APENDICITE AGUDA - TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES Flashcards
posição do apêndice.
Mais comum
O mais comum é retrocecal (atrás do ceco), porém intraperitoneal, não se confunde com apêndice retroperitoneal que é mais raro e de diagnóstico difícil.
Apendicite
etiologia.
Obstrução da luz do apêndice: fecalito (mais comum), hiperplasia linfoide, tumor (o carcinoide é o mais comum do apêndice).
fisiopatologia. São 4 fases da apendicite aguda
fase 1: hiperêmica, inflamatória ou edematosa.
Obstrução da luz do apêndice, proliferação bacteriana e aumento da pressão, ultrapassando a pressão venosa e linfática.
fisiopatologia. São 4 fases da apendicite aguda
fase 2:
supurativa, fibrinosa ou purulenta. Úlceras de mucosa e processo inflamatório atinge a serosa com produção de secreção fibrinosa.
fisiopatologia. São 4 fases da apendicite aguda.
fase 3:
necrótica, gangrenosa ou isquêmica. Aumento da pressão ultrapassa a pressão de perfusão arterial e inicia-se a isquemia. A parte que sofre primeiro é a ponta do apêndice.
fisiopatologia. São 4 fases da apendicite aguda.
fase 4: perfurativa.
Aumento contínuo da pressão em um apêndice necrótico leva à perfuração; geralmente uma perfuração contida e bloqueada.
Diagnóstico Apendicite
Em quadros clássicos o diagnóstico é clínico e a cirurgia será indicada mesmo sem exames!
história.
Hiporexeia/anorexia, dor periumbilical vaga de moderada intensidade que depois se localiza na FID, náuseas e vômitos, febre (sinal clássico, mas tardio).
exame físico. Dor à palpação de FID, com vários sinais possíveis.
Blumberg.
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney.
Rovsing.
Compressão na FIE com dor referida na FID
Psoas.
Paciente em decúbito lateral esquerdo, realizamos a extensão da coxa sobre o quadril levando a dor abdominal.
obturador.
Dor à rotação interna do quadril direito flexionado.
Lapinsky.
Dor à compressão da FID com paciente elevando o membro inferior direito estendido.
Sloan.
Dor à compressão da FID com o membro inferior direito do paciente estendido e elevado, mas segurado pela mão do examinador.
Dunphy.
Dor à tosse durante compressão da FID, ou dor à percussão da FID.
Aaron.
Compressão de FID com dor referida em epigástrio.
Ten Horn.
Dor em FID causada pela tração suave do testículo direito.
Apendicite Aguda
laboratório.
Pode haver leucocitose leve com desvio à esquerda, mas lembre-se que o hemograma normal não exclui o diagnóstico.
imagem. Vários aspectos importantes
radiografia de abdome.
Pode trazer dados indiretos
Apendicite
ultrassonografia.
Alça em fundo cego e endurecida em FID, acima de 6mm, presença de líquido periapendicular, sinais de abscesso, presença do fecalito. Pode ser realizado ultrassonografia transvaginal para diagnóstico diferencial.
Apendicite
tomografia.
Exame mais sensível para apendicite; achados similares aos da ultrassonografia, além do borramento da gordura mesentérica e avaliação completa de toda a cavidade abdominal.
Tratamento Apendicite
Cirúrgico – apendicectomia. Há algumas polêmicas de provas.
QUAL A MELHOR INCISÃ̃O?
McBurney ou Davis. São incisões laterais que devem ser utilizadas apenas em casos de peritonite localizada
INCISÃO Mediana
mediana. Usada apenas em casos de peritonite difusa (precisa lavar a cavidade).
videolaparoscopia.
Casos usados em periton localizado pois podem lavar a ocultar ou evitar a incisão da mídia. Também é indicada em casos de dúvida diagnóstica pois pode ser diagnóstica e terapêutica. Só não pode ser realizado em pacientes instáveis.
ANTIBIÓ́TICO TERAPÊUTICO OU PROFILÁTICO?
profilático. Casos iniciais com peritonite localizada e sem perfuração – Cefoxitina desde 1h antes da incisão podendo permanecer até 24h após cirurgia.
terapêutico. Casos de peritonite difusa, perfuração ou sepse. Cobertura para gram negativos e anaeróbios; os mais utilizados são ceftriaxone + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol.
E SE NÃO ERA APENDICITE? apêndice normal?
