CIRU PEDIA Flashcards
ATRESIA BILIAR
A QUE POLIMORFISMO SE ASOCIA
POLIMORFISMO DEL CD14 EN EL GEN RECEPOR DE ENDOTOXINA, GEN CFC-1
CAUSA DE ICTERICIA NEONATAL EN >2 SEMANAS DE VIDA (1/3 DE LOS CASOS DE ICTERICIA COLESTASICA)
ATRESIA BILIAR
LABS EN ATRESIA BILIAR
SE REALIZAN EN SEGUNDO NIVEL
BD >2MG/DL P >20% DE BT
SIGNO QUE OBSERVAMOS EN USG EN ATRESIA BILIAR
CORDON FIBROSO
ENZIMA ELEVADA EN EL 90% DE LOS LACTANTES CON ATRESIA DE VIAS BILIARES
GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA
TRATAMIENTO DE ELECCION EN ATRESIA BILIAR
CX DE KASAI EN PX <60 DIAS DE VIDA
TIEMPO EN EL QUE SE DEBE REFERIR A UN PX CON ATRESIA BILIAR
<60 DIAS
TAMIZAJE DE ATRESIA BILIAR
COLORIMETRIA FECAL
TX MEDICO COMPLEMENTARIO DE ATRESIA BILIAR
VIT ADEK
NOMBRE DE LA CLASIFICACION PARA ATRESIA BILIAR
JAPONESA/ANGLOSAJONA
ATRESIA BILIAR
TIPO QUE CORRESPONDE A LA OBLITERACION DEL CONDUCTO BILIAR COMUN (COLEDOCO)
1
ATRESIA BILIAR
TIPO QUE CORRESPONDE A LA OBLITERACION DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN
2A
ATRESIA BILIAR
TIPO DE OBLITERACION QUE ABARCA CONDUCTOS HEPATICOS, CISTICO Y BILIAR COMUN
2B
ATRESIA BILIAR
TIPO QUE OBLITERA EL CONDUCTO HEPATICO PRINCIPAL A NIVEL PORTAL
3
ES EL MAS COMUN
CLASIFICACION DE LA ATRESIA DE COANAS
OSEA 29 %
MEMBRANOSA
MIXTA 71%
INCIDENCIA DE ATRESIA DE COANAS
1/7000
ATRESIA DE COANAS
CLINCA
UNILAT: ASINTOMATICA O RINORREA UNILATERAL
**BILAT: **CIANOSIS QUE EMPEORA CUANDO NO PUEDE RESPIRAR POR LA BOCA (AL COMER)
ATRESIA DE COANAS
DX INICIAL
IMPOSIBILIDAD DE PASAR UNA SONDA DE NARIZ A NASOFARINGE
ATRESIA DE COANAS
DX CONFIRMATORIO
TAC
ENFERMEDADES DEL ACRONIMO CHARGE
COLOBOMA
HEART (DEF CARDIACOS)
ATRESIA DE COANAS
RCIU
GENITOURINARIAS
EAR (SORDERA)
MALFORMACION QUE OCURRE EN LA 3RA SEMANA
HABLA DE FALTA DE VACUOLIZACION DEL INTESTINO
ATRESIA DUODENAL
ES EL 50% DE LAS ATRESIAS
ASOCIACIONES MAS FRECUENTES A LA ATRESIA DUODENAL
PREMATUREZ 50%
POLIHIDRAMNIOS
SD 20%
CLINICA CARACTERISTICA DE LAS ATRESIAS INTESTINALES
VOMITO BILIAR DESDE EL NACIMIENTO
ESTUDIO PRENATAL USADO PARA DX DE ATRESIAS INTESTINALES Y QUE SE OBSERVA
USG PRENATAL: POLIHIDRAMNIOS Y DILATACION GASTRICA
IMAGEN CARACTERISTICA EN ESTUDIO INICIAL DE ATRESIA DUODENAL
SIGNO DE DOBLE BURBUJA
DILATACION ESTOMAGO Y DUODENO
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DE LAS ATRESIAS INTESTINALES
SERIE GASTRODUODENAL
TRATAMIENTO INICIAL DE LAS ATRESIAS INTESTINALES
DESCOMPRESION (SNG) Y CORRECCION ELECTROLITICA
TRATAMIENTO DEFINITIVO DE ATRESIA DUODENAL
