Blok 6 week 7 + 8 Flashcards
op welke manier kan de overheid op een concurrerende zorgverzekeringsmarkt risicosolidariteit realiseren
1: subsidies
- premieafhankelijke subsidies (nadeel: verminderen de prikkel om de goedkoopste verzekeraar te zoeken voor de consument en daarmee prikkel voor doelmatigheid van de verzekeraar, en moral hazard verzekerde)
- kostenafhankelijke subsidies (proporionele risicodeling/hoge kosten verevening / hoge risico verevening. Nadeel: eventuele doelmatiheidwinsten/verliezen worden achteraf gecompenseerd dus prikkel tot doelmatigheid voor verzekeraar verdwijnt).
- risicoafhankelijke subsidies (risicoafhankelijke voucher, risicoverevening. Voordeel: verstoren concurrentie en prikkels tot doelmatigheid niet)
2: vormen van premieregulering (doorsneepremie per polis / premiebandbreedte / maximum premie/ verbod op gebruik bepaalde risicofactoren / onopzegbaarheid van de verzekering)
3: combinatie van subsidies en regulering
wat is kanssolidariteit?
= hier is solidariteit binnen een groep mensen die allemaal dezelfde kans hebben op schade. Hierbinnen treden kruissubsidies op.
hoe verschilt kanssolidariteit van inkomenssolidariteit en risicosolidariteit?
inkomenssolidariteit en risicosolidariteit is een subsidierende solidariteit = hier is solidariteit binnen een groep mensen die allemaal een verschillende kans hebben op schade.
risicosolidariteit =
het poolen van kosten van heterogene risico’s, kruissubsidies van lage risico’s naar hoge risico’s.
inkomenssolidariteit =
hoge inkomens betalen mee aan de kosten voor lage inkomens.
wat is risicoselectie?
Acties van consumenten en verzekeraars om risicoheterogeniteit die niet in de premie tot uitdrukking is gebracht, uit te buiten en het samenvoegen van heterogene risico’s in één pool te voorkomen – Newhouse (1996, vertaald).
welke 5 hoofdvormen van risicoselectie zijn er?
Selectie door verzekerden (anti-selectie):
- Via keuze wel/geen verzekering (aanvullende verzekering ja/nee)
- Via keuze omvang/kwaliteit verzekeringsdekking (vb: hoog of laag vrijwillig eigen risico)
Selectie door verzekeraars (deze bijeenkomst en 7.2):
- Via acceptatiebeleid (i.e. selectie aan de poort).
- Via productdifferentiatie (vb: zorgverzekeraars contracteren geen zorgaanbieders die met name populaire/belangrijk zijn onder hoge risico’s binnen een premie-risicogroep).
- Via andere wegen (e.g. marketing, klantenservice etc.)
Wat zijn mogelijke effecten van risicoselectie (volgens Varkevisser)
afhankelijk van t type: afname solidariteit, kwaliteit en/of doelmatigheid
Hoe kan risicoselectie gemeten worden? (artikel van de ven, kleef en vliet 2015 : hoe kan de NZa risicoselectie op de zorgverzekeringsmarkt aantonen en meten)
1: risicosolidariteit (De beoogde risicosolidariteit wordt verondersteld volledig gerealiseerd te zijn als een zorgverzekeraar met een landelijk gemiddelde doelmatigheid, gegeven de risicoverevening, voor elke verzekerde een naar verwachting (o.b.v. het voorspelde, niet het werkelijke resultaat) gelijk bedrag te kort komt.)
2: winst of verliesgevendheid bij een bepaalde premie (relatief goedkoop, echter geeft alleen signaal af van mogelijke risicoselectie, het kan namelijk ook duiden op doelmatigheidsverschillen tussen verzekeraars).
3: meten van welke actie/wel type er sprake is (bij vermoeden op risicoselectie)
4: de afwezigheid van risicoselectie meten.
suggesties waarmee ze sterke signalen kunnen meten
- selectieve in en uitstroom (bv midddels mistery aanmeldingen of interviews)
- zorginkoopmodellen
- zorgbemiddeling en dienstverlening bij differentiatie
- aanvullende verzekeringen
- koppelverkoop en collectiviteiten
Enkele aanbevelingen aan NZa:
- Prioriteiten stellen: meten is omvangrijk dus richt je op de belangrijkste of meest veelzeggende.
- Permanente monitoring: jaarlijks rapporteren.
