CÂNCER COLORRETAL - POLIPOSE E SÍNDROMES FAMILIARES Flashcards
Conhecer a Síndrome de Lynch ou HNPCC, como diagnosticar e seguir os pacientes. Conhecer a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e suas variantes, como diagnosticar e seguir os pacientes. Conhecer a Síndrome de Peutz-Jeghers e outras síndromes hamartomatosas, seus achados característicos de exame físico e exames diagnósticos
O câncer colorretal é o tumor mais comum do trato digestivo no mundo ocidental. Do ponto de vista genético, 80% dessas neoplasias são
de forma esporádica.
A síndrome genética mais comum relacionada ao câncer colorretal é
o HNPCC (câncer colorretal hereditário não polipose) ou síndrome de Lynch, por mutação do P53. Nesse caso, o tumor também é originado de um pólipo, porém não há polipose (inúmeros pólipos no cólon).
o HNPCC (câncer colorretal hereditário não polipose) ou síndrome de Lynch, por mutação do P53.
Diagnóstico
Seu diagnóstico se faz através dos critérios de Amsterdã e portadores da síndrome devem realizar colonoscopia a partir dos 20 anos de idade. Temos a síndrome de Linch I na presença apenas de câncer colorretal e Linch II quando outros tumores estão envolvidos como de mama, ovário, endométrio, intestino delgado e estômago.
Polipose adenomatosa familiar (PAF) é mais rara, ocorre por
Mutação do gene APC, temos o intestino com centenas ou milhares de pólipos adenomatosos com chance de 100% de câncer por volta de 40 anos. Esses pacientes devem ser submetidos à proctocolectomia profilática por volta dos 20 anos de idade.
critérios de Amsterdam:
- Ao menos 3 membros da mesma família com CCR (avô, pai, irmão);
- 1 dos membros deve ser parente em 1º grau dos outros 2 (o pai é parente de 1º grau do avô e do irmão da paciente);
- Ao menos 2 gerações sucessivas acometidas (temos 3 gerações aqui);
- 1 dos membros deve ter menos de 50 anos na data do diagnóstico (idade inicial de 28 anos);
- Deve ser excluído o diagnóstico de PAF (nenhum relato);
- Deve haver confirmação anatomopatológica de CCR (correto).
Ratreamento de Cancer de Colo Retal ue correspondam a síndrome de Lynch
Indivíduos com casos familiares que correspondam à síndrome de Lynch devem ser submetidos a rastreamento de câncer colorretal (CCR) com colonoscopia a cada um ou dois anos, começando entre 20 e 25 anos de idade, ou dois a cinco anos antes da primeira idade de diagnóstico de CCR na família, o que ocorrer primeiro.
V ou F
A síndrome de Peutz-Jeghers é uma síndrome autossômica recessiva, caraterizada por pólipos hamartomatosos intestinais e hiperpigmentação da mucosa labial.
A síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) é uma síndrome autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal, pigmentação mucocutânea e risco aumentado de câncer gastrointestinal e não gastrointestinal.
V ou F
A síndrome de Turcot é caracterizada, principalmente, por pólipos colorretais e adenomas tireoideanos.
Falso
A síndrome de Turcot, também conhecida como síndrome do tumor cerebral-polipose, é um termo histórico que originalmente descreveu a associação do câncer de cólon familiar com tumores cerebrais (principalmente meduloblastomas e gliomas). Esses termos também foram aplicados a pacientes com síndrome de Lynch que desenvolvem tumores cerebrais (astrocitoma ou glioblastoma), apesar da clara diferença na genética subjacente.
Verdadeiro ou Falso
A síndrome de Gardner é caracterizada pela presença de centenas a milhares de pólipos colorretais associados, principalmente, ao aumento do risco de câncer de colo uterino.
Falso
A síndrome de Gardner refere-se à constelação de polipose adenomatose colônica hereditária (polipose adenomatosa familiar, PAF) juntamente com uma série de lesões extracolônicas.