PROCEDIMIENTO DE KIMURA
ANASTOMOSIS DUODENODUODENAL EN DIAMANTE
PATOLOGIA CAUSADA POR LESIONES ISQUEMICAS DEL INTESTINO
ATRESIA YEYUNOILEAL
REPRESENTA EL 36% DE LAS ATRESIAS INTESTINALES
ASOCIACIONES A LA ATRESIA YEYUNOILEAL
PLIHIDRAMNIOS
MALROTACION INTESTINAL
GASTROSQUISIS
FQ
IMAGEN CARACTERISTICA EN ESTUDIO INICIAL DE ATRESIA YEYUNOILEAL
SIGNO DE LA TRIPLE BURBUJA
DILATACION DEL ESTOMAGO, DUDENO Y YEYUNO
ATRESIA ESOFAGICA
MALFORMACIONES ASOCIADAS A ATRESIA ESOFAGICA
MAR (35%) Y VACTEL (20%)
A QUE HACE REFERENCIA LA ASOCIACION VACTERL
ANOMALIAS VERTEBRALES
ATRESIA ANAL
DEFECTOS CARDIACOS
ANOMALIAS TRAQUEALES
ATRESIA ESOFAGICA
ANOMALIAS RECTALES
LIMBS
PX CON POLIHIDRAMNIOS + SIALORREA, CIANOSIS, AL COLOCAR UNA SNG NO PASA, QUE PIENSAS
ATRESIA ESOFAGICA
DX POSTNATAL DE ATRESIA ESOFAGICA
RX DE TORAX CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE O TAC (MEDIR DISTANCIA ENTRE LOS CABOS)
TIPO DE ATRESIA MÁS FRECUENTE % Y CARACTERISTICAS
ATRESIA CON FISTULA DISTAL / 85% / VOGT III, GROSS C
NOMBRE QUE RECIBE LA CLASIFICACION PARA ATRESIAS ESOFAGICAS
VOGT (I-V) / GROSS (A-E)
ATRESIA AMBOS CABOS SIN FISTULA
VOGT I / GROSS A / 7%
ATRESIA CON FISTULA PROXIMAL
VOGT II / GROSS B / 1%
ATRESIA CON FISTULA DISTAL
VOGT III / GROSS C / 85%
ATRESIA CON FISTULA PROXIMAL Y DISTAL
VOGT IV / GROSS D / 3% / LA MAS GRAVE
FISTULA SIN ATRESIA EN H
VOGHT V / GROSS E / 4%
MANEJO INICIAL DE ATRESIAS ESOFAGICAS
MIN MANIPULACION, SEMIFOWLER, ASPIRAR SECRECIONES, O2 Y AYUNO
TRATAMIENTO DEFINITIVO DE ATRESIA ESOFAGICA
QX: CIERRE DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA + ANASTOMOSIS
TX POSQUIRURGICO DE ATRESIA ESOFAGICA
RX DE CONTROL E INICIO DE VIA ORAL EN 48 HRS Y ESOFAGOGRAMA DE CONTROL A LOS 5 DIAS
COMPLICACIONES INMEDIATAS DE ATRESIA ESOFAGICA
HEMORRAGIA, INFECCION, DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS O SUTURA TRAQUEAL
COMPLICACIONES TARDIAS DE ATRESIA ESOFAGICA
ESTENOSIS ESOFAGICA, FISTULIZACION, ERGE, TRAQUEOMALACIA // ACUDIR A CONSULTAS DURANTE EL PRIMER AÑO EN BUSCA DE SECUELAS
CAUSA DEL DIVERTICULO DE MECKEL
SECUNDARIA A PERSISTENCIA EMBRIOLOGICA DEL CONDUCTO VITELINO/ONFALOMESENTERICO EN LA 5TA SEMANA
ANORMALIDAD CONGENITA MAS FRECUENTE EN INTESTINO DELGADO
DIVERTICULO DE MECKEL
ANORMALIDADES DIGESTIVAS ASOCIADAS AL DIVERTICULO DE MECKEL
ATRESIA ESOFAGICA 12%, ANO IMPERFORADO 11%, ONFALOCELE 25%
CLINICA DEL DIVERTICULO DE MECKEL
75% ASINTOMATICOS
CX: HEMORRAGIA, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL E INFLAMACIÓN
