Clinica médica - Pneumo Flashcards
Quais as novas classificações de DPOC? (7)
1- DPOC-G: Deficiência de a1-antitripsina / demais variantes genéticas menos expressivas;
2- DPOC-D: Relacionadas a eventos de início de vida, baixo peso ao nascer, prematuridade;
* 3- DPOC-C: Exposição ao tabaco (ativo ou passivo, inclusive intra-útero), vaping, cannabis, dentre outros.
4- DPOC-P: Relacionados à poluição, queima de biomassa, riscos ocupacionais, etc.
5- DPOC-I: Relacionada à infecções, quadros infecciosos na infância, associado à TB, DPOC associado ao HIV.
6- DPOC-A: DPOC sobreposto à asma.
7- DPOC-U: De causa indeterminada.
Qual o quadro clínico de DPOC?
- Dispnéia : Persistente, progressiva, piora aos exercícios
- Tosse crônica: Pode ser seca ou produtiva (quadro de toalete matinal);
- Exposição a fatores de risco
- Sibilância recorrente;
- Infecções recorrentes de VAI;
Como se quantifica a dispnéia pela mMRC?
- 0: Dispnéia aos exercícios intensos;
- 1: Dispnéia ao apressar o passo, subir ladeiras/ladeiras;
- 2: Para a caminhada algumas vezes andando no seu passo ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade;
- 3: Para muitas vezes devido a dispnéia, mesmo quando anda só 100m ou poucos minutos de caminhada;
- 4: Dispnéia para se vestir ou tomar banho, deixa de sair de casa.
Como se dá o diagnóstico de DPOC?
- Quadro clínico compatível + Exposição a fatores de risco +
*CONFIRMAÇÃO FUNCIONAL:
OBRIGATÓRIO- Espirometria com obstrução ao fluxo aéreo persistente, VEF1/CVF pós-BD < 0,7
Como se dá a classificação de gravidade da OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO?
Todas baseadas no VEF1 predito:
- GOLD 1: LEVE - VEF1> ou = 80%
- GOLD 2: Moderada- 50%< ou = VEF1<80%
- GOLD 3: GRAVE- 30% < ou = VEF1 < 50%
- GOLD 4: Muito Grave- VEF<30%
Qual a terapia não-farmacológica do DPOC?
- **CESSAÇÃO DO TABAGISMO;
- Reabilitação pulmonar (melhora qualidade de vida, tolerância ao esforço, melhora da parte psiquiátrica);
- Vacinação: Influenza, pneumococo e COVID-19, Haemophilus;
- Controle de comorbidades;
- Investigação de diagnósticos diferenciais;
Como se da o tratamento da DPOC?
A: Pouco sintomático e não exacerbador: SAMA ou SABA ou LAMA ou LABA (qualquer um serve isoladamente).
- Primeiramente, estabelecer se o paciente é muito sintomático ou não (CAT> 10 ou mMRC> ou = 2), e após se tem perfil exacerbador (> ou = 2 exarcebações MODERADAS por ano OU 1 exacerbação com hospitalização);
Então classificamos em GOLD A, B, C e D.
# B: Muito sintomático e NÃO exacerbador: LABA + LAMA
# C: Pouco sintomático e exacerbador: LAMA (redução de exacerbação a longo prazo);
# D: Muito sintomático e exacerbador: Aqui temos algumas peculiaridades.
> LAMA
> LABA + LAMA (Se muito sintomático, ou seja CAT> 20)
> LABA + ICS (Se paciente com perfil de eosinofilia, ou seja eos> ou = 300).
ATUALIZAÇÃO 2023:
GRUPOS C E D SE JUNTARAM COMO PERFIS EXARCEBADORES, AGORA NO DENOMINADO GRUPO E.
-GRUPO E: LABA + LAMA (DISPOSITIVO ÚNICO PARA MAIOR CONFORTO DO PACIENTE) / CONSIDERAR LABA+LAMA+ICS SE EOS> OU = 300.