- Meten van de ruimte voor risicoselectie: inzicht in de kwaliteit van de risicoverevening.
- Meten van de (non-)selectiviteit van verzekerdenbestanden en de jaarlijkse in- en uitstroom.
- Signaaltoezicht.
- Transparantie zorgkwaliteit en zorg-inkoop-criteria: toezicht op kwaliteit van ingekochte zorg kan selectie voorkomen.
- Adequaat handhavingsinstrumentarium: doordat selectie vaak niet in strijd is met de wet is het niet duidelijk of het huidige instrumentarium toereikend is.
welke 3 modaliteit zijn er voor het organiseren van risicoafhankelijke subsidies?
modaliteit a: vouchermodel
Modaliteit b: externe risicoverevening
modaliteit c: interne risicoverevening
Modaliteit a: voordelen en nadelen
- Nadelen: je weet niet of het geld ook daadwerkelijk aan zorg wordt besteed, voor de uitvoering is dit te complex, hoge transactiekosten
- Voordelen: de patiënt wordt zelfstandiger.
modaliteit b; externe risicoverevening
- Nadelen:
- Voordelen: lagere premie, dus iedereen kan z’n kosten betalen omdat er voor de hogere premies een bijdrage en een subsidie is (minder kans op wanbetaling). Zorgtoeslag zal niet meer nodig zijn. Ook hebben relatief gezien de doelmatigheidsverschillen tussen verzekeraars een groter effect op de premie. Mensen blijken gevoelig voor relatieve prijsverschillen en dit is bij een lage premie hoger dan bij een hoge premie.
Modaliteit C: interne risicoverevening
- Nadelen: hogere premie (want reele geldstroom via subsidiefonds kleiner dan bij a en b), en lastig om de bijdrage inkomensafhankelijk te maken
- Voordelen:
wat zijn andere toepassingen van de techniek ‘risicocorrectie’?
- Budget voor zorgaanbieders
- Zorgbudget voor gemeenten
- Uitkomst/effectmeting
- Uitkomstbekostiging
Welke vormen van ADR zijn er?
mediation :(bemiddeling, 3e partij erbij) (mediation stelt dat beide partijen met elkaar verder willen, als dat niet zo is wordt mediation lastig. Uitkomst is een overeenkomst: niet beeindigd maar opgelost)
arbitrage : (= beslechting van geschillen door particulieren op basis van een overeenkomst tussen partijen)
- geregeld in boek 4 van het wetboek van burgelijke rechtsvordering (Rv)
- als arbitrage overwogen wordt dan is het niet meer mogelijk naar de burgelijk rechter te gaan! (wel kan een burgelijk rechter de arbritage vernietigen als: arbitrageoverenkomst ontrbeekt/ scheidsgerecht verkeerd is samengesteld / scheidsgerecht zich niet aan zijn opdracht heeft gehouden / vonnis niet is ondertekend of gemotiveerd / vonnis in strijd is met de openbare orde).
bindend advies (niet wettelijk geregeld, uitspraak is geen vonnis maar een overeenkomst)
- bindend advies kan worden getoetst door de gewone burgelijke rechter (marginaal= heetft de adviseur in redelijkheid tot de uitspraak kunnen komen? redelijkheid en billijkheid)
- overeenkomst tot onderwerping van een geschil aan bindend advies is een vaststellingsovereenkomst (op basis van jurisprudentie).
Wat is ADR?
Alternative Dispute Resolution (ADR): vormen van geschiloplossing die buiten de overheidsrechter om plaatsvinden
welke voor en nadelen heeft ADR (via geschillenintantie) (tov geschillen via burgelijk rechter)
(?) voordelen: - snel - goedkoper - laagdrempelig en informeel, - niet openbaar
nadelen:
• geschilbeslechter is geen jurist dus minder juridisch nauwkeurig gekeken naar de zaak
• flexibele procedure kan leiden tot onnodige vertraging
• arbitrage kan duur uitpakken doordat vooraf onbekend is hoeveel uur eraan besteed gaat worden
• verkorte duur kan leiden tot onrust als de overeenkomst niet gehaald wordt
• laagdrempeligheid beperkt doordat men onbekend is met alternatieve geschilbeslechting en tot slot door vertrouwelijkheid vaak geen precedentwerking van een beslissing (door ontbreken van jurisprudentie waarop men in hoger beroep kan gaan).
uitleggen op welke wijze zorgverzekeraars het declaratiegedrag van hun gecontracteerde zorgaanbieders bezien op rechtmatigheid en doelmatigheid;
Materiële controle is de controle door zorgverzekeraars of een zorgaanbieder (hierna: arts) een gedeclareerde prestatie wel daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Art 1, lid 1, sub u regeling zorgverzekering.
Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen gebruikmaken van tot patiënten herleidbare medische gegevens als na eerder onderzoek met geaggregeerde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Er moet dus altijd een duidelijke aanleiding zijn.
- een zorgverzekeraar mag inzage van pt dossier van verzekerde zodra: - Er schriftelijke toestemming van de individuele verzekerde is, en aan de voorwaarde van art. 7.8 van de regeling zorgverzekering is voldaan. Dus: er eerst een algemeen controleplan is uitgevoerd en hier een risicoanalyse op is uitgevoerd, de lichtere instrumenten onvoldoende zekerheid hebben geboden, is voldaan aan een controledoel en deze gecommuniceerd is aan de zorgverlener en tot slot wanneer de medisch adviseur bereid is om voor inzage ter plaatse te komen.
wat is zorgfraude, welke vormen zijn er en hoe oordeelt de strafrechter daarover?
zorgfraude = declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg, meer zorg declareren dan feitelijk geleverd, declareren van zorg terwijl geen zorg is geleverd (pgb), etc. (belang: aanwezigheid van ‘opzet’ is bepalend).
vormen:
- Witwassen (gewoonte, schuld en opzet), deelname aan criminele organisatie, valsheid in geschrifte, ontneming budget, vervalsing verwijskaarten, verduistering van geld, valse bedrijfsadministratie, te veel geld in rekening brengen, openbaar maken balansen, oplichting.
oordeel strafrechter:
- ontslag van rechtsvervolging / vrijspraak / veroordeling
hoe verschilt een zorgverzekering juridisch van andere schadeverzekeringen?
o Het gewone (schade)verzekeringsrecht gaat uit van contractvrijheid; voor de zorgverzekering bestaat een verzekeringsplicht (art. 2 Zvw). Als je legaal in Nederland verblijft, heb je de plicht een zorgverzekering te hebben.
o Een zorgverzekering dekt (in beperkte mate) met terugwerkende kracht (art. 5 lid 5 Zvw). Geen enkele andere verzekering heeft dit. Tot 3 maanden voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst kan de dekking met terugwerkende kracht worden verzekerd. Er moet dan wel 4 maanden premie worden betaald.(als je ongeluk krijgt en nog niet verzekerd bent, en 3 maanden later naar de nieuwe zorgverzekeraar gaat, dan is die aansprakelijk).
o De acceptatieplicht van art. 3 Zvw impliceert dat de mededelingsplicht zich NIET uitstrekt tot informatie over de gezondheidstoestand van verzekerden.
o Meldplicht geldt NIET voor de zorgverzekering. Zie art. 15 lid 1 Zvw.
o Bij niet-nakoming premieplicht vervalt de zorgverzekering NIET en evenmin wordt de dekking geschorst. Zie art. 18a en verder Zvw.
o Een zorgverzekeraar dekt óók gezondheidsschade veroorzaakt door opzet of roekeloosheid van de verzekerde. Zie art. 15 lid 2 Zvw.
o Bereddingsplicht geldt NIET voor de zorgverzekering. Zie art. 15 lid 1 Zvw. (Bereddingsplicht kan bv. het hebben van een brandblusser zijn, zodat je schade kan voorkomen of proberen te beperken. )
Wat is de rechtspositie van niet-verzekeringsplichtige onverzekerden?
= gemoedsbezwaarde.
Zvw Art. 2 lid 1 stelt dat iedereen die ingevolgde de Wlz van rechtswege verzekerd dient te zijn, een zorgverzekering moet hebben. Iedereen die voor de Wlz verzekerd is, is verplicht ook een Zvw-verzekering af te sluiten. Lid 2, sub b stelt echter dat een persoon op grond van art. 64, lid 1 van de Wet financiering sociale verzekeringen ontheven kan worden van de verplichting. Zij kunnen een aanvraag indienen bij de SVB en deze gaat er dan mee aan de slag.
Ze betalen geen nomiale premie / inkomens afhankelijke bijdrag maar: ze betalen extra belasting (die wordt beheert door CAK, en op die manier dragen ze t zelfde bij als jij en ik). Art. 57 lid 1 beschrijft dat zij een bijdragevervangende belasting moeten betalen.