HEMORRAGIA EN JALEA DE GROSELLA
REGLA DE LOS 2 PARA DIVERTUCULO DE MECKEL
2% DE LA POBLACIÓN
2 AÑOS DE EDAD
2:1 HOMBRES
2 PIES DE VALVULA ILEOCECAL (60CM)
2 TIPOS: GASTRICO Y PANCREATICO
2 PULGADAS DE LARGO (5 CM)
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DEL DIVERTICULO DE MECKEL
GAMMAGRAFIA TC99
SIEMPRE Y CUANDO LA LESION SEA >2CM DE DIAMETRO
ESTANDAR DE ORO EN DX DEL DIVERTICULO DE MECKEL
LAPAROSCOPIA
TX INICIAL DEL DIVERTICULO DE MECKEL
REPOSICION VOLUMEN, PLAMA, CONCENTRADO ERITROCTARIO
TX ELECCIÓN DEL DIVERTICULO DE MECKEL
RESECCIÓN INTESTINAL 5 CM DE CADA LADO
EL DIVERTICULO DE MECKEL SE ENCUENTRA CON MAYOR FRECUENCIA EN
ILEON
NOMBRE CON EL QUE SE LE CONOCE A LA HERNIACIÓN DEL DIVERTICULO DE MECKEL
LITTRE
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ESROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
TORSION DEL APENDICE TESTICULAR
EPIDIDIMITIS
ORQUIEPIDIDIMITIS
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
MEMBRANA MUCOSA O DIAFRAGMA INTRALUMINAL
GROSFELD I
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
CORDON FIBROSO
CLASIFICACIÓN
GROSEFELD II
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
CON DEFECTO EN V MESENTERICO
IIIA
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
DEFORMIDAD EN TIPO DE CASCARA DE MANZANA O ARBOL DE NAVIDAD
GROSFELD IIIB
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
AREAS MULTIPLES DE ATRESIA INTESTINAL
GROSEFELD TIPO IV
% EN EL QUE SE PRESENTA EL PUNTO AZUL Y EN QUE PATOLOGIA ESCROTAL
CON QUE OTRO NOMBRE SE LE CONOCE
TORSIÓN DE APENDICE TESTICULAR 10-50%
HIDATIDE DE MORGAGNI
LOCALIZADA EN POLO SUPERIOR
ESCROTO AGUDO
REFLEJO CREMASTERICO +
PREHN +
ORQUIEPIDIDIMITIS
REFLEJO CREMASTERICO -
PREHN -
TORSION TESTICULAR
REFLEJO CREMASTERICO +
PREHN -
TORSION DEL APENDICE TESTICULAR
PATOLOGÍA MAS FRECUENTE
PATOLOGIA ESCROTAL QUE PRESENTA EL SIGNO DE BELL CLAPPER O BANDAJO DE CAMPANA
TORSION TESTICULAR
ES UN FACTOR DE RIESGO
EN TORSION TESTICULAR… RELACION EN INICIO DE SINTMAS (HRS) Y % DE SALVACION
0-5 HRS / 80%
>10 HRS / 20%
>24 HRS / <10%
EN TORSION TESTICULAR, QUE % PRESENTAN DOLOR POR LA NOCHE
50%
DX DE ELECCIÓN EN PATOLOGIA DE ESCROTO AGUDO
CLINICA + USG DOPPLER
TRATAMIENTO DE TORSION TESTICULAR
<24 H: DESTORSION QX + ORQUIDOPEXIA BILATERAL
MAS DE 24 H: ORQUIECTOMIA + ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL
EN POBLACION MEXICANA CON ESPINA BIFIDA QUE GEN SE ASOCIA
MTHFR O C677T
EN 75% DE LOS DEFECTOS DE TUBO NEURAL A QUE PATOLOGIA CORRESPONDEN