Quando pensar na associação de Azitromicina ou Roflumilaste?
- Ambos devem ser considerados no contexto de otimização máxima do tratamento, mas ainda com sintomas.
Sendo assim:
Roflumilaste: VEF1<50% e bronquite crônica;
Azitromicina: Tabagistas, 250-500mg, 3x na semana.
No que consiste a oxigenoterapia domiciliar prolongada, e quando está indicada?
- A utilização como o nome diz de O2 domiciliar.
- Está indicada quando o paciente apresentar no repouso e em vigília:
> PaO2< ou = 55mmHg (ou SaO2< ou = 88%);
> PaO2 56-59mmHg ou (SaO2< ou = 89%), associado a HP, insuficiência cardíaca ou Ht> ou = 55%.
O oxigênio aumenta sobrevida, melhora hemodinâmica pulmonar, qualidade de vida, do sono e cognição.
ATENÇÃO: NÃO REDUZ EXARCEBAÇÃO!!
Como se classificam as exarcebações do DPOC?
- Leve: Manejada em domicílio com doses adicionais de SABA;
- Moderada: Uso de corticoide oral +/- ATB;
- Grave: procura de serviço de urgência/emergência ou hospitalização.
Quando utilizar ATB na exacerbação da DPOC?
- Quando houver purulência do escarro ou necessidade de ventilação mecânica (seja ela não-invasiva ou invasiva);
Quando utilizar corticóide na exacerbação da DPOC?
- Em TODOS pacientes que procurem atendimento médico por causa dos sintomas. O mesmo melhora oxigenação, melhora mais rápida da exacerbação, melhora da função pulmonar, aumento do intervalo até a próxima exacerbação e menor tempo de hospitalização.
=> Prednisona 40-60mg, VO, 01 vez ao dia por 5 - 7 dias.
Como se escolhe o ATB na na exacerbação da DPOC com purulência de escarro?
Avaliar os seguintes fatores de risco:
- Idade > 65 anos;
- FEV1<50%;
- > ou = 2 exacerbações/ano;
- Doença cardíaca
-> Se nenhum fator de risco:
Macrolídeo, cefuroxima, doxiciclina, bactrim.
-> Se algum fator de risco:
Amoxicilina + clavulanato
Quinolona respiratória (moxifloxacino ou levofloxacino);
Quais os critérios para classificarmos a asma em controlada, parcialmente controlada e não controlada?
- Despertar noturno por sintomas;
- Uso de medicação de alívio > 2 vezes por semana;
- Sintomas de asma > 2 vezes por semana;
- Limitações das atividades por causa da asma;
Quais as doses de corticoide inalatório consideradas baixa, moderada e alta?
- 2 principais:
*Budesonide:
> Baixa: 200-400mcg/dia;
> Média: 400-800mcg/dia;
> Alta: >800mcg/dia - Dipropionato de Beclometasona:
> Baixa: 200-500mcg/dia
>Média: 500-1000mcg/dia
>Alta: >1000mcg/dia
Quais as etapas de tratamento para asma propostos pela GINA?
- Step 1-2: ICS + FORMOTEROL DE RESGATE
- Step 3: ICS em dose baixa + formoterol
- Step 4: ICS em dose moderada + formoterol
- Step 5: ICS em dose alta + formoterol + considerar: associar LAMA ou corticoide oral ou biológicos.
**TODOS COM RESGATE ICS dose baixa + formoterol
Quais os valores normais da espirometria?
- VEF1: acima do LIN (>80% do previsto);
- CVF: Acima do LIN (>80% do previsto);
- VEF1/CVF: Acima do LIN (>90% do previsto);
Como se lauda distúrbio ventilatório obstrutivo, e como o mesmo é classificado?
