clase 20:epilepsia parte 2 Flashcards
que se alteracion hereditaria ocurre en las convulsiones febriles?
el umbral convulsivo de canales iónicos y en algunos casos de receptores de GABA que predispone al paciente a tener convulsiones en presencia de fiebre
cual es área del encéfalo más susceptible de producir daño por crisis?
lobulo temporal
crisis febriles prolongadas pueden producir?
esclerosis medial
cual es el principal equilibrador de la membrana neuromuscular y de la excitabilidad?
calcio
Las convulsiones febriles pueden ser:
simples
complejas
GEFS+ (Epilepsia Generalizada con Crisis (Convulsiones) Febriles +):
comvulsiones febriles simples
Son únicas, de corta duración (menos de 10 minutos). Riesgo epilepsia 2.4%.
comvulsiones febriles complejas
Son focales, repetidas, prolongadas, aparecen signos neurológicos focales. Riesgo de padecer crisis no febriles aun cuando crezcan, es decir que padezcan epilepsia desde 8%, 17% a un 49%.
en que etapa del embarazo son mas frecuenten las crisis?
segunda mitad del embarazo ya que estas aumentan de peso por una mayor retención de líquido, esto ocasiona que los fármacos no sean efectivos y se necesite aumentar la dosis
que % de las crisis disminuyen con el embarazo?
10%
riesgo de teratogénesis en epilépticas
4-5%
El riesgo de teratogénesis es más mayor con fármacos de primera generación como?
fenitoína, fenobarbital y ácido valproico.
25% es asociada con problemas neurológicos específicos como tumor, enfermedad vascular cerebral mas frecuentemente de tipo isquémica o trauma.
epilepsia gestacional
Toxemia:
son mujeres que no son epilépticas, esta embarazada, y al final del embarazo empieza a tener crisis como parte del trastorno hipertensivo del embarazo
no es un antiepiléptico sino que es un estabilizador de la membrana
sulfato de magnesio
Porcentaje en leche materna de Etosuximida
80%
Porcentaje en leche materna de fenobarbital
40-60%
Porcentaje en leche materna de carbamacepina
40%
Porcentaje en leche materna de fenitoina
15%
Porcentaje en leche materna de acido valproico
5%
catamenial
epilepsia que aparece relacionada con el ciclo menstrual de la mujer
epileptogenos
los estrógenos son epileptogenos y la progesterona hace lo contrario
tratamiento de la catamenial
acetazolamida cinco días antes de la menstruación y 5 días después de la misma y se tiene un periodo de 7-10 días alrededor del periodo menstrual, que es lo ideal
que podemos utilizar para descartar alguna patología que este causando las crisis?
examen fisico
Manchas café con leche:
neurofibromatosis
Manchas acromicas:
angiofibromas con coef intelectual bajo como en la enferemdad de wonlevin (epiloia)
paralisis de Todd
después de la crisis queda con algún signo anormal de tipo motor
te indica que la crisis ha sido focal del lado contrario a los miembros que tienen la paralisis o paresia
herramienta principal pues sirve para diagnóstico, clasificación y seguimiento de epilepsia
electroencefalograma
colocación de electromiograma para ver la actividad muscular, electrodo para la frecuencia del pulso o frecuencia cardiaca, oximetría de pulso
poligrafia
para que nos sirve la poligrafia
Nos ayuda a confirmar el diagnostico de epilepsia o descartar falsos diagnósticos de epilepsia en individuos que han sido tratados como epilépticos
que metodo de imagen se prefiere en epilepsia?
MRI craneo sin y con contraste
muestra muchos datos estructurales
Busca la tasa metabólica de las áreas del cerebro. Va a mostrar hipometabolismo, sobretodo en zonas necróticas.
PET
Va a mostrar hipermetabolismo por la hiperexcitabilidad de las áreas que se están despolarizando.
SPECT
enfermedad de Von Recklinghausen,
produce calcificaciones en el cerebro y al mismo tiempo desarrollan epilepsia
diagnosticos para confirmar epilepsia:
o Punta onda 2.5-3Hz
Hipsarritmia
o Polipunta onda
Punta onda 2.5-3Hz:
En las ausencias típicas generalizadas.