ESPINA BIFIDA
COMO SE REALIZA EL DX PRENATAL DE ESPINA BIFIDA
USG ENTRE 13-24 SDG
CLASIFICACION DE ESPINA BIFIDA
OCULTA O CERRADA
ABIERTA O QUISTICA (MENINGOCELE Y MIELOMENINGOCELE)
HERNIACION DE MENINGES Y LCR PERO NO DE TEJIDO NEURONAL
MENINGOCELE
TIEMPO RECOMENDADO PARA MICROCIRUGIA EN ESPINA BIFIDA
48-72 HRS SI NO EXISTE FUGA DE LCR
TODOS DEBEN VALORARSE POR NEUROQX
RECOMENDACIONES PARA RN CON ESPINA BIFIDA ABIERTA
EN INCUBADORA
EN PRONO O DECUBITO LAT
CURAR LA LESION (CAMBIO DE GASA) CON SS 0.9% CADA 12 HRS
SI SACO ROTO –> TOMAR CULTIVO
MEDIR PERIMETRO CEFALICO DIARIO
INCIDENCIA DE ESTENOSIS PILORICA
3:1000 POR CADA RN
FACTORES DE RIESGO PARA ESTENOSIS PILORICA
HOMBRES, PRIMOGENITOS
INGESTA ORAL DE AZITROMICINA Y ESTREOTOMICINA
CAUCASICOS
GRUPO SANGUINEO B Y O
ANTECEDENTE FAMILIAR (7% EN PADRES AFECTADOS)
SIGNO PATOGNOMONICO DE ESTENOSIS PILORICA
OLIVA PILORICA
MASA DURA MOVIL DE 2 CM
VPP 99%
TRASTORNO CAUSADO POR HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DE LA CAPA MUSCULAR DEL PILORO
ESTENOSIS PILORICA
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS EN ESTENOSIS PILORICA
ALCALOSIS METABOLICA HIPOCLOREMICA
CON HIPOKALEMIA (COMPENSATORIA)
PRINCIPAL CAUSA DE RETRASO QX
EN QUE MOMENTO SE PALPA MEJOR LA OLIVA PILORICA
DESPUES DEL VOMITO
PRINCIPAL CAUSA DE CX ABDOMINAL EN LACTANTES <2 MESES
ESTENOSIS PILORICA
QUE DIFERENCIA LA ESTENOSIS PILORICA DE OTRAS MASAS RETROPERITONEALES
LA MOVILIZACION DE LA OLIVA EN LAS 4 DIRECCIONES
GOLD STANDARD PARA DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS PILORICA
USG ABDOMINAL
SIGNO CARACTERISTICO DEL USG EN ESTENOSIS PILORICA
SIGNO DEL DOBLE RIEL
POR ENSANCHAMIENTO DE LA LUZ INTESTINAL
SIGNO PRESENTE EN LA SERIE ESOFAGO-GASTRODUODENAL EN ESTENOSIS PILORICA
SIGNO DE LA CUERDA
SE USA EN DUDA DX DSPS DE USG ABDOMINAL
TRATAMIENTO INICIAL DE ESTENOSIS PILORICA
CORRECION HIDROELECTROLITICA
ALC MET HIPOCLOREMICA, HIPOKALEMICA
TRATAMIENTO DE ELECCION EN ESTENOSIS PILORICA
PILOROTOMIA DE FREDET-RAMSTEDT
VO POSTERIOR A AYUNO DE 8 HRS Y PARACETAMOL
COMPLICACIONES DURANTE LA PILOROTOMIA EN ESTENOSIS PILORICA
PERFORACION DE MUCOSA
* SE REPARA Y SE HACE LA PILOROTOMIA EN OTRO LUGAR
TIPOS DE HERNIAS DIAFRAGMATICAS
BOCHDALEK
MORGAGNI
HERNIA DIAFRAGMATICA
MÁS FRECUENTE
POSTERIOR E IZQ
BOCHDALEK
80-85%
HERNIA DIAFRAGMATICA
MENOS FRECUENTE
ANTERIOR O DERECHA
MORGAGNI
2%
DIAGNOSTICO PRENATAL DE HERNIA DIAFRAGMATICA
ANTES DE LAS 25 SDG POR USG
(POLIHIDRAMNIOS Y AUSENCIA DE BURBUJA GASTRICA)
