Artritis reumatoide Flashcards
Definición de artritis reumatoide (AR)
Enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, cuya diana son los cartílagos sinoviales.
Frecuencia y población más afectada por la AR
0.2 al 2% de la población mundial, la edad de inicio es de 40 años +/- 10 años (25-50 años) pero pude iniciar a cualquier edad. Es más frecuente en mujeres 3:1.
Genes asociados a la AR
HLA-DR1, HLA-DR4 y fuera del MHC el PTPN22 y PADI4 (citrulación).
Factores de riesgo asociados a la AR
Tabaquismo (asociado a anti-CCP), infección por parvovirus B19, VEB, P. mirabilis, P. gingivalis, obesidad, factores hormonales y la microbiota.
Fisiopatología de la AR
Activación de fibroblastos, macrófagos y linfocitos T CD4+, en la membrana sinovial producen citosinas proinflamatorias (TNF-alfa) e IL1. Estas inducen mediadores inflamatorios (metaloproteasas, prostaglandinas y NO) que conducen a la destrucción articular y manifestaciones sistémicas. Los linfocitos B se diferencian y producen FR y anti CCP que pueden formar inmunocomplejos dentro de la articulación exacerbando la inflamación.
Anatomía patológica del nódulo reumatoide
Área central de necrosis fibrinoide, seguida de una zona de macrófagos dispuestos radialmente en empalizada y un área externa de infiltrado de células plasmáticas y linfocitos. Aparecen en un 20% de los casos en las zonas de roce (olecranon, maléolos, sacro, talón de Aquiles).
Anatomía patológica de la membrana sinovial en AR
Sinovitis, crecimiento de vasos, edema, aumentada de tamaño y congestionada, con pliegues y vellosidades. Pannus es la proliferación de la sinovial que sobresale en la cavidad articular, produce enzimas y erosiona el hueso subcondral. Los linfocitos T predominan (50%).
Características de la artritis en la AR
- Poliartritis crónica simétrica de manos, muñecas, rodillas y pies
- Afectación de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, que se extiende a muñecas, rodillas, codos, tobillos y hombros
- Hay rigidez matutina y después de períodos de inmovilidad, mejora con calor y movimiento
- Frecuentemente se acompaña de síntomas constitucionales: fiebre, linfadenopatía, esplenomegalia
Signos encontrados a la exploración física de AR
Desviación radial de la muñeca y ulnar de los dedos, deformidad en cuello de cisne o del botonero, eversión del talón.
Manifestaciones extraarticulares de AR
- Nódulos reumatoides, debilidad y atrofia de músculos
- Vasculitis reumatoide
- Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis
- Afección cardíaca: pericarditis
- Manifestaciones neurológicas y oculares: epiescleritis
- Osteoporosis
¿Qué es el síndrome de Felty?
Artritis reumatoide, esplenomegalia y granulocitopenia
Alteraciones hematológica más común de AR
Anemia normocítica normocrómica.
Patrones y frecuencia de la artritis reumatoide
Monocíclico (20%), policíclico (70%) con periodos de inactividad completa o parcial y progresiva (10%).
Abordaje diagnostico de Artritis reumatoide
Sospechar en caso de manifestaciones > 6 semanas de duración y <12 meses de evolución.
Afección de >3 articulaciones se deben referir a un reumatólogo en las primeras 6 semanas o si tiene >4 semanas.
Estudios de imagen solicitados para artritis reumatoide
- RX: PA y oblicuas de manos, pies, columna cervical y de tórax. Anuales los primeros 3 años, posteriormente a consideración.
- US: identificar sinovitis.
- TC: erosiones, sinovitis, edema óseo y alteraciones tendinosas.
- RM: solo cuando se considere relevante, para la detección precoz de erosiones, cuantifica la sinovitis, edema óseo y alteraciones tendinosas.
Factores predictivos de enfermedad persistente y erosiva en AR
- Rigidez matutina >=1 hora,
- Artritis de 3 o más articulaciones
- Presencia de FR y Anti-CCP
- Evidencia radiográfica de erosiones óseas en manos y pies.
Marcadores utiles para el diagnostico de artritis reumatoide
- Factor reumatoide: no confirma el diagnostico, tiene importancia pronostica, a mayores títulos mayor gravedad y erosiones.
- Anticuerpos anti-CCP: sensibilidad similar al FR, mayor especificidad. Valor pronostico. La presencia de estos junto con FR tiene un VPP del 100% para AR. La presencia de ac-CCP con un cuadro compatible confirma el diagnóstico.
- VSG, PCR: se encuentran elevados, sirven para evaluar la actividad inflamatoria. La PCR es más específica.
Anticuerpos que confirman diagnóstico de AR
Anti-Péptido Cíclico Citrulinado (CCP)
Criterios para diagnóstico de AR
Criterios EULAR/ACR
Interpretación: se hace diagnóstico en presencia confirmada de sinovitis en >=1 puntos sin una explicación alternativa + 6-10 puntos
Tratamiento de primera línea de la artritis reumatoide
Iniciar a la brevedad posible FARME
- De elección: metotrexato, con o sin ácido folínico
- 2da línea: sulfasalazina
Otros fármacos usados en AR
- Corticoides: es factible su uso temprano, especialmente intraarticular para inducir remisión inicial, disminuyendo la dosis hasta el mínimo efectivo o su retiro completo.
- Vitamina D, calcio, bifosfonatos: prevenir osteoporosis
Tratamiento para AR en caso de fracaso terapéutico con FARME
- Leflunomida, sulfasalazina, antipalúdicos (hidrocloroquina, cloroquina)
- Agentes biológicos contra TNF-alfa: etanercept, infliximab, adalimumab
- Agentes biológicos contra CD20: rituximab
Menos recomendados (por tóxicos): ciclosporina-A, azatioprina y D-penicilamina
Tratamiento de sostén para AR
FARME + AINE en dosis mínima efectiva para alivio de inflamación y dolor
Escalas para seguimiento y valoración de actividad en AR
Disease Activity Score 28 (DAS28) y Simplified Disease Activity Index (SDAI)
Criterios preliminares de remisión clínica en AR
- Rigidez matutina ausente o <15 minutos
- Ausencia de cansancio
- Ausencia de dolor articular al interrogatorio y a la presión
- Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial
- Normalización de VSG
Criterios para considerar remisión clínica de AR
Criterios EULAR/ACR, se deben cumplir todos:
- <=1 articulación dolorosa
- <= 1 articulación inflamada
- PCR <=1mg/dL
- Valoración síntomas por paciente <=1
- SDAI <3.3
