Chirurgie Flashcards
- Risque ? lors d’une plaie avec partie dévitalisée ?
- 3 éléments à prendre en compte pour une plaie ?
- Indication pour mise en place prophylaxie ATB ? 4
- CLostridium tetanis
- 3 éléments :
- âge de la plaie
- ses caractéristiques
- les comorbidités
- ATB
- blessures par écrasement
- plaies perforantes profondes
- Zones mal vascularisées → pieds, mains
- Extension suspectée aux os et aux articulations → fractures ouvertes
Indication pour une fermeture secondaire de plaie ? 4
- Plaies infectées
- Plaies avec corps étrangers implantés
- Morsures qui ne répondent pas aux critères de fermeture primaire
- Grandes plaies aux bords irréguliers impossibles à rapprocher
Plaie sur morsure
- Quels sont les Pathogènes impliqués 6
- Quelles vaccination à refaire/vérifier ? 2
- Patho
- Streptococcus
- Staphylococcus
- Pasteurella multocida
- Haemophilus influenzae
- Capnocytophaga canimorsus
- Bactéries anaérobies
- Rage + tetanos (tt 20ans - dès 65ans tt 10ans)
Plaie sur morsure
- Antibiotique si ? 3
- agent ATB ?
- Si c’est un animal ?
- Si Morsures canines :
- Sur les mains ou le visage
- Suspicion de pénétration du périoste ou de la capsule articulaire
- Eu besoin d’une fermeture
- Large spectre
- Augmentin
Infection de plaie les DDx
1.
2.
3.2
4.2
5
- Impetigo
- L’épidermolyse staphylococcique aiguë
- Nonpurulent SSTIs
- Erysipelas
- Cellulite
- Purulent SSTIs
- Abcès
- Folliculitem Furoncle
- Infection nécrotique
Impetigo
- Agents pathogènes les plus courants 2
- Atteinte tissulaire 1
- Caractéristiques cliniques 2
- Staphylococcus aureus (bulleux et non bulleux)
Streptococcus pyogenes (non bulleux) - Epiderme superficiel
- Infection superficielle très contagieuse à croûtes jaune miel
Formation de bulles
L’épidermolyse staphylococcique aiguë
- Agents pathogènes les plus courants 1
- Atteinte tissulaire 1
- Caractéristiques cliniques 3
- Exotoxine de S. aureus
- Epiderme superficiel
- Éruption érythémateuse
Fièvre
Guérit complètement
Érysipèle → non purulant
Aussi atteinte anale
- Agents pathogènes les plus courants 1
- Atteinte tissulaire 2
- Caractéristiques cliniques 1
- TTT 1
- Streptocoque du groupe A = pyogène → beta hémolytique
-
Dermesuperficiel
Vaisseaux lymphatiques - Lésioncutanéeérythémateuse bien délimitée
- Amoxicilline → si symptôme systémique → IV
Cellulite → non purulant
- Agents pathogènes les plus courants 3
- Atteinte tissulaire 2
- Caractéristiques cliniques 3
- TTT
- Streptocoque du groupe A (non purulent)
S. aureus (purulent )
Pasteurella multocida → morsure chat/chien - Derme profond
Tissu sous-cutané - Infection à propagation rapide
Lésion cutanée érythémateuse aux marges indistinctes
Avec ou sans exsudat purulent - Augmentin po 1 g 3x/j
Abcès cutané → purulant
- Agents pathogènes les plus courants 1
- Atteinte tissulaire 1
- Caractéristiques cliniques 1
- S. aureus ( svt MRSA)
- couches profondes de la peau
- Infection murée avec une collection de pus
Folliculite, Furoncle = au delà du derme → purulant
++ Piscine/Spa
- Agents pathogènes les plus courants 2
- Atteinte tissulaire 1
- Caractéristiques cliniques 1
- PEC
- S. aureus
Pseudomonas aeruginosa - Follicule de cheveux
- Papules et pustules localisées à la base des follicules pileux
Contenant généralement un cheveu central - Culture / Hemoculture si symptômes systémiques
± Vancomycine si MRSA
Nécrose des tissus mous
- Agents pathogènes les plus courants 2
- Atteinte tissulaire 3
- Caractéristiques cliniques 5
- TTT 2
- Infection mixte :
Streptocoques du groupe A + bactéries anaérobies
Myonécrose clostridienne : Clostridium spp. « Gangrène gazeuse » - Cellulite nécrosante : derme profond et tissu sous-cutané
Fasciite nécrosante : fascia superficiel
Myosite nécrosante : tissu musculaire - Infection sévère rapidement évolutive
± crépitation
bulles
décoloration violette de la peau
perte sensation - 1er = CHIRURGIEEEE
ATB : pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j
+ clindamycine iv 900 mg 3x/j
Panari
- TTT 4
- Complications ? 3
- Bains chauds 3 à 4 fois par jour si ø abcès
Antibiotiques topiques si signes d’inflammation
Drainage chirurgical en cas d’abcès
Antibiotiques oraux augmentin ou clindamycine si cellulite ou chez les personnes immunodéprimées - Infection pulpe doigt
Ostéomyélite
Panaris chronique
Clostridium Tetani
- Clinique 3
- Complications graves 2
- Trismus
Opisthotonos
Rire sardonique - Laryngospasm and/or respiratory muscles spasms → respiratory failure
Autonomic dysfunction
Clostridium Tetani
- Temps présentation adult et NN
- TTT 2
- adult : 3 - 21 jours
NN : 5-8 jours - Débridement plaie
ATB métonidazole
Clostridium Tetani
- Vaccination ?
- âge ?