INCIDENCIA DE LA HERNIA DE BOCHDALEK
1:3000 RN
60% FALLECEN ANTES DE NACER
CLINICA CARACTERISTICA DE HERNIA DE BOCHDALEK
DIFICULTAD RESPIRATORIA CON CIANOSIS
ABDOMEN EXCAVADO
TORAX ASIMETRICO
ID EN CAVIDAD TORACICA
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DE HERNIA DIAFRAGMATICA
RX DE TORAX
TRATAMIENTO INICIAL DE HERNIA DIAFRAGMATICA
INTUBACION TEMPRANA Y SONDA OROGASTRICA
TRATAMIENTO DE ELECCION EN HERNIA DIAFRAGMATICA
CIERRE QX CON PLASTIA DIAFRAGMATICA
EN 24-48 H
COMPLICACION MAS COMUN DE HERNIA DE BOCHDALEK
HIPOPLASIA PULMONAR
DOSIS MACIMA DE SURFACTANTE
400 MG/KG
DIAGNOSTICO DE HERNIA UMBILICAL EN PEDIATRIA
CLINICO
INCAPACIDAD OTORGADA TRAS HENIOPLASTIA O HERNIORRAFIA
14-42 DIAS
FARMACO RECOMENDADO PARA POSTOP INMEDIATO DE HERNIA UMBILICAL
KETOROLAKO
DSPS PARACETAMOL
INDICACIONES QUIRURGICAS EN NIÑOS PARA HERNIA UMBILICAL
DEFECTOS >1.5 CM
> 2 AÑOS
DIFERENCIA ENTRE HERNIORRAFIA Y HERNIOPLASTIA
HERNIORRAFIA = SIN MALLA
HERNIOPLASTIA = C/MALLA
>3 CM SE RECOMIENDA MALLA
CLASIFICACION DE HIDROCELE
COMUNICANTE Y NO COMUNICANTE
ETIOLOGIA DE HIDROCELE
- CONGENITO: RESUELVE ESPONTANEAMENTE EN LA 1ER SEM DE VIDA
- ADQUIRIDO: EN > DE 40 AÑOS
FACTORES DE RIESGO PARA HIDROCELE
- PREMATUROS
- HIJO DE MADRE DM
- POSTOP DE VARICOCELECTOMIA
- TRAUMA TESTI
- TORSION TESTICULAR
- EPIDIDIMITIS
AUMENTO DE VOLUMEN ESCROTAL, NO DOLOROSO Y NO CAMBIA CON POSICIONES (IRREDUCTIBLE) SON CARACTERISTICAS DE HIDROCELE…
NO COMUNICANTE
HISTORIA DE CAMBIO EN EL TAMAÑO DE MASA TESTICULAR Y CON POSICIONES (REDUCTIBLE) SON CARACTERISTIAS DE HIDROCELE…
COMUNICANTE
ENTRE QUE CAPAS SE ACUMULA EL LIQUIDO EN HIDROCELE
ENTRE CAPA VISCERAL Y PARIETAL DE TUNICA VAGINALIS
DIAGNOSTICO INICIAL DE HIDROCELE
CLINICA + TRANSILUMINACION +
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DE HIDROCELE
USG ESCROTAL (SENS DEL 100%)
TRATAMIENTO DE HIDROCELE
NO COMUNICANTE: VIGILANVIA LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE VIDA
COMUNICANTE: QX, ESCISION QX DEL SACO
RECOMENDACIONES DE TX QX EN HIDROCELE…
- DE GRAN TAMAÑO
- DOLOROSO
- QUE DIFICULTE MARCHA O POSTURA
- INTERFIERA CON ACTIVIDADES
- INFECTADO
- SEPTADO
NEMATODO RELACIONADO A HIDROCELE NO COMUNICANTE
WUCHERERIA BANCROFTI
TX PARA EL HIDROCELE RELACIONADO A WUCHERERIA BANCROFTI
DIETILCARBAMAZINA
INTRODUCCION DE UN SEGMENTO DE INTESTINO PROXIMAL DENTRO DE UN SEG DE INTESTINO DISTAL
INVAGINACION INTESTINAL
TMB LLAMADA INTUSUSCEPCION
ETIOLOGIA MAS FRECUENTE DE INVAGINACION INTESTINAL
IDIOPATICA
¿HIPERPLASIA LINFOIDE?