Fazer inventário da cavidade em busca da causa da dor e mesmo assim retirar o apêndice!
idosos e crianças.
Gestantes
Podem ter quadro mais grave; o idoso pode ter comorbidade e poucos sinais no início; a criança pode demorar mais para o diagnóstico, aumentando número de perfurações.
gestantes. Ocorre em 1/1500 gestações; o tratamento é sempre cirúrgico, de preferência por vídeolaparoscopia no 1 o e 2 o trimestres e aberta juntamente com cesariana no 3 o ; cuidado com a leucocitose fisiológica e a posição do apêndice, que muda na gravidez; na dúvida, ultrassonografia e eventualmente ressonância.
APENDICECTOMIA DE INTERVALO?
é exceção. Quadros arrastados de muitos dias, estáveis e sem peritonite difusa e que apresentem abscesso bloqueado – Plastrão palpável. Podemos tratar com antibiótico + drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia. A apendicectomia será realizada num segundo momento (após cerca de 6 semanas)
Clomplicações
diversas. Abscesso de parede (mais comum), abscesso hepático, pileflebite (trombose séptica da veia porta), fístula do coto apendicular.
atenção. A principal causa de óbito é a sepse.
Podem sugerir apendicite pela __________: apêndice > 6mm, abscesso/fecalito e espessamento do meso.
tomografia de abdome
Alguns casos de apendicite podem ser duvidosos e o esclarecimento diagnóstico pode acontecer somente durante procedimento cirúrgico exploratório. A tomografia de abdome é o exame mais utilizado na dúvida diagnóstica e deve ser realizado com contraste venoso, pode visualizar um apêndice espessado > 6mm, presença de abscesso ou do fecalito e espessamento do meso, mais raramente pode haver gás fora de alça. A ressonância magnética pode ser utilizada em casos especiais como gestantes.
O sinal de Lenander (__________ temperaturas axilar e retal) sugere peritonite de qualquer causa, não apenas apendicite.
diferença superior a 1°C entre as
Principal causa de _________ na gestação é apendicite aguda, devendo sempre ser abordada cirurgicamente.
abdome agudo
A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo e também a principal cirurgia não ginecológica realizada na gestante. A grávida com apendicite deve ser operada, independente da idade gestacional.
A __________ com contraste venoso é o exame mais usado na dúvida sobre apendicite; a ressonância pode ser feita na grávida.
tomografia de abdome
Alguns casos de apendicite podem ser duvidosos e o esclarecimento diagnóstico pode acontecer somente durante procedimento cirúrgico exploratório. A tomografia de abdome é o exame mais utilizado na dúvida diagnóstica e deve ser realizado com contraste venoso, pode visualizar um apêndice espessado > 6mm, presença de abscesso ou do fecalito e espessamento do meso, mais raramente pode haver gás fora de alça. A ressonância magnética pode ser utilizada em casos especiais como gestantes.
Dor à descompressão brusca é sinal clínico de __________ .
irritação peritoneal
São sinais clínicos de irritação peritoneal a dor à descompressão brusca e a contratura muscular involuntária (abdome em tábua). Esses sinais de peritonite indicam tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos.
V ou F
a cirurgia por vídeo tem maior frequência do tipo de complicações diferente da realizada por via aberta.
Falso
A cirurgia laparoscópica apresenta uma taxa de complicações sensivelmente idênticas à abordagem laparotômica, exceto em relação a infecção de sítio cirúrgico, maior na abordagem convencional laparotômica. Ademais, tem vantagens do ponto de vista estético, menor dor no pós operatório, menor tempo de internação e retorno mais precoce ás atividades laborais.
Fístula de coto apendicular no pós-operatório de apendicectomia deve ser tratada com antibióticos __________.
mas sem drenagem de cavidade / e drenagem de cavidade
e drenagem de cavidade
VEJA SÓ:
Uma das complicações da apendicectomia é a fístula de coto apendicular. Nesses casos, o tratamento será a drenagem da cavidade e uso de antibióticos. Em pacientes drenados e sem repercussão clínica devemos aguardar o fechamento espontâneo da fístula.
Apendicite aguda com peritonite difusa pode ser abordada por via laparoscópica.
errado / correto
Correto
VEJA SÓ:
Pacientes com apendicite aguda submetidos à cirurgia aberta podem realizar a incisão clássica de McBurney apenas em caso de peritonite localizada. Se houver peritonite difusa, será necessária laparotomia mediana (ou videolaparoscopia) para lavagem da cavidade.
