cirugia general Flashcards
Indicaciones quirurgicas de Acalasia
Jovenes de bajo riesgo qx
Pacientes con mala respuesta a la dilatacion
Pacientes no candidatos a dilatacion ( alto riego de perforacion)
Opciones quirurgicas de Acalasia
Miotomia de Heller ( via laparoscopica)
POEM peroral endoscopic miotomy
Restitucion esofagica
Ascenso gastrico
Indicaciones quirurgicas de ERGE
ERGE con sitomatologia persistente pese a tx medico
ERGE de larga evolucion cuya clinica reaparece al suspender tx medico
Pacientes jovenes (25-35 años)
Deseo del paciente
Complicaciones de ERGE
Asociada miotomia de Heller
Hernia hiatal paraesofagica
Recomendada:
No toleren tx con IBP
Esofago de Barret
Valoracion preoperatoria ERGE
- Endoscopia
- SI reflujo= valorar disfagia (manometria )
- No diag reflujo= ph metria
Opciones quirurgicas ERGE
Fundiplicaturas --Nissen --Parciales: TOupet y DOr Tecinca de Belsey mark IV Tecnica de Hill o gastropexia posterior Gastroplastia de Collis Esofaguectomia
Indicaciones de Esofaguectomia
Displasia de alto grado
Adenocarcinoma de esofago
Abordaje de Mckewon
Tratamiento qx Hernia de hiato
La tipo I 90% por lo general se controlan con tx medico
La tipo II (paraesofagica) siempre es quirurgica por riesgo de volvulo gastrico
—-Traiada de Brochardt ( incapacidad para mitar, distension epigastrica e incapacidad para introducir sonda nasogastrica)
Perforacion esofagica
Etiologia: iatrogenica 50%, trauma externo 25%, sd boerhaave 10%, cuerpo extraño
Clinica
Esofago cervical: fiebre, disfagia, odinofagia, enfisema subcutaneo
Esofago toracico: fiebre, derrame pleural
Esofago abdominal: abdomen agudo
Diagnostico
- -Rx: desplazamiento anterior de tranquea, ensanchamiento dle mediastino, aire en espacios histicos, neumotoraz, derrame pleural, enfisemia mediastinico
- -Trago con material hidrosoluble
- -TAC de cuello y torax con doble contraste hidrosoluble
- -Endoscopia
Tratamiento
- -Esofago cervical
- —–Poca contaminacion sin SRIS ( conservador)
- ——Contaminacion+ SIRS ( quirurgico)
- -Esofago toracico
- ——Estable, no signos de sepsis ( conservador)
- ——Cierre primario del defecto ( primeras 24 hrs)
- ——Fistulizacion dirifgida y exclusion esofagica (+24hrs)
- —–Reseccion esofagica+ gastrostomia
Factores de riesgo cancer de esofago
Carcinoma Epidermoide
–Tabaco, Alcohol, bebidas calientes
Adenocarcinoma
–ERGE
Clinica cancer esofagico
Disfagia y perdida de peso
Dolor toracico, regurgitacion, broncoaspiracion, hipo y ronquera.
Cuadros paraneoplasicos como hipercalcemia por produccion de PTH rp o acalosis hipopotasemica porduccion de ACTH
Diagnostico y tratamiento cancer esofagico
Diagnostico: esofagoscopia con toma de biopsias
TAC para estudio de extension
Tratamiento
- -T1, T2 , N0 : Cirugia
- ——–Esofago toracico superior: triple abordejae McKeown
- ——–Esofago toracico medio o inferior
- ————-Transtoracico o de Ivor Lewis
- ————-Transhiatal
–T3, T4: Quimioterapia, radioterapia neoadyuvante.