- VEF1/CVF < 0,7 PÓS-BD ou < LIN (limite inferior da normalidade, pois nem sempre é 0,7);
Classificação:
- Leve: 60<VEF1<80%
- Moderado: 40<VEF1<60%
- Grave: VEF1<40%’
NÃO CONFUNDIR COM GRAVIDADE DA DPOC (VEF1 PÓS-BD):
- 1 (LEVE): VEF1> OU = 80%
-2 (MODERADO): VEF1 50-79%
- 3 (GRAVE): VEF1 30-49%
- 4 (MUITO GRAVE): VEF1 < 30%
COMO é feita a prova de broncodilatação? O que é considerada prova BD POSITIVA?
- 4 jatos salbutamol 100mcg
- Aguardar 15-20min
- Repetir espirometria
Critérios para prova BD positiva (lembrar que a variação em porcentagem é em relação ao valor ABSOLUTO DO EXAME, NÃO O PREDITO):
- VEF1 PÓS-BD - VEF1 PRÉ-BD > OU = 200ML E DELTA VOLUME > OU = 12% (VALOR ABSOLUTO PARA CALCULAR PORCENTAGEM)
OU
- CVF PÓS-BD - CVF PRÉ-BD > OU = 200ML E DELTA DE VOLUME > OU = 12% (VALOR ABSOLUTO)
QUAIS AS ESPIROMETRIAS TÍPICAS DE ASMA E DPOC?
- ASMA: DVO (DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO) + PBD POSITIVA
- DPOC: DVO + PBD NEGATIVA
> NO ENTANTO, ATÉ 40% DOS DPOC APRESENTAM PBD POSITIVA.
*LOGO, COMO DIFERENCIAR ASMA DE DPOC?
> CLÍNICA E EM SEGUNDO LUGAR ESPIROMETRIA, IMAGEM, ETC.
QUANDO PENSAR EM DISTÚRBIO RESTRITIVO NA ESPIROMETRIA? COMO SE DA SUA CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA?
- VEF1 / CVF NORMAL (DEVIDO A REDUÇÃO PROPORCIONAL DAS DUAS VARIÁVEIS) + CVF < OU = 50% OU 51-65% COM ALTA PROBABILIDADE CLÍNICA.
-> CFV:
LEVE: 60% -> LIN
MODERADO: 51-59%
GRAVE: < OU - 50%
Qual a definição de nódulo / massa pulmonar?
- Nódulo < 30mm
- Massa >30mm
O que devemos investigar em caso de refratariedade ao tratamento da asma?
- Outras causas relacionadas, DRGE, alérgenos e DISFUNÇÃO DAS CORDAS VOCAIS.
Conduta frente a nódulos achados em TC de rastreio?
- Sem fator de risco e nódulo < 6mm=> Ignora;
- Nódulos < ou = 8mm -> Seguimento com TC 6-12 meses;
- Nódulos >8mm = Avaliar fatores de risco, PET-CT/Biopsia;
Quais os tipos de hipertensão pulmonar?
HP tipo 1: Hipertensão arterial pulmonar (idiopática, induzida por drogas, infecção por HIV);
HP tipo 2: HP por doença cardíaca esquerda (ICFEp/ICFEr);
HP tipo 3: HP por doença pulmonar: DPOC;
HP tipo 4: HP por obstrução arterial pulmonar: TEP crônico;
HP tipo 5: HP por mecanismos multifatoriais;
O que pesquisar ao puncionar o líquido pleural?
- 2 fatores, exames apenas para o líquido pleural e exames pareados com sangue.
> APENAS líquido pleural:
Celularidade total e diferencial, citologia oncótica, bacterioscopia, micológico direto, pBAAR, Culturas (pBAAR, fungos e bactérias), ADA, PCR-TB (TRM).
> PAREADOS com exame de sangue: - Proteínas totais, DHL, glicose, colesterol e triglicérides.
Quais são os critérios de Light?