Vários tumores extraintestinais benignos estão associados à síndrome de Gardner, incluindo osteomas e anormalidades dentárias, lesões cutâneas, tumores desmoides, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina, adenomas adrenais e angiofibromas nasais. Pacientes com síndrome de Gardner apresentam risco aumentado de malignidades extracolônicas, incluindo neoplasias da tireoide, pâncreas, fígado, SNC, vesícula biliar, trato biliar, duodeno e estômago. Pacientes com síndrome de Gardner devem ser rastreados para certas malignidades extracolônicas. Tumores desmoides, incluindo intra-abdominal, parede abdominal e extra-abdominal, são uma característica comum da síndrome de Gardner, semelhante à PAF, e podem resultar em morbidade significativa e até mortalidade. O rastreamento para esses tumores geralmente é indicado se ocorrerem sinais ou sintomas e uma abordagem multidisciplinar é indicada em seu tratamento.
A síndrome de Cowden, além de múltiplos hamartomas em uma variedade de tecidos, os pacientes apresentam manifestações dermatológicas características, como triquilemomas, fibromas orais e ceratoses palmoplantares puntiformes, e um risco aumentado de câncer de mama, endométrio, tireoide, rim e colorretal.
Polipose Juvenil
A Polipose Juvenil é uma afecção rara e faz parte do grupo das poliposes hamartomatosas familiares (PHF). É uma síndrome autossômica dominante que pode ser desencadeada por mutações no gene SMAD4/DPC4 (que codifica um sinalizador intermediário de TGF-b). Caracteriza-se pelo aparecimento de 10 ou mais pólipos hamartomatosos (juvenis) no trato gastrintestinal, predominando no cólon. Costuma manifestar-se entre 4 e 14 anos de idade. Alguns pólipos adquirem focos adenomatosos apesar da natureza hamartomatosa das lesões e há chance de malignização
Fatores de Risco para CA de Colorretal
pólipo adenomatoso. A maioria dos tumores são esporádicos e originam-se de um pólipo adenomatoso. Sequência adenoma-carcinoma pode demorar até 10 anos
comportamentais. Dieta com alto consumo de carne vermelha, gorduras, açucares e pouca fibra;tabagismo; obesidade.
outros. Diabetes; ureterossigmoidostomia (para câncer de bexiga); radioterapia (para câncer de próstata); doença inflamatória intestinal (mais comum na retocolite, principalmente após 8 anos de doença)
Fatores de Proteção para CA Colorretal
Consumo de frutas e vegetais (menos contato com carcinógenos); exercício,controle do peso, uso de AINES e aspirina.
classificação dos Pólipos
Podem ser tubulares (mais comuns), túbulo-vilosos ou vilosos (mais risco de malignizar).
Podem ser pediculados ou sésseis.
Diagnóstico de Pópilos Intestinais
Assintomáticos, podem sangrar. são achados de colonoscopia e devem ser sempre ressecados (risco de displasia e câncer).
Displasia de alto grau = carcinoma in situ. alto risco.
Tamanho > 2cm; viloso; displasia alto grau
Seguimento após ressecção de pólipo de alto risco,
Repetir a colonoscopia em até 3 anos (alguns serviços até 1 ano); pólipo de baixo risco repetir até 5 anos
É a principal causa genética do câncer colorretal.
Câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC) - síndrome de Linch. Também origina-se de um pólipo, porém não há polipose (o intestino não está “forrado” de pólipos). Mutação do P53. pacientes mais jovens, mais no cólon direito, maior recidiva (por isso a colectomia total será indicada).
diagnóstico - critérios de Amsterdam.
- 3 ou mais familiares com câncer;
- 1 parente de primeiro grau dos outros dois;
- pelo menos 1 com menos de 50 anos;
- pelo menos 2 gerações sucessivas;
- ausência dePAF
Linch 1
Linch 2
Linch 1. Somente câncer colorretal.
Linch 2 Envolve outros tumores como de endométrio, ovário, uroteliais, intestino delgado e estômago. Rastreamento com colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 20 anos e anual após os 40 anos
Polipose adenomatosa familiar (PAF).
Mutação do gene APC; presença de mais de 100 pólipos adenomatosos; pode haver outros tumores do tubo digestivo; hiperpigmentação retiniana hipertrófica (achado característico). 100% de câncer colorretal aos 40 anos. Indicada procto colectomia profilática com anastomose ileoanal com bolsa ileal até os 20 anos.