Sindrome de Plummer Vinson
Disfagia por membrana, anemia ferropenica, glositis
Mas riesgo de Ca de esofago
Indicaciones quirurgicas de ulceras gastroduodenales
Urgentes: hemorragia que no se resuleve endoscopicamente, perforacion
Electivas: --Ulcera refractaria o persistente al tratamiento medico --Ulcera recidivada tras cirugia --Cancer gastrico sobre ulcera gastrica ..Estenosis no dilatable
Tratamiento ulceras gastroduodenales
Ulcera gastrica
- -Tipo I (+ frecuente) zona trnasicion, antro -cuerpo
- —–Gastrectomia distal con reconstruccion BI o BII
- -Tipo II y III Antrectomia + BI o BII
- -Tipo IV: gastrectomia subtotal + Y de roux
Ulcera duodenal
- -Vagotomia supraselectiva abierta o laparoscopica
- -Vagotomia troncular y antrectomia
Indicaciones de cirugia en la hemorragia digestiva alta por ulcera gastroduodenal
Fracaso del control endoscopico de la hemorragia
Repercusion hemodinamicamente grave que no se controla conservadoramente
Necesidad de mas de 6 concentrados de hematies en 24 hrs
A partir de la 3a recidiva hemorragica.
Perforacion gastrica
Clinca: dolor epigastrico intenso subito, vientre en madera
Diagnostico: radiografico, neumoperitoneo
tx
Cierre de la perforacion asociado a omentoplastia y lavado abundante de la cavidad abdominal
Se recomienda vagotomia y piloroplastia si el paciente esta estable y la perforacion es reciente
Estenosis pilorica, obstruccion
Clinica: vomitos, peridoa de peso, plenitud gastrica prexoz, distension abdominal, palpa masa epigastrica
Dx: endoscopia
Tx: tratamiento conservador, sino vagotmia + antrectomia
Complicaciones de la cirugia de ulcera peptica
Precoces
- -Hemorragia intragastrica
- -Sindromes obstructivos
- -Fistulas
- -Necrosis, pancreatitis aguda
Tardias
- -Obstruccion mecanica
- -Recidiva ulcerosa
- -Fisiologicos: sd de dimping, gastritis por reflujo, anemia ferropenica, osteomalacia y osteoporosis
- -Complicaciones vagotomia: diarrea, colelitiasis, atonia gastrica, gastroparecia
- -Otros: cancer gastrico, bezoar, sd de remanente gastrico
Ulcera recidivante
Pensar Zollinger Ellison, sobre todo si se asocia a diarrea
Tumor benigno gastrico mas frecuente
Leiomioma
Factores de riesgo para cancer gastrico
Factores genticos
–Sd de Lynch, Peutz Jeghers, poliposis adenomatosa
–Mutaciones gen de cadherina E
Ambientales
–H. pylori, alto consumo de sal, pobre contenido de verduras, porbe en vit c, rica en ahiumados, tabaquismo, alcohol
Variantes cancer gastrico
Intestinal --Mejor pronostico --Se asocia a factores ambientales Difuso --Se asocia a celulas de Sello
Trastornos precursores de cancer gastrico
Gastritis cronica atrofica con metaplasia intestinal
Anemia perniciosa
Gastrectomia distal
Enfermedad de Menetrier o polipos adenomatosos gastricos
Hipoclorhidria y aclorhidria
Clinicia Cancer gastrico
Superficial: asintomatico
Avanzado: sintomas
Peridida de peso, dolor abdominal, nauseas, masa palpable
Ganglio de Virchow, Irish, Nodulo de Herfana Maria Jose, tumor de Krukenberg
Sindrome paraneoplasico: anemia hemolitica microangiopatica, nefropatia membranosa, queratosis seborreicas ( lere.Trelat), acantosis nigricans, CID, trombosis arterial y venosa ( sd de Trousseau), dermatomiositis
Diagnostico de cancer gastrico
No hay metodo de cribado, solo en paises como Japon
Endoscopia todo paciente con dispepsia no complicada por mas de 6 meses.
Dispepsia+ factores de riesgo= endoscopia de entrada
TAC para estadificacion
Antigeno carcinoembrionario 50%
Tratamiento cancer gastrico
Carcinoma in situ: reseccion endoscopica de la mucosa
Cancer gastrico precoz: reseccion gastrica, ganglio centinela
Cancer gastrico avanzado
–Localizado: reseccion R0
–Avanzado resecable: quimioterapia neoadyuvante y valorar cirugia
–Avanzado irresecable: quimioterapia de rescate y si hay buen rezpuesta, valorar cirugia
Quimioterapia : ECF ( epirrubicina, cisplatino, fluoracilo)
OPciones quirurgicas en la obesidad morbida
Procedimientos restrictivos
–Banda gastrica ajustable
–Gastrectomia tubular o en manga
Procedimientos malabsortivos
–Bypass intestinal, no se usa en la actualidad
Procedimientos mixtos
–Bypass en Y de Roux, gold standard, reservorio+ bypass
Complicaciones quirurgicas de la cirugia bariatrica
Relacionadas directamente con la cirugia: fuga, sangrado, estenosis de la anstomosis, hernia, rabdiomiolisis, infeccion
No relacionadas, tras la cirugia: respiratorias ( neumonia, atelectasia, Tromboembolismo pulmonar, e insuficiencia respiratoria.