- PTpleural/PTsoro > 0,5
- DHLpleural/DHLsoro>0,6
- DHLpleural>200
-> Será exsudato se apenas um for positivo.
O que é CURB65?
- Determinar internação por PAC (1 ponto cada)
C: Consciência (RNC)
U: Uréia > ou = 20
R: frequência RESPIRAtória (> ou = 30)
B: Blood pressure (PAS<90 ou PAD<60)
65 anos.
0-1 : Candidato a tratamento ambulatorial
1-2: Considerar internamento hospitalar ( mortalidade intermediária 9.2%)
> ou = 3: PAC grave, tratamento hospitalar, se 4-5 UTI (mortalidade 22%).
Como se corrige o limite superior do dimero-D baseado na idade?
DD corrigido = idade x 10mcg/L (acima de 50 anos)
Qual exame escolhido em casos suspeitos de TEP?
- Angiotomografia de tórax
> Sensi: 83% / Especificidade: 96%;
> Alto valor preditivo negativo em pacientes com baixo ou intermediário risco pra TEP;
O que é a HPTEC, ao que se relaciona e qual o tratamento?
- A hipertensão pulmonar relacionada ao tromboembolismo crônico (HPTEC) é uma complicação tardia dos eventos agudos de TEP. Paciente apresenta-se com dispneia persistente de 6 meses a 3 anos do evento, sendo o diagnóstico dado por evidência de TROMBO após 6 meses MÍNIMOS de anticoagulação.
-> PREFERENCIAL: Tromboendarterectomia, havendo mortalidade aproximada de 4,7% do procedimento.
-> Outras opções: - Angioplastia pulmonar;
- TTO farmacológico, caso paciente não seja elegível ou não queira fazer o TTO cirúrgico:
Anticoagulantes, diuréticos e O2 (quando necessário);
Riociaguate: Estimulador da guanilato ciclase solúvel;
Possibilidades: Bosentana (antagonista da endotelina, reduzindo a HP);
Quais as fases de que levam a cessação do tabagismo?
- Pré-contemplação: Sem intenção de parar de fumar nos próximos 6 meses;
- Contemplação: Já pensa no assunto de parar de fumar (ambivalência), está inclinado a mudar de hábito nos proximos 6 meses.
- Preparação (determinação): Prepara-se para parar de fumar - Nos próximos 30 dias;
- Ação: Mudança real e significativa do comportamento;
- Manutenção: Mudança sustentada do comportamento por > 6 meses;
- Recaída: Retorno ao hábito tabágico
- Conclusão: Sabe como o hábito era prejudicial / Sente-se no controle da situação / Ciente dos benefícios.
Qual o tratamento do tabagismo?
- TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (SEMPRE);
+ - Medicações de primeira linha: Terapia de reposição de nicotina / Bupropiona / Vareniclina
+ - Medicações de segunda linha: Nortriptilina
Qual a INDICAÇÃO do tratamento do tabagismo?
- Tabagista ativo: > ou = 10 cigarros ao dia;
- Interessados em parar de fumar;
- Fagerstrom > ou = 5;
Como age a Bupropiona, Vareniclina e TRN ?
- Bupropiona: Antagonista dos receptores nicotínicos + aumento de liberação de DOPA/Nora SNC;
EA: Redução do limiar convulsivo, Risco de ciclagem maníaca em pacientes com depressão bipolar, insônia, agitação, nervosismo e eventualmente ansiedade. Ação em 10-14 dias. 1,6 x mais provável de parar de fumar do que o PLACEBO. - TRN: Goma ou adesivo: Náuseas e vômitos, irritação da pele, irritação esofágica e oral (goma).
1,5 x mais provável de parar de fumar que o placebo. - Vareniclina: Agonista parcial do receptor nicotínico. EA: Náuseas, insônia, sonhos vívidos/pesadelos.
2,2-2,7 x mais provável de parar de fumar do que o PLACEBO. Medicação de alto custo.
V ou F?