- rappel
- rattrapage
- DTaP
- 2, 4, 12
- Rappel Td à 25ans tous les 20 ans → 64 ans,
puis tous les 10 ans dès 65 ans
- 3 doses à 0, 2 et 8 mois d’interval
Clostridium Perfringens
- Temps nécrose
- Clinique 4
- TTT
- 24 - 36h
- C
- Atroce muscle pain
- Massive edema with skin discoloration bronze to red-purple to black and overlying bullae
- Sweet and foul-smelling or nonodorous discharge
- Crepitus; crackling of the skin due to gas production
- TTT
- Débridemewnt chir
- Pénicilline + clindamycine ou tetracycline
Evaluation des capacité fonctionnel d’un patient pré-opératoire
Les deux tests + gradation
- 3
- 3
- 1
- METs
- équivalents métaboliques ( MET ) associés à une activité.
- ≥ 4 MET
- Monter un escalier
- Monter une colline
- Effectuer des tâches ménagères pénibles
- < 4 MET
- Marcher à 2-3km/h
- Jouer au golf avec une voiturette
- Danse de salon lente
- ≥ 4 MET
- Si < 4 MET → risque accru de complication périopératoire
- équivalents métaboliques ( MET ) associés à une activité.
- Test d’effort cardiopulmonaire ( CPET )
- mesure la VO2 maximale du patient pendant l’exercice
- Résultats : Aucun seuil clair de risque
Quelle classification permet de stratifier le risque de mortalité periopératoire ?
Et celui pour prédire un évènement cardiaque indésirable ?
- 5
- 1
ASA
→ si status ≥ 3 is associated with ≥ 1% perioperative risk of mortality; the patient may be considered at high risk.
I. BSH
II. Maladie systémique légère sans limitations fonctionnelles / ou OH/Tabac
III. MS sévère avec limitations fonctionnelles
IV. Maladie grave qui constitue une menace constante pour la vie
V. Patient présentant une perte irréversible de la fonction cérébrale → don d’organes
Indice de risque cardiaque révisé IRCR
→ prédire le risque d’ événements cardiaques indésirables majeurs
Quel examen pré-op pour anamnèse + cardiaque ? 3
- Test d’effort cardiaque : chez les patients avec risque élevé d’évèn cardiaque + capacité fonctionnelle réduite
- Angiographie : pas systématiquement recommandée chez un pt avec coronaropathie stable
- ETT si nouveaux symptômes
Quel examen pré-op pour anamnèse + pulmonaire ?
- 3
- 3
- *Fonction pulmonaire = Spirométrie**
- VEMS ≥ 80%
- Index de tiffneau VEMS/CVF ≥70%
- CapacitéVitale ≈ 4.5-5L
- *Si**
-
Infection aiguë des voies respiratoires
- retarder la chirurgie pour traiter l’infection.
-
Maladie pulmonaire chronique
* *→** stable et oxygénation adéquate ± pas nécessaires. - ± Tests pulmonaires avancés
Quel score permet d’évaluer une maladie hépatique pré-op ?
En fonction du score ça nous dit quoi ?
Donner les 5 éléments que l’on regarde.
- Score CHILD
A et B amélioré les signes clinique avec op
C retarder op
Quelles sont les modification pré-op que l’on va donner à un patient :
- 4 à 8 semaine pré-op ?
- Concernant la consommation d’aliment / boissons
- Quel TTT donne-t-on avant et
- cmb de tmp avant ?
- Quelle molécule ? 2
- Stop tabac 4-8semaine
- A jeun 6h pour les solides et 2h pour liquides
- ATB
- 30-60min avant
- Cefazolin = céphalosporine 2eG
- Si allergie = vancomycine ou clindamycine
- métronidazol si abdomen
Modification TTT pré-op
- Hemato
- une catégorie
- dont 3 qu’on stop 5–7j avant
- et 1 qu’on peut ± garder
- 2e catégorie
- 2 Stop 72h à 5j
- → Relais en fonction du score?
- une catégorie
- Endo
- 1 Stop 72 - 4j avant
- Hemato
- Antiplaquettaires
- clopidogrel, prasugrel, ticagrelor stop 5–7j
- aspirine ± garder
- Anticoagulant
- Stop AVK/ACOD 72h à 5j
- → Relais en fonction du score CHA2DS2VASC
- Antiplaquettaires
- Endo
- SGLT2 → dapagliflozine stop 72 - 4j avant
Modification TTT pré-op
- Cardiaque
- continue 3 d’entre eux lasquels?
- celui qu’on doit arrêter 48h avant
- 2 qu’on stop 24h avant
- 1 qu’on stop le matin
- Cardiaque
- BB + Inhibiteur Ca + Nitré continue
- Statine 48h
- IEC + ARA stop 24h avant
- Diurétique stop le matin
CI Absolue à la laparoscopie 3
- Hemodynamic instability/shock
- Acute intestinal obstruction with dilated bowel loops
- Increased intracranial pressure
Indication au pontage coronarien 4
- Sténose de haut grade de l’artère coronaire de la branche principale gauche
- Sténose importante ( > 70 % ) de l’IVA, avec atteinte à 2 ou 3 vaisseaux
- Maladie symptomatique à 2 ou 3 vaisseaux
- Angor invalidant malgré un traitement médical maximal
Type de vaisseaux pour pontage coronarien
- 2
- 1
TTT post op 1
- Artère
- artère mamillaire interne
- artère radial → test allen
- Veine
- saphène
Aspirine cardio à vie 1x/j
Complications du pontage coronarien 6
- Syndrome post-péricardiotomie : péricardite ou pleurésie fébrile auto-immune pouvant survenir 1 à 6 semaines postop → AINS ou prednisone ou chir
- Médiasthinite → ++ Nasal colonization with MSSA → débridement + IV ATB
- Dysfonction myocardique
- Choc cardiogénique
- Tamponnade
- Arrythmie
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
- Quels sont les FR ? 7
- HTA
- Tabac
- Âge avancé
- Traumatisme
- Syphilis tertiaire (endartérite oblitérante des vasa vasorum)
- Maladies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan , syndrome d’Ehlers-Danlos )
- Valve aortique bicuspide
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
- Si touche l’Ao ascendante plus souvent lié à quelle atteinte ?