Cirugia en colitis ulcerosa
Colonoscopia con biopsia metodo de eleccion para su diagnostico
La cirugia es curativa
Cirugia urgente en colitis ulcerosa complicada
- -Perforacion/ab agudo, megacolon toxico refractario, hemorragia masiva, brote grave refractario a tx medico
- -Tecnica de eleccion: colectomia total con ileostomia terminal con bolsa de Hartmann. Anastomosis ileoanal y reservorio en J en segundo tiempo.
Cirugia programada o elevtiva
–Proctocolectomia con reservorio en J
Complicaciones: sepsis, fracaso de reservorio, reservoritis, fistulas perineal/vaginal/abdominal
Cirugia en la enfermedad de Crohn
70% precisan algun tipo de cirugia
Riesgo de sindrome de intestino corto
Indicaciones cx urgente
–Hemorragia masiva, perforacion, megacolon toxico, obstruccion intestinal refractaria al tx medico
Indicaciones cx programada
– Refractariedad al tx medico ( anemia persistente, desnutricion), manifestacion extra intestinales incontrolables, displasia de alto grado/ neoplasia
Tecnica: reseccion limitada a borde macroscopicamente sano con/ sin anastomosis
Complicaciones de la enfermedad de crohn
- -Obstruccion corta: estricturoplastia
- -Obstruccion larga: reseccion y anastomosis
- -Fistula enteroenterica
- -Abscesos: drenaje perctuaneo y antibioticos
- -Enfermedad perianal: medico a menos que exista absceso perianal ( drenaje urgente)
Enfermedad diverticular
Tx: cambio de dieta, rifaximina, mesalazina
Diverticulitis aguda: Complicacion de la diverticulosis
Clinica: fiebre, dolor hipogastrico en fosa iliaca izq y signos de irritacion peritoneal ( apendicitis izq)
Frecuente tanto estreñimiento como diarrea, 25% hemorragia microscopica
Diagnostico: clinica, leucocitosis, TAC de abdomen y pelvis ( enema opaco o colonoscopia riesgo de perforacion)
Clasificacion de Hinchey
- Grado I: aumento de densidad de grasa pericolonica
- —Tratamiento medico ( ciproflox+ metro)
- Grado II: absceso pelvico
- -a: pericolonico -5 cm, tx medico
- -b:pelvico tabicado con fistula +5cm: drenaje percutaneo por TAC
- Grado III: peritonitis purulenta
- Grado IV: peritonitis fecal
- —-tx: laparotomia exploradora urgente, colostomia por metodo de Hartmann
Tras remision del proceso agudo debe indicarse colonscopia. Debe individualizarse el tx quirurgico programado.
Sangrado diverticular
En pacientes ancianos, el sangrado diverticular es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. La colonoscopia es diagnostica y terapeutica.
En pacientes inestables esta indicada la arteriografia o cirugia urgente.