O tabagismo se associa à pneumonia, por causar lesão direta aos alvéolos.
- FALSO
Não há evidência que suporte o risco aumentado de pneumonias em tabagistas.
Quais as medidas gerais do tratamento da bronquiectasia?
- Terapia para clearence das vias aéreas: Atividade física, realização de fisioterapia respiratória;
- Agentes mucolíticos e hidratação das vias aéreas: Salina hipertônica nebulizada, manitol inalado, acetilcisteína e dornase-alfa;
- Tratamento específico para a causa: Reposição de imunoglobulinas naqueles com deficiência, broncodilatadores em pacientes com DPOC, imunossupressão quando houverem doenças como Síndrome de Sjogren ou granulomatose com poliangeíte;
- ATB para prevenir exacerbações;
Qual a indicação de ATB profilático nas bronquiectasias?
- Pacientes que apresentem 2-3 infecções por ano, sem P .aeruginosa associada, devem utilizar azitromicina 500mg 3x na semana;
*- SE P. aeruginosa no escarro: Tobramicina inalatória.
Quais os grupos de hipertensão pulmonar?
- Grupo 1: hipertensão da artéria pulmonar;
- Grupo 2: Secundária à doença de câmeras esquerdas;
- Grupo 3: Secundária à doença do parênquima pulmonar, hipoxemia;
- Grupo 4: Obstrução à via de saída do ventrículo direito ou à artéria pulmonar;
- Grupo 5: Multifatorial
Do que se trata a bola fúngica e qual seu tratamento?
- Em pacientes com cavernas sequelares decorrentes da infecção por tuberculose pode ocorrer a colonização dessas cavidades pelo Aspergilus sp.
- Tal colonização e proliferação leva a formação da bola fúngica
- Quadros hemoptoicos graves estão associados e podem levar o doente a morte;
- TTO: Ressecção CIRÚRGICA da lesão;
Qual a característica do abcesso pulmonar?
Cavidade com nível hidroaéreo localizada nos seguimentos posteriores e inferiores, afinal geralmente resulta de aspiração do material particulado (por isso é comum em pacientes etilistas e epilépticos mal controlados. A etiologia costuma envolver anaeróbios, sendo uma boa opção de tratamento a clindamicina.
Quais as complicações mais graves e menos comuns da Varicela Zoster?
Síndrome de Guillain Barré / Pneumonia grave
TTO: Aciclovir venoso
O que é o sinal de Lemos Torres?
- Trata-se de um abaulamento do EIC à expiração. É útil para diferenciar a atelectasia do derrame pleural. Presente em derrame pleural livre, não ocorrendo em grandes derrames pleurais.
Quando a albumina pode nos ajudar como critério ADICIONAL aos critérios de Light?
- Quando os critérios de Light sugerirem exsudato no entanto a suspeita clínica é de transudato, podemos utilizar o critério adicional da albumina, em que a subtração da albumina sérica pela albumina do líquido pleural, se MAIOR QUE 1,2, TRATA-SE DE UM TRANSUDATO com 92% de especificidade.
Paciente com IAM ou lesão/manipulação pericárdica recente, com derrame pleural, qual o diagnóstico?
- Síndrome pós-injúria cardíaca, uma forma de pericardite secundária;
- Suspeitado quando paciente tem o quadro descrito, com dor torácica pleurítica, podendo haver leucocitose e aumento de PCR;
- Presença de derrame pericárdico é confirmatória;
- Em uma parte dos pacientes podem ocorrer derrames pleurais, serosos ou hemorrágicos, exsudativos, principalmente à esquerda (85%) e derrames GRANDES > 25% do HTX em 75% dos pacientes;
Quais os critérios segundo o GINA que indicam ASMA GRAVE?
- SPO2<90%;
- FR> 30ipm;
- FC> 120bpm;
- Dificuldade para falar;
- Tórax silencioso;
- Pico de fluxo expiratório < 50%;