URGENCIA QX NO TRAUMATICA MAS FRECUENTE DEL LACTANTE
INVAGINACION INTESTINAL
EDAD A LA QUE PREDOMINA LA INVAGINACION INTESTINAL
4-9 MESES
VACUNA A LA QUE SE ASOCIA LA INVAGINACION INTESTINAL
ROTAVIRUS
LOCALIZACION MAS FRECUENTE DE LA INVAGINACION INTESTINAL
ILEOCECAL 80%
CLINICA DE INVAGINACION INTESTINAL
DOLOR ABDOMINAL PAROXISTICO (80-90%)
JALEA DE GROSELLA (PATOGNOMONICO)
INVAGINACION INTESTINAL
MASA PALPABLE EN FORMA DE SALCHICHA O MORCILLA
SIGNO DE LA SALCHICHA
INVAGINACION INTESTINAL
SIGNO DE FOSA ILIACA DERECHA VACIA
SIGNO DE DANCE DERECHO
INVAGINACION INTESTINAL
SIGNO QUE AL TACTO RECTAL SE PALPA LA ZONA INVAGINADA
SIGNO DE HOCICO DE TENCA
DIAGNOSTICO INICIAL DE INVAGINACION INTESTINAL
RX DE ABDOMEN
DIAGNOSTICO DE CONFIRMACION DE INVAGINACION INTESTINAL
USG ABDOMINAL (S Y E 100%)
SIGNO DE LA DIANA
TRATAMIENTO DE ELECCION INVAGINACION INTESTINAL
COLON POR ENEMA
CUANDO REALIZAMOS TX QUIRURGICO EN INVAGINACION INTESTINAL
CUANDO NO FUNCIONA EL ENEMA TERAPEUTICO
O
PX CON CHOQUE, PERITONITIS, NECROSIS O PERFORACION (RESECCION Y ANASTOMOSIS)
NEOPLASIA MALIGNA DEL RIÑON MAS COMUN
NEFROBLASTOMA –> TUMOR DE WILMS (80%)
SEGUNDO TUMOR ABDOMINAL MALIGNO CON MAYOR PREVALENCIA EN LA INFANCIA
NEFROBLASTOMA
EDAD DE PRESENTACION DEL NEFROBLASTOMA
1-5 AÑOS
MEDIA DE DX 44 MESES
ETIOLOGIA DEL TUMOR DE WILMS
MESODERMICO INDEFERENCIADO
TIENE EPITELIO BLASTEMA Y ESTROMA
90% UNILAT
MUTACIONES ASOCIADAS A NEFROBLASTOMA
- DELECION DE CROMOSOMA 11P
- DISMINUCION DE LA FUNCION DE WT1 (11P13)
- WT2 (11P15)
DX INICIAL DE NEFROBLASTOMA
USG
GOLD STANDAR PARA DX DE NEFROBLASTOMA
TAC ABDOMINAL CON DOBLE CONTRASTE
TRATAMIENTO INDICADO EN TODOS LOS PACIENTES CON NEFROBLASTOMA
NEFRECTOMIA Y QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA
SIN BIOPSIA
ESTUDIO AUXILIAR EN NEFROBLASTOMA ESENCIAL
RX TORAX PARA DESCARTAR METASTASIS PULMONARES
PRINCIPAL ZONA DE METASTASIS Y PRESEMTE EN EL 10%
SOBREVIDA DE PX CON WILMS
90% TUMOR LOCALIZADO
70% EN METASTASICOS
QUIMIOTERAPIA INDICADA EN NEFROBLASTOMA
RIESGO MODERADO: VINCRISTINA Y ACTINOMICINA
ALTO: DOXORRUBICINA Y CICLOFOSFAMIDA
RADIOTERAPIA EN METASTASIS