Abdomen agudo
Dolor brusco, sudoracion, abdomen en tabla, vomitos = perforacion
Dolor que precede al vomito= suele precisar intevencion quirurgica
Vomitos que precen al dolor = diarrea acuosa (GEA) diarrea sanguinolenta (EII)
Vomios sin bilis, masa epigastrica = estenosis pilorica
Vomitos fecaloideos= obstruccion
Tratamiento de la peritonitis secundaria y terciaria
Primaria:invasion hematogena o linfatica
Secundaria: perforacion viscera hueca
Terciaria: posoperados con peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y presentan sepsis
Secundaria extrahospitalaria: cefotaxima/ceftriaxona+ metronidazol
Secundaira intrahospitalaria: piperzilina-tazobactam
Terciara: imipenem/meropenem + vancomicina o teicoplanina +/- fluconazol
Abscesos intraabdominales
Colecciones de puz localizadas en cavidad abdominal
SItios mas frecuentes son los cuadrantes inferiores, espacio pelvico, subhepatico y subdiaframatico
Clinica: fiebre en picos, taquicardia , dolor y masa
Diagnostico: TC
Tx: drenaje guiado por eco o Tc
Abscesos hepatico piogenos
+ comun consecuencia de infeccion de via biliar
–Colestasis-colangitis 40%
40% mono microbiano, 40% polimicrobiano, 20% cultivo negativo
Cuadro clinico: fiebre 90%, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, ictericia,
Laboratorios: lecocitosis, vsg elevada, aumento FA
Diagnostico: TAC
Gram- : E. coli, Klebsiella, Proteus
Gram+: Estreptococos, enterococos faecalis
Anaerobios: bacteroides
Tratamiento: drenaje percutaneo y antibioticos
Drenaje qx si son mutiloculados, multiples
Absceso hepatico amebiano
Entamoeba histolytica
Factores de riesgo: masculino, 30-50 años, homosexual, inmunosupresion, alcoholismo, habitar zonas endemicas
Clinica: fiebre de semanas de evolucion, dolor hipocondrio derecho, 1/3 diarrea, 10% ictericia
Diagnostico: Ecografia y rx de torax, Tac en abscesos pequeños o dudas diagnosticas
–Leucocitosis, anemia, FA, transaminasas y bilirrubina elevada.
Tratamiento: metronidazol 750 c 8 por 10 dias
Drenaje percutaneo no es de rutina
Apendicitis aguda
Dolor visceral mal localizado es el primer sintoma, tiende a ser periumbilical o epigastrico
Los signos con mas valor predictivo son: dolor en fosa iliaca derecha, signos de irritacion peritoneal, migracion del dolor desde mesogastrio a fosa iliaca derecha
Diagnostico:
–Clinico 80%
–Leucocitosis con nuetrofilia, deviacion izq, aumento PCR
–Casos dudoso: ECO y TAC
Diagnostico diferncial
–Adenitis mesenterica, GEA, apendicitis epiploica, EPI, rotura de foliculo de Graaf
Tratamiento
–Apendicectomia
–Antibioticos: cefoxtina o cefazolina+ metronidazol
Complicaciones: perforacion, absceso apendicular, peritonitis, pileflebitis
Contraindicaciones laparoscopica: ICC, multiples cx abdominales, hipertension pulmonar severa
Tumores apendiculares
Se debe realizar cribado de cancer de colon posoperatorio
Tratamineto complemnentario, el mas frecuente es el carcinoide
Obstruccion intestinal
Tipos: paralitico o adinamico (posquirurgico), obstructivo o mecanico, espastico, oclusion vascular.
- -Intestino 70%: adherencias y hernias
- -Colon 30%: tumores colorrectales
Clinica: malestar abdominal, nauseas y vomitos, distencion abdominal, disminucion o ausencia de peristaltismo, ruidos metalicos, incapacidad expulsar gases
Rx abdomen: asas con gas abundante y dilatadas, niveles hidroaereos en bipedestacion
- -Intestino: aire distal, pilas de monedas
- -Colon: sin aire distal
Tratamiento
- -Intestino: SNG y reposicion hidroelectrolitica, prueba con contraste oral hidrosoluble puro (adherencias)
- -Colon: reseccion con anastomosis o ileostomia
Sindrome de Ogilvie
Psuedobstruccion aguda de colon y ocurre en ancianos, encamados, con enfermedades cronicas o fractura vertebral
Sintomatologia intermtente, caracteristicamente distension abdominal sin dolor en fases tempranas, afecta colon derecho y transverso
Raros los niveles hidroaereos en rx
Tratamiento: neostigmina
Volvulos del colon