- Si touche l’Ao descendante plus souvent lié à quelle atteinte ?
- le plus souvent dû à une nécrose kystique médiale
- généralement le résultat d’ une athérosclérose
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
Clinique associée 6
- le plus souvent asymptomatiques ou symptômes non spécifiques.
- Pression thoracique
- Mal de dos
- Difficulté à avaler
- Congestion veineuse supérieure (syndrome VCS )
- Enrouement (N. laryngé récurrent → petit bonus tu peux me demander quel nerf)
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
Diagnostic
- Imagerie 4
- Echo diagnostic
- on voit quoi ?
1
- ECHO ETO si urgence vital
- CT angiographie
- l’étendue de la longueur
- l’angulation
- diamètre de l’ anévrisme
- IRM
-
Rx pulmonaire
- Résultats suggestifs
- Contour aortique anormal
- Médiastin élargi
- Déviation trachéale
- Résultats suggestifs
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
TTT
- Prise en charge urgente si ? 2
- PEC invasive
- Ao ascendante si 3 critères
- et par quelle approche ?
- Patient instable ou symptomatique
- ø ≥ 5.5 cm
Pathologie de la valve ou CAD > 4.5 cm
⇡ taille > 0.5 cm/an - chir ouverte
- ø ≥ 5.5 cm
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
TTT
- PEC invasive
- de Ao descendante si 3 critères
- et quand est-ce qu’on est invasif vs endo
- PEC conservative = ?
- ø ≥ 5,5 cm
Dissection chronique nécessitant PEC chir
Risque accru de rupture - Chir ouverte si ≥ 6 cm si non endovasculaire
- ø ≥ 5,5 cm
- = diminuer les FR → lipide, HTA,
Anévrisme de l’aorte
= Dilatation des trois couches de la paroi aortique ( intima , média et adventice)
TTT
- Ordrer de PEC des TTT si patient anévrisme et maladie coronaire + sténose carotidien = ?
- Maladie coronarienne symptomatique ou potentiellement létale (3 Vx)
- Traitement d’une sténose carotidienne serrée asymptomatique
- Traitement de l’anévrisme
Dissection Aortique
Epidemio
- Age
- Et si maladie patho (laquelle) et quel âge ?
- % majeur ascendante ou descendante ?
- 60-80 ans
- Maladie tissus conjonctifs 30-50ans
- Touche 65% Ao ascendante
Dissection Aortique
FR
Acquis 4
Congénitale 2
- Hypertension facteur de risque le plus courant
- Traumatisme blessure de décélération
- Vascularite p. ex, la syphilis
- Consommation d’amphétamines et de cocaïne
- Maladie du tissu conjonctif (syn. de Marfan, syn d’Ehlers-Danlos)
- Valve aortique bicuspide (p. ex syn de Turner)
Dissection Aortique = entre intima et média
Classification ?
- 2 Types
- 1
- Description localisation
- 1 Intervention recommandée
- Complications 2
- 2
- Origine
- TTT proposé 1
- 1
Stanford
-
Type A : toute dissection l’aorte ascendante commençant avant artère brachiocéphalique !
- Peut s’étendre en amont de la valve aortique et en aval de l’ aorte descendante
- Nécessite intervention chirurgicale
- Régurgitation aortique
Tamponnade cardiaque .
-
Type B : toute dissection n’impliquant pas l’ aorte ascendante
- Origine distale de l’ artère sous-clavière gauche
- Plupart des cas TTT médical (p.ex, bêta-bloquants , vasodilatateurs )
Dissection Aortique = entre intima et média
Clinique ? 7
- Douleur
- déchirante soudaine et intense
- Poitrine antérieure (ascendante) ou arrière (descendante)
- Caractère : migre au fur et à mesure
- Hypertension
- Mesures asymétriques de la pression artérielle
- Asymétrie des pouls entre les membres
- Syncope
Dissection Aortique = entre intima et média
Diagnostic ?
- On commence par ?
- les 3 GS ?
- Autres ? 2
- Commencer par ECG
- GS : CT, ETT, IRM → si Dx incertain
- CT si stable
Lambeau de dissection de l’intima
Double lumen
- CT si stable
- Rx → svt normal ou élargissement médiastin
ETO → si INSTABLE, IR ou allergie contraste
Dissection Aortique = entre intima et média
- DDx ? 1
- Complications ? 1 et pour types 1 .4 et pour les deux 2
- Occlusion Ao aigue
- a. Rupture Ao → choc hypovolémique → CHIRRR
- Myocardial infarction
- Regurgitation Aortic
- Cardiac tamponade → cardiogenic shock
- AVC
- Arterial occlusion :
- Renal arteries → IRA
- Spinal arteries → faiblesse jambes + paraplégie
- Arterial occlusion :
Dissection Aortique = entre intima et média
- TTT pour Type A ? 1
- TTT pour Type B ? 1
- HypoTA → quelle PEC et quand ?
- HyperTA → vise quelle T et Fc ? avec quel TTT ? 2
- Si chir quel abort ?
- On fait attention de ne pas mettre quoi comme ttt ?
- Et pour les deux ?
- CHIRURGIE transtho + check HTA
- Med + check HTA
- Mettre fluide / vasopresseur si < 70mmHg PAM
- Viser 100-120mmHg et ≤ 60Fc
BB + Vasodilatateur - Si doit aller à la chir c’est endovasculaire
- Antitrombotique
Inotrope + - Antalgie
Anévrisme
Qu’est-ce qui différencie le vrai du pseudo ?
