure réfractaire, asthénie et trouble cognitif dans CMG

114
Q

Quels sont les effets secondaires des psychostimulants ?

A
  • Système digestif (perte de poids et anorexie, dlrs abdos, ralentissement de croissance)
  • SNC (insomnie, dysphorie, agitation, anxiété, irritabilité, psychose, tics, convulsions)
  • cardiovasculaires (variations de la TA, arythmies cardiaques)
115
Q

Quelles sont les 2 médicaments non-stimulants approuvés dans le traitement du TDAH?

A
  • Atomoxétine (Strattera): inhibiteur sélectif de la pompe de recaptage de la noradrenaline
  • Guanfacine (Intuniv): agoniste spécifique des récepteurs noradrénergiques
116
Q

Quelle est la 1ière ligne d’intervention pour le TDAH ?

A

Non pharmacologique, donc psychoéducation, etc.

117
Q

Quelle est le 1ière ligne de traitement pharmacologique pour le TDAH ?

A

Psychostimulants longue action
• Plus d’observance
• Moins d’abus
• Essais adéquats des 2 classes de psychostimulants longue action avant 2ème ligne

118
Q

Quelle est le 2e ligne de traitement pharmacologique pour le TDAH ?

A

Psychostimulants courte action

119
Q

Nommez 3 inhibiteurs de la cholinestérase

A
  • Aricept (Donepezil)
  • Reminyl (Galantamine)
  • Exelon (Rivastigmine)
120
Q

Quelle est l’indication des anticholinergiques en psychiatrie ?

A

TNC majeur

MMD1233 - PSYCHIATRIE (19 decks)

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