Hipsarritmia
Son polipuntas multifocales, es decir en cualquier localización, asociadas ondas lentas de alto voltaje. En los espasmos infantiles del síndrome de West. Es un patrón sumamente caótico.
Polipunta onda
En la epilepsia mioclónica juvenil, descargas de punta onda generalizadas.
o Punta onda lenta
En Lennox-Gastaut.
Las puntas son estrechas y las ondas anchas
Cuando se le hace un electroencefalograma a un individuo hay tres posibilidades:
- Normal: No descarta epilepsia. Recordar que en el periodo interictal puede estar normal en un 50%
- Artefactado: Anomalías que hagan sospechar de ondas anormales, pero son artefactos. No es epilepsia.
- Epileptiforme: muestra descargas epilépticas.
dxd epilepsia
narcolpesia migraña con aura dolor abdominal paroxistico ataques de espasmo de sollozos estados hipercianoticos ataques de espanto sincope histeria farsantes neuralgia del trigemino vertigo paroxistico benigno
es un trastorno del sueño REM
narcolepsia
es la condición que más suele confundirse con crisis
sincope
fisiopatología del sincope vasodepresor
un aumento de la actividad del parasimpático con una disminución de la actividad del simpático, esto produce caída de la presión arterial y del flujo sanguíneo.
Se tornan pálidos pero al caerse se recuperan.
sincope
Tilt Test
También llamada
prueba de la mesa basculante
en quien es utilizada el test de tilt
pacientes que tienen episodios recurrentes de sincope
Con esta prueba se hace el diagnóstico diferencial entre
síncope vasodepresor y epilepsia
Tx excelente en epilepsia mioclonica
diacetan
tx excelente en las tonico-coniclas generalizadas
fenitoina
suspender el tx epileptico en
barbitúrico y benzodiacepinas pues podría ocasionar un síndrome de retirada, por la constante supresión..
Respuesta a monoterapia
o 58% de las idiopáticas (genéticas o desconocidas en la nueva clasificación)
o 44% de las sintomáticas (estructurales metabólicas)
Respuesta a politerapia
o 10-20% adicional a la monoterapia
Inductoras enzimas hepáticas
facilitaría el metabolismo y eliminación de los fármacos que usan esa via.
Inductoras enzimas hepáticas
o 1era generación: Carbamazepina (se metaboliza por oxidación), fenitoína, fenobarbital y primidona.
o 2da generación: Oxcarbazepina (parecida a la carbamacepina pero se metaboliza por conjugación) y topiramato en menor grado.
Mecanismos de Acción de los Fármacos Antiepilépticos
• Inhibición de aspectos fisiopatológicos que son excitatorios.
activacion
facilitacion
Inhibición de aspectos fisiopatológicos que son excitatorios.
o Canales de sodio: Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, benzodiazepina; oxcarbazepina, topiramato, felbamato, lamotrigine, zonisamida.
o Canales T de calcio: Etosuximida, ácido valproico, zonisamida.
o Glutamato: Gabapentina, pregabalina, lamotrigine, zonisamida, oxcarbazepina.
o GABA-b
o AMPA/KA
Simplemente disminuyen la exitación.
mecanismo de accion de los activadores
o Canales de potasio: Oxcarbazepina, topiramato. Estos producen una hiperpolarizacion de la célula.
abre los canales de K+, por lo tanto promueven la hiperpolarizacion: coadyuvante en crisis focales (agregarse a otro medicamento).
Ezogabina
inactiva los canales de sodio voltaje dependientes, casi todos los otros actúan sobre los canales de sodio rapidos, estos son de los lentos: tambien coadyuvante en crisis focales.
Lacosamida:
esta en revisión por la FDA, antagonista no competitivo de los receptores AMPA (acido hidroximetilpropiónico) de glutamato postsinaptico
perampanelo
Para las ausencias típicas y atípicas es importante utilizar una dieta
cetogenica
Medicamentos para crisis tónico-clonica generalizada:
Valproico, lamotrigina, topirapato. También pudiera utilizarse fenobarbital, carbamazepina, fenitoína.
medicamentos para las crisis focales
cualquiera de los viejos, carbamazepina, fenitoina y el ac. Valproico, o de los nuevos la lamotrigina o oxcarbazepina. 2: levetiracetan, topiramato, etc
medicamentos para crisis de ausencia
ac. Valproico o etoxusimida. Alternativas: lamotrigina y cloracepam.