- Définition 2
- FR / Etiologie 2
- TTT 2 et 3
-
Dilatation anormale d’une artère → paroi vasculaire affaiblie
* Aa fuit entraîne hématome entre le vaisseau et les tissus environnants* -
Csq athérosclérose
* Svt traumatisme / Iatrogène* -
TTT FR d’athérosclérose
* Réparation par endoprothèse ouverte ou endovasculaire selon taille/croissance l’anévrisme**
* < 3 cm et asymptomatique : observation et surveillance échodoppler
* ≥ 3 cm et/ou symptomatique : injection de thrombine échoguidée*
* si compliqué chir*
Anévrisme
Qu’est-ce qui différencie l’anévrisme Ao thoracique de l’abdominale ?
- Emplacement ? 2 1
- Etiologie 3
- Clinique 2 et 2
-
Crosse
Ascendente ou descendente
+ souvent sous les Aa rénales - Csq athérosclérose
M des tissus conjonctif
Aortite -
Mal de dos thoracique
Caractéristiques de la régurgitation aortique
Masse abdominale pulsatile
Bruit à l’auscultation
Anévrisme Cérébrale
- 2 types ?
- Clinique 2
- 2
- 2
-
Anévrismes de Berry
Microanévrismes de Charcot-Bouchard - Habituellement asymptomatique
± effet de masse anévrismes sacculaires dépend du vaisseau atteint.-
Aa communicante ant : → compression CN II au niveau du chiasma optique
- hémianopsie bitemporale
- défauts d’acuité visuelle
-
Aa communicante post : → compression fibres parasympathiques CN III
- mydriase
- ptose
- ophtalmoplégie en compression sévère
-
Aa communicante ant : → compression CN II au niveau du chiasma optique
Anévrisme Cérébrale
- Diagnostic 1
- TTT
- non rompus
- 1
- 3
- Angiographie : → localisation taille et morphologie de l’anévrisme (sauf anévrismes de Charcot-Bouchard pas détectés)
- Non rompus
- conservatif → maintien TA normale stop tabac + suivi imagerie
- clipping chirurgical ou le coiling endovasculaire si espérance de vie > 10 ans ET :
- > 5 mm ou augmentant lors suivi
- Localisation dans circulation postérieure ou Aa communicantes
- ATCD HSA
Anévrisme Cérébrale
- Les 5 types
- Anévrisme de Berry
→ rond, sacculaire, M TissuC - Anévrisme fusiforme
→ toute circonférence de Aa - Anévrisme Mycosique
→ par infection svt endocardite - Anévrisme Traumatique
- Microanévrismes de Charcot-Bouchard
→ vsx lenticulostriés ggl base et thalamus → H intracrânienne
Anévrisme
- Les 3 autres types
- Poplité
→ 2e plus freq après AAA
→ US doppler → AntiCo ou Chir si sympto / ≥ 2cm - Ilio-fémoral
→ Dlr ischémie faiblesse
→ si sympto chir exérèse ou pontage - Ventriculaire
Anévrisme
ventriculaire
- Post quoi ? cmb de tmp ?
- FR 1
- Clinique 3
- Diag 2 voit quoi ?
- Complications 3
- TTT
- Infarctus du myocarde ≈ 2 semaines à mois
- Facteurs de risque
- Occlusion complète Aa CIA gauche
- Cliniques
- Pouls apical diffus et déplacé ligne médio-claviculaire G
- 3e et 4e bruits
- Souffle systolique ( insuffisance mitrale )
- Diagnostic
- ECG : sus-décalage persistant ST
- Échocardiographie
- Complications
- Arythmies
- Rupture ventriculaire → tamponnade cardiaque
- Formation de thrombus → thromboembolie
- Traitement si FR
- Anticoagulation
Hernie diaphdragmatique
Clinique (4)
- Détresse respiratoire
- Poitrine en forme de tonneau, abdomen scaphoïde (paroi abdominale antérieure concave)
- Absence de bruit respiratoire du côté ipsilatéral
- Possible dysmorphie syndromique
Hernie diaphdragmatique
Diagnostics (2)
On voit quoi dans chaque examen ? (3+2)
-
Échographie prénatale : majorités diagnostiqués lors d’US prénatale de routine
- Estomac / intestin rempli de liquide vu dans le thorax
- Compression de l’œsophage peut provoquer un polyhydramnios
- Hydrops fetalis peut être observé dans les cas graves
-
Rx pulmonaire
- Contenu abdominal, intestin rempli d’ air/ de liquide
- poumon mal aéré dans l’ hémithorax ipsilatéral
Hernie diaphdragmatique
TTT (5)
- Prénatale (1)
- Postnatale (4)
- CongénitalDH diagnostiquée prénatale : glucocorticoïdes prénataux
- Thérapie postnatale
- Réanimation médicale initiale
- Correction de l’hypoxie → Intubation et ventilation mécanique
- Décompression gastrique
- Administration de surfactant : chez les NN < 34 SA et signes Rx suggérant un SDR néonatal
- Réparation chirurgicale ( thoracotomie ou laparotomie )
- Réanimation médicale initiale
Hernie hiatale
Classification
Nom + définition des 4 types ? (4)
-
Type I : hernie hiatale coulissante
- Le plus courant ( 95 % des cas)
- Jonction gastro-oesophagienne et cardia gastrique → glissent dans le médiastin postérieur
-
Type II : hernie hiatale paraœsophagienne
- Une partie du fundus gastrique protruse dans le thorax.
- Jonction gastro-oesophagienne reste dans sa position anatomique sous le diaphragme
-
Type III : hernie hiatale mixte
- Mélange de types I et II
- JGE et une partie du fundus gastrique prolapsus à travers le hiatus.