Sigmoides es la localizacion mas frecuente
Segunda localizacion es el ciego
—-Mas frecuente en mujeres
Factores de riesgo: sexo masculino, dieta ria en fibra ancianos con encamamiento prolongado, uso prolongado de laxantes, contipacion cronica, intervenciones abdominales previas, embarazo, enfermedad cardiovscular, enfermedad neuropsiquiatrica, uso de drogas psicotropicas, infestacion por gusanos redondos y megacolo ( chagas y Hirschprung)
Clinica: obstruccion intetinal, expulsion de liquido fecal teñido de sangre que sugiere isquemia, necrosis o perforacion
Diagnostico:
–Signos de sepsis, tacto rectal sin heces, Signos abdominales de oclusion
Radiogradi: en grano de cafe o asa en omega o tubo de ventilacion interno
Enema opaco esta contraindicado
TAC: si hay dudas diagnosticas
Tratamiento
–Estable: reduccion no quirurica y sonda rectal, reseccion programada por recurrencia
–Complicada (gangrena) reseccion y colostomia terminal
–Ciego: cirugia urgente de entrada
Isquemia mesenterica aguda
Disminucion del flujo sanguineo a nivel intestinal
Mortalidad 60%
Oclusion arterial
—Oclusiva
———Emboligenica 50%, Trombotica 20%
—No oclusva: hipovolemica, aterogenica
Trombosis venosa 10%
Ancianos con factores de riesgo cardiovascular, diabeticos, hipertensos, ant de FA, IM, EVC, etc
Clinica: dolor subito, muy intenso, desproporcionado a la exploracion, no mejora con analgeiscos, no datos de irritacion peritoneal al principio. Despues evacuaciones en grosella, irritacionperitonela, SRIS
Leucocitosis, LDH elevada, amilasa elevada, elevacion HTO y Hb, acidosis metabolica con anion gap aumentado, elevacion del fosfato serico
Rx: dilatacion de asas de intestino delgado, niveles hidroaereos. Fases tardias: neumatosis intestinal, impresiones digital
Arteriografia: gold standard
AngioTAC
ENdoscopia y colonoscopia con Flurosceina
Tratamiento
–Sin peritonitis
—-Embolo: trombolisis, sino embolectomia endovascular
—-Trombo: Stent
–Con peritonitis
—-Embolo; embolectomia+ cx de control de daños
—–Trombo: Stent vs bypass vascular+ cx de control de daños
–No oclusiva: vasodilatadores
–Trombosis venosa mesenterica: antigoagulacion de por vida
Isquemia mesenterica cronica o angina intestinal
Mujeres, fumadoras
Hta, coronariopatia o EVC
Ocurre por ateroesclerosis de las arterias mesentericas
Clinica: dolor sordo, colico, periumbilical o hipogastrico, 15-30 min despues de las coidas y persiste varias horas. Peridad de peso por miedo a la comida
Soplo abdominal sistolico
Diagnostico: arteriografia
Tx: revascularizacion quirurgica mediante bypass con injerto de dacron o vena safena o endarterectomia
Colitis isquemica
Oclusiva: embolos, trombos, hipercoagulacion, HT portal, pancreatitis
No oclusiva: bajo flujo y vasoconstricion por cocaina, digitalicos, anticonceptivos orales, descongestivos nasales, AINE
Suele afectar colon izquierdo en el angulo esplenico (punto de Griffith)
Ancianos, con trastornos cardiovasculares, diabetes, o IR.
Clinica
–Dolor moderado tipo colico, subito, rectorragia o diarrea sanguinolienta, poco frecuente el vomito. Forma fulminante o subaguda. Sintomas de abdomen agudo cuando se gangrena. Cronico: riesgo de obstruccion
Diagnostico
–Colonoscopia
Tratamiento
–Medidas conservadoras si es transitoria o no transmural
– Transmural: reseccion segmentaria con o sin anastomosis
Aneurismas de las arterias esplanicas
La localizacion mas frecuente de los aneurismas viscerales es la arteria esplenica
Mujeres embarazadas es una patologia potencialmente grave
Requieren tratamiento quierurgico los sintomaticos, mujeres embarazadas y en edad fertil, los pseudoaneurismas de los procesos inflamatoris y los asintomaticos grandes + 2cm
Angiodisplasia intestinal
Son mas frecuentes en ciego y colon derecho
Se asocian a estenosis de valvula aortica
Diagnostico; colonoscopia
Tratamiento: esclerosis endoscopica
En casos de sangrado activo: arteriografia y embolizacion
