Abdomen agudo Flashcards
Abdomen agudo
Este termino se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio repentino , que presente signos de irritación peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para su diagnostico.
En la evaluación de paciente con abdomen agudo, lo mas importante es :
la historia clínica y exploración física.
Defensa abdominal:
contracción refleja de los musculos de la pared abdominal.
Dolor a la descompresión brusca:
La descomprensión de peritoneo parietal provoca dolor por irritación:
Localizado en FID : signo de blumberg ( sospecha de apendicitis aguda)
En hipocondrio derecho a la inspiración profunda: signo de murphy, sospecha de colecistitis aguda.
En fosa iliaca izquierda sospecha de diverticulitis aguda.
Abdomen en tabla:
contractura dolorosa de los músculos anteriores del abdomen. Sospecha de perforación de úlcera o víscera hueca.
Dolor que procede al vómito
suele indicar patología quirúrgica
vomitos sin bilis
indican estenosis pilorica
vomitos con bilis
indican estenosis distales
signo de psoas y del obturador
cuando los musculos tambien se encuentran afectados por causa inflamatoria.
signo de culten
eritema en pared abdominal
signo de jobert
presencia de gas en la cara superior del higado en la perforación intestinal.
signo de cullen
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la region periumbilical una coloración azulada.
signo de Rovsing
la palpación profunda del cuadro inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante inferior derecho ( es indicativo de apendicitis)
En la etiologia de abdomen agudo las de primer grupo son:
apendicitis aguda , colecititis aguda, perforación de ulcera péptica, absceso intraabdominal , peritonitis de origen ginecológico, dehiscencia de sutura y por ultimo perforación oncologica.
En cuanto a las urgencias obstructivas el orden de frecuencia :
Bridas .
hernia inguinal, hernia crural, cancer colorrectal ( primera causa en el colon ) y volvulo de colon.
Obstrucción intestinal
Ocurre obstrucción intestinal cuando hay interferencia en la progresión normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina obstrucción mecánica cuando existe una verdadera barrera física que obstruye la luz intestinal.
Localización más frecuente de la obstrucción intestinal:
Intestino delgado
Como se presenta la obstrucción colonica :
La obstrucción colónica usualmente se presenta menos dramáticamente, con menor propensión a la estrangulación, excepto en el vólvulo; se puede presentar distensión masiva cuando existe una válvula ileocecal competente.
Entre las causas vasculares de abdomen agudo se encuentran:
La isquemia mesentérica aguda es un cuadro grave de elevada mortalidad, en el que la sospecha diagnostica hay que establecerla con la clínica , en un paciente con enfermedades predisponentes (cardiopatías)
La isquemia de la mucosa intestinal:
Se inicia en las microvellosidades , alterando la absorción y posterior afecta a todas las capas del intestino , hasta producir el infarto del intestino delgado y/o del colon derecho.
Mecanismo de producción de la isquemia de la mucosa :
Embólica ( la más frecuente, se origina por lesiones vasculares o arritmias cardiacas) , no oclusiva ( arterial o venosa, es ocasionada por un flujo mesenterico bajo , es la segunda causa más frecuente, por bajo gasto cardiaco o vasospasmo) , por trombo ( la tercera más frecuente, se origina sobre la base de una arteriosclerosis y venosa se produce por trombosis venosa mesenterica aguda (TVM) y está favorece la salida de líquido a la luz intestinal, con la consiguiente hipovolemia.
Ante sospecha de isquemia mesenterica aguda :
Se confirma con angio-TC
Si el paciente está estable y no tiene peritonitis: arteriografia y heparinización selectiva en función de los hallazgos de las pruebas de imagen , mientras que si el paciente presenta peritonitis o inestable o isquemia por embolia arterial típica laparotomía urgente realizando resección intestinal de asas no viables si hay evidencia de infarto intestinal.