-
Type IV : hernie hiatale complexe
- Hernie de toute structure abdominale autre que l’ estomac (ex. la rate, l’épiplon ou le côlon )
- Type le plus rare
Hernie hiatale
Clinique en fonction des types (4)
- Type I : symptômes du RGO
-
Types II, III et IV
- Douleur épigastrique/sous-sternale
- Satiété précoce
- Des symptômes de RGO peuvent survenir.
Hernie hiatale
Diagnostics (2)
Radio barytée : test le plus sensible = Évalue le type et la taille d’une hernie
Endoscopie : utilisée pour diagnostiquer une hernie hiatale et évaluer d’éventuelles complications
Hernie hiatale
TTT / PEC selon type ?
- Type 1 (3)
- Type II,III,IV (1)
-
PEC d’une hernie hiatale glissante (Type I)
- Gestion conservatrice
- Modifications du mode de vie
- IPP
- Chirurgie : fundoplicature laparoscopique / ouverte et hiatoplastie
- Gestion conservatrice
-
PEC d’hernies hiatales de types II, III, IV
- Opération
Hernie hiatale
Complications selon type ?
- Type I (8)
- Type II, III, IV (4)
-
Complications de type I
- Oesophage de Barret ⇢ métaplasie intestinale de la muqueuse oesophagienne
- Anémie ferriprive : érosions et ulcérations → saignement chronique
- Sténose oesophagienne
- Pneumonie par aspiration
- Bronchite chronique
- Asthme
- Laryngite par reflux
-
Complications de type II, III, IV
- Saignement gastro-intestinal supérieur
- Ulcères Gastriques
- Perforation gastrique
- Volvulus gastrique
- Rare rotation anormale de l’ estomac
- Peut se produire dans l’abdomen ou la poitrine (estomac à l’envers)
Rupture splénique
- Clinique (3)
- Diagnostic si instable ? (1)
- Si liquide intra-abdominal libre ? (2)
- Diagnostic si stable ? (1)
- Clinique
- Douleurs abdominales diffuses , surtout dans le quadrant supérieur gauche
- Signe de Kehr :douleur projetée à l’épaule gauche
- Choc hémorragique (souvent retardé)
-
Chez les patients hémodynamiquement instables
- Première échographie : bilan focalisé = FAST
- → Si liquide intra-abdominal libre → laparoscopie diagnostique / laparotomie
-
Chez les patients hémodynamiquement stables (ou chez les patients instables chez lesquels une stabilisation temporaire avec réanimation liquidienne IV est réussie)
- Méthode au choix : scanner abdominal (avec produit de contraste)
Rupture splénique
TTT
Si patient hémodynamiquement stable ? (2)
Si … instable ? (1 + 1 si rupture hilaire)
-
Si lésion de bas grade chez des patients hémodynamiquement stables
- PEC conservatrice :
- observation à l’hôpital + échographie fréquente
- PEC conservatrice :
-
En cas de lésions spléniques de haut grade et/ou de patients hémodynamiquement instables
- Laparotomie → Si rupture hilaire : splénectomie
Rupture splénique
Complications
- De la rupture (2)
- De la splenectomie (2)
- De la rupture
- Choc hypovolémique
- Lésion pancréatique
- De la splenectomie
- Infection post-splénectomie
- Abcès sous -phrénique
Cancer gastrique
Facteurs de risques
Exogènes (4)
Endogènes (2)
Facteurs de risque exogènes
- Alimentation riche en nitrates et/ou en sels (par exemple, aliments séchés, aliments conservés par saumurage ou fumage) ;et pauvre en légumes frais contenant des antioxydants
- Infection à H. pylori
- Consommation de nicotine
- Virus d’Epstein-Barr
Facteurs de risque endogènes
- Affections gastriques
- Facteurs héréditaires
Cancer gastrique
Clinique
Premiers stades ? (3)
Stades avancés ? (13) à trier
Premiers stades du cancer gastrique
- Souvent asymptomatique
- Perte d’appétit
- nausée
Stades avancés du cancer gastrique
-
Signes généraux
- Perte de poids
- Signes d’anémie ferriprive chronique
-
Signes d’ obstruction gastrique
- Dysphagie
- Douleur abdominale
- Satiété précoce
- Vomissement
-
Signes de saignement gastro-intestinal supérieur
- Hématémèse
- Méléna
-
Signes de maladie métastatique
- Hépatomégalie
- Ascite
- Adénopathie sus-claviculaire gauche ( noeud de Virchow )
- Masse palpable au toucher rectal ( étagère Blumer )
-
Syndromes paranéoplasiques
- Acanthosis nigricans malin
Cancer gastrique
Diagnostic (3)
- Confirmation diagnostique : OGD avec biopsie (test de choix)
-
Stadification : évaluer l’atteinte des ganglions lymphatiques et la maladie métastatique
- Scanner de l’abdomen , du bassin et du thorax
- série GI supérieure
-
Diagnostics complémentaires (au cas par cas)
- Études de laboratoire ; anémie
- HER2 ; TNF-α
Cancer gastrique
TTT (4)
TTT personnalisé ? (1)
-
Résection Chirurgical
- Gastrectomie totale
- Gastrectomie subtotale
-
Endoscopique
- Résection muqueuse endoscopique
- Procédures reconstructrices
- Anastomose de Roux-en-Y
- Traitement personnalisé
-
Thérapie ciblée
- Le trastuzumab est ajouté au régime de chimiothérapie pour maladie métastatique HER2 - positive .
- *→** TRUST HER, GaBr iel ! ( TRUST uzumab ; HER 2 ; cancer gastrique ; cancer du sein)
Cancer gastrique
Complication (6) (à détailler si tu veux apprendre les différents noeuds, etc.)