medicamento para Crisis de ausencia atípica, mioclonica y las atónicas:
acido valproico, lamotrigina y topiramato. Alternativa: cloracepam. *La carbamacepina la podría empeorar.
tx
Ausencia Típica
Etosuximida, ácido valproico, lamotrigine, clonazepam, SNM, AZM, dieta cetogénica.
tx
Ausencia Atípica
Lennox-Gastaut
Ácido valproico, lamotrigine, topiramato, clonazepam, fenobarbital, fenitoína, etosuximida, AZM, felbamato, dieta cetogénica.
tx
Estado de ausencia
Diazepam, LRZ
tx
Tónico-clónica (Gran mal)
Ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona
tx Espasmos infantiles (West)
ACTH, ácido valproico, clonazepam, diazepam, dieta cetogénica, AZM
tx
EMJ, otras mioclonías
Ácido valproico. Otras: primidona, clonazepam, levetiracetam
tx
Epilepsia parcial
Ácido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, gabapentina, topiramato, lamotrigine, TGB, FBM, VGB, levetiracetam
tx Crisis neonatales (se busca corregir causas como anomalías metabólicas)
Glucosa (hipoglucemia), B6 (déficit de piridoxina), Ca++(hipocalcemia), Mg++(hipomagnasemia). Luego en primer lugar fenobarbital, porque no causa daño, fenitoína o biotina en los casos de deficiencia de biotigenasa.
tx
Convulsiones febriles
Control de la temperatura y si es necesario Diazepam
tx
Epilepsia y embarazo
Individualizar, menor dosis posible al inicio del embarazo que es en la embriogénesis; Se hacen alfafetoproteína, sonografía, acetilcolinesterasa a la 15ava o 16ava semana para buscar teratogénesis; Se da ácido fólico y vitamina K; contraceptivos. Carbamazepina y Lamotrigina son las más recomendables. *El dijo fue que hay que evitar los que producen déficit del tubo neural como el Ac. Valproico y la Carbamazepina.
tx
crisis neonatales
glucosa, B6, Ca++, Mg++, PHB, PHT, biotina
puede producir ataxia
fenitoina
Retiro del Tratamiento de epilepsia
- 2-5 años sin crisis (3.5 años).
- Un solo tipo de crisis (parcial o generalizada)
- Examen neurológico más IQ normales
- EEG normalizado con tratamiento
- Retiro paulatino en meses
- Alto porcentaje de px califican
- 20-40% recurrencia.
No favorecen retiro de medicamentos:
en epilepsia
- Retardo mental
- Neuroexamen anormal
- Largo tiempo antes de control
- Crisis parciales
- Combinación de crisis
- EEG anomalías significativas
- Terapia multidrogo.
- Inicio en adolescencia (Epilepsia Mioclonica Juvenil
Tratamiento Quirúrgico
epilepsia
- 25% de todos los epilépticos candidatos.
- Más de la mitad de estos se beneficia de cirugía.
- Mejor en la epilepsia parcial compleja con foco único temporal unilateral
- 50% curación completa si es fuera del lóbulo temporal.
- 10% no mejora, menos del 5% empeora.
Tipos de cirugía alternativa para pacientes con epilepsia de difícil control:
hemisferectomia
callosotomia
Hemisferectomía:
que prefieren convulsionar todo el dia o no hablar
Estado Epiléptico Gran Mal o Estado epiléptico Tonico-Clonico generalizado.
tienen crisis tónico clónico generalizada por 10 minutos o más, antes era media hora, pero es mucho tiempo
Supresión inmediata de las crisis.
- Diazepam
- Lorazepam (no hay E.V. en RD)
- Midazolam
- Midazolam infusión
principal efecto secundario de estos medicamentos
depresion respiratoria
cuando las benzodiacepinas ni los barbitúricos ejercen una acción
anestesia general
propofol, midazolam, pentobarbital
V. Tx posterior si siguen las crisis o EEG critico persisten varias horas:
- Acido valproico
- Si siguen las crisis, considerar paralisis neruomuscular con monitoreo EEG (es esencial aunque en nuestro país no tenemos ese enfoque)
- Pentobarbital 10mg/kg/h
Las crisis usted debe controlarla entre
1 hr y 1 hra y 20 min.