Tumores del intestino delgado
90% de los tumores son benignos
Los mas frecuentes son el leiomioma
Adenocarcinoma es el maligno mas frecuente
Los linfomas de intestino delgado son NO Hodgkin
Factores de riesgo cancer colorrectal
Riesgo alto
–Familiar de primer grado con CCR, Familiar de primer grado con cancer hereditario conocido, Familiares con cancer extracolonico relacionado a CCR
–Colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años
Riesgo inermedio
–Polipos adenomatosos, EII de + 10 años de evolucion
–Sigmoidoscopia cada 5 años,enema opaco cada 5 años, colonoscopia cada 10 años
Riesgo bajo
–Edad mayor de 50 años
–Sangre oculta cada año a partir de los 50 y colonoscopia si es positiva
Dieta rica en grasas saturadas, alta ingesta calorica, obesidad, EII, historia familiar o personal
10% cancer familiar, 90% esporadico
Clinica de cancer de colon
Dolor abdominal, cambio de habito intestinal, perdida de peso, sangrado rectal, anemia sin causa conocida
Colon derecho: sangrado oculto, anemia, perdida ponderal, debilidad, dolor abdominal, masa palpable
Colon izquierdo: rectorragia, cambio del habito intestinal
Diagnostico cancer de colon
Colonoscopia: estudio de eleccion,
Colon por enema: manzana mordida
Antigeno carcinoembrionario es pronostico
Pronostico y estadificacion Cancer de colon
T1: Invasion submucosa ---Cx+ FOLFOX T2: Invasion muscularis propia ---Cx+ FOLFOX T3: Invasion tejidos pericolorrectales ---Metastasis ganglionar, supervivenvia 35% a 5 años ---Cx+ FOLFOX T4: Invasion a peritoneo visceral u otros organos ---Supervivencia 5% ---Quimioterapia +/- cx paliativa
Estadificacion Cancer rectal
Se debe hacer ecografia endorrectal y RM pelvica
Estudio de extension: TAC toracoabdominal buscando metastasis hepaticas o pulmonares
Tratamiento por estadios cancer rectal
T0-T1: reseccion local por via anal
T1-T2: Reseccion anterior Baja( reseccion de sigmoides y recto y anastomosis de colon)
T3-T4: Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente reseccion quirurgica
Poliposis adenomatosas
Poliposis cronica familiar, Sd de Gardener, Sd de Turcot
Poliposis cronica familiar
Es la forma mas frecuente de poliposis adenomatosa Cientos o miles de polipos en el colon Riesgo de cancer 100% 30-40 años Forma atenuada, cancer a los 40-50 años Diagnostico: colonoscopia --Pruebas geneticas a los familiares
Manifestaciones extracolonicas
- -Tumores en duodeno, pancreas, tiroides, hepatoblastoma, meduloblastoma
- -Variente Sd de Gardener : alteraciones oseas, dentales, craneo y mandibula, hipertrofia epitelio retiniano, tumores dermoides, quistes sebaceos y otras alteraciones cutaneas.
Tratamiento quirurgico antes de los 25 años
- –Proctocolectomia total con anastomosis eloanal y reservorio en J.
- –Sulindaco y celecoxib como quimioprofilaxis
Colonoscopia anual desde los 10 años, forma atenuada a los 18 años.
Endoscopia gastrica-duodenal cada 5 años desde los 20 años
Ecografia anual de tiroides desde los 10 años
Ecografia pancreatica desde los 20 años
Tc/RM anaual en sindrome de TUrcot
Ecografia hepatica y alfa feto proteina hasta los 5 años.
sindrome de Lynch
Forma mas frecuente de cancer colorrectal hereditario
Autosomico dominante
Mutacion MMR: mismatch repair sistem
Variante con tumores del sistema nervioso central: TURCOT
Crierios de Amsterdam y Bethesda
Diagnostico: estudio genetico
–Al diagnostico se debe realizar colonoscopia
Tratamiento
–Jovenes: colectomia total con anastomosis ileorrectal
–Mayores de 60: colectomia segmentaria
Tratamiento de las metastasis hepaticas de CCR
50% tienen metastasis hepaticas cuando les diagnostican CCR
La reseccion completa del tumor primario y sus metastasis es curativa
La volumetria hepatica permite calcular el volumen del futuro remanente hepatico
Los pacientes con volumen residual insuficiente, son candidatos a quimioterapia de induccion, embolizacion portal, reseccion en 2 tiempos y ablacion local combinada con reseccion.