- Maladie métastatique
-
Propagation hématogène
- Squelette
- Foie
- Poumon
- Cerveau
-
Propagation lymphangitique
- Noeud de Virchow : métastase ganglionnaire sus-claviculaire gauche
- Noeud de Sister Mary Joseph : métastase ganglionnaire péri -ombilicale (sous-cutanée)
- Tumeur de Krukenberg → tumeur ovarienne secondaire qui résulte le plus souvent de propagation métastatique d’ un carcinome gastrique
- Directement invasif : plateau Blumer → métastase dans poche de Douglas
-
Syndromes paranéoplasiques
- Acanthosis nigricans malin
- Panneau Leser-Trélat → Kératoses séborrhéiques multiples et soudaines
- Obstruction gastrique
Peritonite
Clinique (4)
Comment sont les symptômes et signes de SBP ? (2)
- Douleur /sensibilité abdominale diffuse
- Fièvre et frissons
- Aggravation de l’ascite
- Encéphalopathie d’apparition ou d’aggravation
Les symptômes et les signes de SBP peuvent être subtils ou absents.
Peritonite
Diagnostic (3)
-
Études en laboratoire
- leucocytose
-
Paracentèse diagnostique
-
Les indications
-
si cirrhose et ascite avec l’un des éléments suivants :
- fièvre ;leucocytose
- douleur /sensibilité abdominale
- ascite
-
si cirrhose et ascite avec l’un des éléments suivants :
-
Les indications
-
Analyse du liquide péritonéal
- Si neutrophiles ≥ 250/mm 3 indique une péritonite bactérienne
- Autre
- gradient d’albumine sérique-ascite ( SAAG ) > 1,1
Peritonite
TTT
- Si ø résistance (1)
- Si allergie péni ? (1)
- Si suspicion R :
- Première ligne ? (2)
- Supplément ? (3)
Si ø résistance → Ceftriaxine ou cefotaxine 2g IV
Si allergie péni Ciprofloxacine 400mg IV
- Si suspicion R →
- Première ligne :
- pipéracilline/tazobactam
Ou Imipénème/cilastine
- pipéracilline/tazobactam
- PLUS l’un des éléments suivants :
-
Daptomycine si infection antérieure ou colonisation par les ERV
- ERV → Maximum volume of air that can still be forcibly exhaled after the exhalation of a normal TV : 1.5 L
- Vancomycine si infection antérieure ou colonisation par le SARM connue
- + Supplémentation en albumine IV
-
Daptomycine si infection antérieure ou colonisation par les ERV
- Première ligne :
Peritonite
Complications (5)
- État septique
- Insuffisance hépatique aiguë ou chronique
- syndrome hépatorénal
- Encéphalopathie hépatique
- saignement gastro-intestinal
Obstruction abdominale
Clinique
Signes cardinaux de l’occlusion intestinale mécanique ? (5)
Signes cliniques au status ? (5)
- Les signes cardinaux de l’occlusion intestinale mécanique sont
- douleurs abdominales
- vomissements
- constipation
- distension abdominale
- diminution des bruits intestinaux
- Status :
- Déshydratation et possible hypovolémie (hypotension, sécheresse desmuqueuses)
- Sensibilité abdominale diffuse
- Percussion tympanique
- Augmentation des bruits intestinaux aigus (précoces)ou absence de bruits intestinaux (tardifs)
- Rectum effondré et vide au toucher rectal (occlusion intestinale complète); ou excréments impactés
Obstruction abdominale
Diagnostic - imagerie
- Mode d’imagerie dépend ? (2)
- Imagerie si patient stable ? (1)
- Imagerie si patient instable ? (2)
- On va voir quoi ? (4)
- Quel autre diagnostic possible + résultats possibles ? (1+4)
-
Modalité d’imagerie initiale : dépend du
- type d’occlusion intestinale et
- de la stabilité hémodynamique du patient
- Occlusion intestinale aiguë
-
Patients stables :
- CT abdomen et bassin avec contraste IV GS
-
Patients instables :
- Envisagez d’abord une série de radiographies abdominales ou une échographie abdominale ,
- ainsi qu’une consultation chirurgicale urgente.
-
Patients stables :
-
On va voir :
-
Dilatation des anses intestinales proximales à l’obstruction
- *Règle 3 - 6- 9**
1. Intestin grêle > 3 cm
2. Gros intestin > 6 cm
3. Cæcum > 9 cm
- *Règle 3 - 6- 9**
- Niveau
- Air intraluminal au-delà du site de l’obstruction ou inexistant
- Signe clavier → image
-
Dilatation des anses intestinales proximales à l’obstruction
-
Lavement baryté ou lavement de contraste hydrosoluble
baryté CI si suspicion perforation → lavement contraste hydrosoluble possible-
→ Conclusions
- Occlusion intestinale complète : contraste ø visible au-delà de l’obstruction
- Occlusion intestinale partielle : faible quantité de contraste visible au-delà de l’obstruction
- Signe du bec d’ oiseau : en volvulus
- Signe de noyau d’Apple : dans la malignité du côlon
-
→ Conclusions
Obstruction abdominale
Diagnostic - Labo
Chez quels patients ? (3)
Qu’est-ce que ça évoque ? (3)
- Chez les patients souffrant de vomissements récurrents
- Alcalose métabolique hypochlorémique hypokaliémique
- Hyponatrémie
- Évocateur d’occlusion intestinale compliquée ;
- Hyperkaliémie , lactate sérique élevé et acidose métabolique : évocateurs d ‘ ischémie intestinale ;
- Hyperleucocytose ( > 16 000 cellules/mcL)
Obstruction abdominale
VS
2. Iléus paralytique
- Interruption du passage normal en raison d’une barrière structurelle
* 2. Altération temporaire du péristaltisme en l’absence d’obstacle mécanique → Chirurgie abdominale récente
Obstruction abdominale
PEC générale ? (1)
TTT (3)
CI Pharmaco ? (1)
Complications (3)
- PEC générale : ABCDE + fluides etc
-
Chirurgie
- Si Occlusion intestinale compliquée (c’est-à-dire signes d’ ischémie , de perforation ou de détérioration clinique)
-
Mesures initiales
- Repos intestinal → rien PO
- Insertion de sonde nasogastrique
- Les médicaments induisant le péristaltisme (c’est-à-dire les agents procinétiques tels que le métoclopramide ) sont contre-indiqués en cas d’ occlusion intestinale mécanique complète.