Rastreamento a partir dos 10 anos anualmente.
síndrome de Gardner.
Variante da PAF, pólipos adenomatosos, com osteomas de mandíbula, tumores desmoides e dentes supranumerários.
Síndrome de Turcot.
Variante da PAF, pólipos adenomatosos, com tumores do SNC (meduloblastoma é o mais comum).
Síndrome de Peutz-Jeghers.
Pólipos hamartomatosos em todo trato gastrointestinal, associado a manchas melanocíticas em mãos e lábios. Risco de câncer de estômago, delgado e cólon. Pólipos grandes podem causar intussuscepção e sangramento com anemia.
polipose juvenil.
10 ou mais hamartomas. Pode haver, sangramento, anemia, intussuscepção, obstruçãoe maior risco de malignização.
síndrome de Cowden. Hamartomas, como a polipose juvenil, associado ao câncer de mama e tireoide.
síndrome de Cronkhite-Canada.
Hamartomas associados a alopecia, distrofia ungueal e hiperpigmentação cutânea.
epidemiologia de CA Colorretal.
É o 2° tumor mais comum no homem e na mulher.
Mais frequente após os 60 anos; boa chance de cura.
Localiza-se mais no reto e no sigmoide (aumentando o número de tumores no cólon direito).
Tumor do cólon direito.
Apresenta-se como massa palpável, dor e anemia.
Tumor do cólon esquerdo.
Apresenta-se como mudança de hábito intestinal; pode haver obstrução intestinal.
Mudança do hábito intestinal ou anemia ferropriva sem explicação óbvia
Todo paciente com mudança do hábito intestinal ou anemia ferropriva sem explicação óbvia deve ser submetido a colonoscopia.
marcador tumoral (CEA). não serve para diagnóstico, mas sim para seguimento. estadiamento. TC de tórax e abdome; toque retal, USG transretal e RNM de pelve (para tumor de reto).
Tratamento
câncer de cólon e reto alto.
O tratamento é sempre cirúrgico. Pode ser curativo (colectomia segmentar com linfadenectomia de no mínimo 12 linfonodos) ou paliativo (risco de obstrução).
Tratamento
câncer de reto médio ou baixo (tocável).
câncer de reto médio ou baixo (tocável). Fazer neoadjuvância (primeiro radio e quimioterapia) com novo estadiamento após.
Caso haja margem distal livre, realizamos a ressecção por via abdominal com anastomose. Na ausência de margens livres, indica-se a cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal do reto com colostomia definitiva).
Tratamento
na emergência (obstrução).
Câncer de cólon e reto alto – ressecção.
Câncer de reto médio e baixo – somente colostomia (tirar da emergência), fazer neoadjuvância e depois reavaliar acirurgia definitiva.
quimioterapia adjuvante.
Em caso de linfonodos positivos; invasão angiolinfática e perineural; tumor mal diferenciado.
Rastreamento
câncer esporádico.
câncer esporádico. Fazer colonoscopia de rotina a partir dos 50 anos (45 para algumas sociedades). Em caso de exame normal, repetir em até 10 anos.
Rastreamento
história familiar positiva.
Primeira colonoscopia aos 40 anos ou 10 anos antes do familiar mais jovem
Sííndrome de Peutz-Jeghers
manifestações clínicas
é uma síndrome autossômica dominante caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal, pigmentação mucocutânea e um risco aumentado de câncer gastrointestinal e não gastrointestinal.
intussuscepção ou oclusão intestinal pelo pólipo; dor abdominal causada por infarto, anemia por sangramento agudo ou crônico ou extrusão do pólipo através do reto. Aproximadamente 69% dos pacientes apresentarão intussuscepção durante a vida, mais frequentemente no intestino delgado.
Na endoscopia gastrointestinal, os pólipos de Peutz-Jeghers (PJ) não apresentam características distintivas importantes e podem ser sésseis, pedunculados ou lobulados. O número de pólipos varia de 1 a mais de 20 por segmento do intestino, embora alguns pacientes tenham lesões solitárias.