Diagnóstico y manejo :
La valoración adecuada de un abdomen agudo representa un extraordinario reto de diagnóstico ya que como hemos visto hay innumerables manifestaciones que enfermedades específicas exhiben en diferentes individuos, a lo que hay que sumar la dificultad añadida de comunica-ción, que presentan muchos enfermos en estas urgencias: dolor extre-mo, uso de drogas, estado de shock…
Pruebas diagnósticas complementarias , ayudan al diagnóstico en un 10%:
• La analítica incluirá además de los valores estándar, la amilasa y en el caso de mujeres en edad fértil y test de embarazo.
• En cuanto a la realización de radiografías es un tema polémico, que sólo habrá que solicitar en el caso de sospechar una perforación, una obstrucción o un trauma abdominal. La radiografía de tórax en bipedestación nos permitirá demostrar la existencia de un neumo-peritoneo. Respecto al uso de contrastes radiológicos se ha demostrado que en casos de obstrucción de intestino delgado no existe ningún inconveniente, incluso en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una intervención quirúrgica inmediata son extremadamente útiles. Tras la introducción de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de técnicas han alcanzado mayor difusión en urgencias. Su indicación fundamental es la diferenciación del íleo mecánico del adinámico
Cuando existe neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal suele asociarse a :
A perforación de viscera hueca , siendo excepcional que responda a causas no quirúrgicas.
La presencia de gas en el árbol vascular nos obliga a determinar la presencia de :
Gas dentro del sistema portal.
El el lactante su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante.
En el adulto puede responder a una oclusión de los vasos mesentericos o a una obstrucción intestinal , pero el denominado común es la sepsis.
La pneumatosis intestinal ( presencia de aire en la pared intestinal ):
Debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.
Se realiza eco ante el hallazgo de :
Masa abdominal así como absceso
La TC se reserva para situaciones :
Como traumatismo abdominales de alta energía (riesgo de hemoperitoneo por trauma esplenico)
No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del rubo digestivo. Se produce por invasión bacteriana vía hematógena, linfática o inoculación directa. Suele estar asociada a cirrosis hepática y se diagnosticará encontrando en el examen de líquido ascítico: leucocitosis ( 500/mm? o con más de 250/mm’ de polimorfonucleares). Este proceso es más común en sujetos que retienen grandes cantidades de liguido peritoneal por ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante diálisis peritoneal. De acuerdo a su origen que tipo de peritonitis infecciosa es ?
Primaria
Suele aparecer tras una complicación intraabdominal o tras contaminación quirúrgica o trauma. La causa más frecuente es la perforación
de viscera hueca.Produce un cuadro típico de abdomen agudo que evoluciona a abdomen en tabla.que tipo de peritonitis infecciosa es ?
Secundaria
La perforación por úlcera gastroduodenal es química y estéril :
En las primeras 6-12 hr
Peritonitis terciaria
Aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico o sepsis.
Los factores que influyen en el pronóstico de la peritonitis dependen del germen (tamaño del inóculo bacteriano, virulencia y duración), de la lesión inicial (en el caso de las secundarias), de factores defensivos del huésped (inmunodepresión, desnutrición, uso de esteroides, shock, hipoxemia) y de factores locales (hematoma, tejido desvitalizado…).
Características de peritonitis terciaria:
La peritonitis terciaria cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona hacia la formación de abscesos. Aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que se ha tratado y que persisten con clinica de peritonitis y/o sepsis con fallo multiorgánico.
Sitios más frecuentes de infecciones intraabdominales:
Los sitios más frecuentes son los cuadrantes inferiores, seguidos del espacio pélvico, subhepático y subdiafragmático.
Clínica de infecciones intraabdominales:
La clínica se caracteriza por fiebre persistente (a veces el único sinto-ma), taquicardia, dolor y masa (por tacto rectal en los pélvicos). Entre las causas de absceso encontramos: absceso en apéndice, apendicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, infección de herida quirúrgica, diveticulitis.
La localización subfrénica condiciona la aparición de disnea, dolor torácico, atelectasia basal y derrame pleural.
Los pélvicos pueden producir diarrea o síntomas urinarios. Los datos de laboratorio son inespecíficos, destacando una leucocitosis variable. Un frotis cervical con infección gonocócica es específico de absceso tuboo-várico. La mejor prueba diagnóstica es la TC.