Complications
- Ischémie intestinale
- Perforation intestinale
- Péritonite
Appendicite aiguë
Clinique
Signes abdominales ? (2)
Signes cliniques d’appendicite ? (5)
Symptômes non spécifiques ? (4)
-
Douleurs abdominales migrantes :
- Douleur périombilicale diffuse initiale
- Puis FID en ∼ 12–24 heures
-
Signes cliniques d’appendicite
- Sensibilité au point McBurney ( sensibilité FID)
- Protection et/ou rigidité FID
- Rebond tendresse
- Signe du psoas
- Signe obturateur → dlr en décubitus à 90° avec rotation interne hanche D
-
Symptômes non spécifiques associés
- Nausée / Vomissement
- Anorexie
- Fièvre légère
- Diarrhée
Appendicite aiguë
Diagnostic
Nom du score + 8 diagnostics clinics ? (1 + 8)
Imagerie ? (3)
On doit fait attention à quoi pour choisir le type d’examen à l’imagerie ? (1)
Score d’Alvarado - MANTRELS
- Migration
- anorexie
- N/V
- Tendresse FID
- rebond
- Elevée T°
- Leucocytes
- Shift left
Imagerie
-
Abdominal ultrasound
- Distended appendix (diameter > 6 mm)
- Target sign
-
CT abdomen with IV contrast
CT abdomen is the most accurate initial imaging modality for appendicitis.
→ Distended appendix (diameter > 6 mm)
→ Edematous appendix with periappendiceal fat stranding - IRM abdomen and pelvis
- Attention si la patiente est enceinte
- IRM & CT without IV contrast: pregnant patients
Appendicite aiguë
TTT (4)
-
Soins de support
- Repos intestinal ( NPO )
- Fluides par voie intraveineuse
-
Antibiothérapie empirique de l’appendicite aiguë
- Couverture requise : contre les organismes gram-négatifs et anaérobies
-
Antibiotiques préopératoires pour l’ appendicite non compliquée : (peut être interrompu après la chirurgie ou dans les 24 heures )
- céfazoline ;
- PLUS métronidazole
-
Chir
-
Appendicectomie
- → dans les 24 heures suivant diagnostic pour l’ appendicite aiguë non compliquée
- → aussi chez FE
-
Appendicectomie d’intervalle
- réalisée 6 à 8 semaines après la résolution d’un épisode aigu
-
Indications : actuellement non recommandées
- symptômes persistants ou récurrents
-
Appendicectomie
Appendicite aiguë
TTT si abcès (1)
Complications (2)
- Abcès périappendiculaire > 4 cm : drainage percutané guidé par l’image
- Abcès appendiculaire
- Pyléphlébite
Appendicite aiguë
Contre indications à la chir ? (2)
- Masse appendiculaire
- Abcès appendiculaire
Cancer de la thyroïde
Clinique (6)
- 1
- 2
- Caractéristiques d’infiltration ou de compression locale 3
- peut être asymptomatique
-
Nodule thyroïdien
- Ferme à dur
- Généralement indolore
-
Caractéristiques d’infiltration ou de compression locale :
- Enrouement de la voix
- Dyspnée
- Dysphagie
Cancer de la thyroïde
Diagnostics (3)
Test de confirmation (1)
- TSH
- Échographie thyroïdienne
- Scintigraphie thyroïdienne
Tests de confirmation
-
Cytologie par ponction à l’aiguille fine (FNAC)
- Si signes à US thyroïdienne de cancer
Cancer de la thyroïde
On voit quoi à l’écho ? (4)
Échographie thyroïdienne : pour évaluer les signes échographiques de malignité thyroïdienne
- Nodule (s) hypoéchogène (s) solide(s) ou majoritairement solide (s)
- Marges irrégulières
- Microcalcifications
- plus haut que large
Cancer de la thyroïde
Types histologiques ? (4)
- Corps de psammomes
- Carcinome folliculaire
- Carcinome médullaire
- Carcinome anaplasique de la thyroïde
Cancer de la thyroïde
TTT
Chir ? (2)
Non chir ? (4)
Palliatif ? (2)
- Thyroïdectomie totale
- Hémithyroïdectomie
- Cancer de la thyroïde bien différencié
- Ablation à l’iode radioactif → 4 à 6 semaines post thyroïdectomie totale → détruire tissu thyroïdien restant ou les métastases
-
Thérapie de suppression de la TSH :
- Administration de L-thyroxine
- Administré après l’achèvement iode radioactif
- Cancer de la thyroïde mal différencié : radiothérapie et/ou chimiothérapie
Thérapie palliative : La radiothérapie et /ou la chimiothérapie palliatives peuvent être envisagées pour le cancer anaplasique avancé de la thyroïde
Cancer de l’oesophage
- Les deux types de tumeurs ? (2)
- Lequel est le plus prépondérant ? (1)
- Pronostic du cancer de l’oesophage ? (1)
- Adénocarcinome
- Carcinome épidermoïde (squameux)
- Adénocarcinome est le plus prépondérant
- Mauvais à cause d’une évolution agressive et d’un diagnostic généralement tardif
Cancer de l’oesophage
Adénocarcinome
- FR exogènes ? (2)
- FR endogènes ? (3)
-
Facteurs de risque exogènes
- Fumeur
- Obésité
-
Facteurs de risque endogènes
- Âge avancé (50–60 ans)
- Reflux gastro-oesophagien
- Oesophage de Barrett
Cancer de l’oesophage
Carcinome épidermoïde (squameux)