Uso de antibiótico na apendicite aguda depende da fase evolutiva, apenas profilático na __________ e terapêutico na ___________.
fase inicial / infectada
infectada / fase inicial
fase inicial / infectada
VEJA SÓ:
A apendicite aguda é de tratamento cirúrgico e o uso de antibiótico depende da fase evolutiva. Antibiótico profilático (cefoxitina) por no máximo 24h é suficiente nas fases iniciais. Quadros complicados com infecção e perfuração serão mantidos os antibióticos de forma terapêutica por mais tempo, sempre cobrindo gram negativos e anaeróbios. Temos que ter bom senso nessas questões de antibiótico!
A tomografia de abdome __________ é o exame mais usado na dúvida sobre apendicite; a ressonância pode ser feita na grávida.
com contraste retal / com contraste venoso
com contraste venoso
VEJA SÓ:
Alguns casos de apendicite podem ser duvidosos e o esclarecimento diagnóstico pode acontecer somente durante procedimento cirúrgico exploratório. A tomografia de abdome é o exame mais utilizado na dúvida diagnóstica e deve ser realizado com contraste venoso, pode visualizar um apêndice espessado > 6mm, presença de abscesso ou do fecalito e espessamento do meso, mais raramente pode haver gás fora de alça. A ressonância magnética pode ser utilizada em casos especiais como gestantes.
O __________ (diferença superior a 1°C entre as temperaturas axilar e retal) sugere peritonite de qualquer causa, não apenas apendicite.
sinal de Lenander / sinal de Kehr
sinal de Lenander
VEJA SÓ:
O sinal de Lenander (diferença superior a 1°C entre as temperaturas axilar e retal) sugere peritonite de qualquer causa.
Não é patognomônico de apendicite.
Na gestante com suspeita de apendicite, leucocitose sempre corrobora com o diagnóstico.
correto / errado
errado
VEJA SÓ:
Devemos lembrar dos fatores de confusão da grávida com apendicite: existe uma leucocitose fisiológica da gestação e o apêndice muda de local após o 5° mês.
O diagnóstico e tratamento da apendicite são melhor realizados na quarta e última fase evolutiva do processo inflamatório.
correto / errado
Errado
VEJA SÓ:
As fases da apendicite podem apresentar nomes diferentes na literatura mas basicamente são divididas em:
- fase 1 edematosa ou inflamatória (aumento da pressão intraluminal com congestão venosa e linfática);
- fase 2 fibrinosa ou purulenta;
- fase 3 gangrenosa ou necrótica (mais comum na ponta do apêndice, borda anti-mesentérica, por obstrução da perfusão arterial)
- fase 4 perfurativa (mais tardia e geralmente bloqueada).
Abscesso de parede é uma complicação ________ da apendicite aguda, e deve ser tratado com abertura dos pontos e drenagem ampla.
comum / incomum
Comum
VEJA SÓ:
A principal complicação da apendicite aguda é o abscesso de parede, que deve ser tratado com abertura dos pontos da pele e drenagem ampla. Pode haver também abscesso cavitário causando febre mais tardia no pós-operatório, podendo ser diagnosticado por TC e tratado com antibióticos e drenagem percutânea ou nova cirurgia.
A incisão de McBurney é a via clássica pra ____________, e passa pelo ponto de McBurney.
colecistectomia / apendicectomia
Apendicectomia
VEJA SÓ:
A incisão de McBurney é a incisão clássica da apendicectomia, passando pelo ponto de McBurney (pele, m. oblíquo externo, m. oblíquo interno, m. transverso e peritônio parietal). Existem outras possibilidades como a incisão de Rockey-Davis (transversa), a de Jalaguier (paramediana direita), a incisão mediana infra-umbilical e a videolaparoscopia.
Antibioticoprofilaxia por 24 horas é suficiente inclusive nos casos de apendicite com abscesso ou perfuração.
errado / correto
Errado
VEJA SÓ:
A apendicite aguda é de tratamento cirúrgico e o uso de antibiótico depende da fase evolutiva. Antibiótico profilático (cefoxitina) por no máximo 24h é suficiente nas fases iniciais. Quadros complicados com infecção e perfuração serão mantidos os antibióticos de forma terapêutica por mais tempo, sempre cobrindo gram negativos e anaeróbios. Temos que ter bom senso nessas questões de antibiótico!