FR exogènes ? (6)
FR endogènes ? (3)
-
FR exogènes
- OH
- Fumeur
- Régime pauvre en fruits et légumes
- Boissons chaudes
- Exposition aux nitrosamines (ex. charcuterie, poisson, bacon)
- HPV
-
Facteurs de risque endogènes
- Âge avancé (60–70 ans)
- Syndrome de Plummer-Vinson
- Achalasie → contractions rythmiques de l’œsophage absentes ou anormales
Cancer de l’oesophage
- Complications associées au cancer ? (2)
- Complications associées au traitement ? (2)
- Complications associées au cancer
- Sténose oesophagienne
- Fistule trachéo-oesophagienne
- Complications associées au traitement
- Complications chirurgicales
- Troubles gastro-intestinaux fonctionnels
Cancer de l’oesophage
Clinique
- Premiers stades (2)
- Stades avancés (7)
-
Premiers stades
- Souvent asymptomatique
- ± dysphagie ou une gêne rétrosternale
-
Stades avancés
- Perte de poids
- Dysphagie progressive (du solide au liquide) ± odynophagie
- Douleurs rétrosternales
- Adénopathie cervicale
- Enrouement et/ou toux persistante
- Hématémèse
- Méléna
Cancer de l’oesophage
Diagnostics (2)
Lequel est recommandé ? (1) + 3 ce qu’on voit/fait
- OGD
- Hirondelle barytée oesophagienne (Barium swallow)
- OGD
- Meilleur test initial et de confirmation
- Visualisation directe de la tumeur
- Permet la biopsie de toute lésion suspecte
Cancer de l’oesophage
TTT (2)
- Chimioradiothérapie néoadjuvante
- Résection chirurgicale
Diverticule de Meckel
Anatomie → règle de ?
7 points à donner (7)
La règle de deux : le diverticule de Meckel
- survient chez 2 % de la population
- 2 % sont symptomatiques
- principalement chez les enfants de < 2 ans
- affecte les hommes deux fois plus souvent que les femmes
- situé à 2 pieds en amont de la valveiléo -colique
- mesure ≤ 2 pouces de long
- peut avoir 2 types de revêtement muqueux
Diverticule de Meckel
Clinique (4)
Diagnostic (1)
- Asymptomatique
- Symptomatique
-
Saignements gastro-intestinaux inférieurs
- Hématochézie
- Selles de gelée de groseille
-
Saignements gastro-intestinaux inférieurs
- Scintigraphie de Meckel ( Meckel scan )
Diverticule de Meckel
TTT (1)
Complications (3)
-
Diverticule de Meckel asymptomatique → Détecté accidentellement lors laparotomie / laparoscopie
- Enfants ou jeunes adultes : résection chirurgicale
-
Diverticule de Meckel symptomatique ou compliqué
- Résection chirurgicale
- Hémorragie
- Occlusion intestinale (affecte généralement l’ iléon terminal) due à
- Intussusception
- Volvulus
- Perforation intestinale
Polypes Coliques
Différents types de Polypes ? (3)
Risque malin par type ? (3)
-
Polypes inflammatoires ( pseudopolypes ) → la colite ulcéreuse
- → potentiel maling faible
-
Polypes hamartomateux
- → Faible pour les polypes solitaires MAIS Risque accru de tumeurs malignes coliques et extracoliques lorsqu’elles sont associées à des syndromes
-
Polypes adénomateux
- → Potentiel malin élevé
- Adénome tubulaire : < 5%
Adénome tubulovilleux : ∼ 20%
Adénome villeux : ∼ 50%
Polypes Coliques
Clinique (5)
- Généralement asymptomatique
- Si symptomatique :
- Hématochézie
- Changement des habitudes intestinales
- Mucus dans les selles
- Pâleur
Polypes Coliques
Sous type et variants (3)
Quel est le risque ? (1)
TTT possible ? (2)
-
Syndromes de polypose adénomateuse
* *→** Polypose adénomateuse familiale (PAF) -
Syndromes de polypose hamartomateuse
* *→** Syndrome de Peutz-Jeghers (SJP) - → Syndrome de polypose juvénile ( JPS )
Risque pour les 3 variants ?
- Risque de cancer colorectal à vie
- Pour le syndrome de polypose juvénile : risque accru d’autres tumeurs malignes gastro-intestinales
TTT Possible ?
- TTT Proctocolectomie prophylactique avec anastomose iléoanale ou iléostomie pour la Polypose adénomateuse familiale
- Polypectomie du côlon pour les deux autres
Polypes Coliques
PEC/TTT
Si signaux de cancer du côlon ? (1)
Si Polypes à faible risque ? (1)
Si Polypes à haut risque ? (2)
Si malignité confirmée ? (1)
- Les patients présentant des signaux d’alarme pour le cancer du côlon ou des tests de dépistage du cancer colorectal positifs (par exemple, sang occulte + ) doivent subir un diagnostic de cancer colorectal
→ Coloscopie - Polypes à
- faible risque : < 10mm : polypectomie
- haut risque ≥ 10mm :
- Lésion sans preuve d’ envahissement de la muqueuse
- 10–20 mm : polypectomie
- ≥ 20 mm : résection murale endoscopique
- Preuve d’ envahissement sous- muqueux : biopsie et orientation vers la chirurgie
- Lésion sans preuve d’ envahissement de la muqueuse
- Une résection du côlon peut être nécessaire si malignité confirmée