9. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Flashcards
Principais componentes das imunidades inata e adquirida
- Inata: Macrófagos, células NK, dendríticas, neutrófilos, eosinófilos e basófilos
- Sistema complemento é um adjuvante desta imunidade
- Adaptativa: linfócitos T (imunidade celular) e B (imunidade humoral
Condições patológicas associadas aos déficit dos componentes:
- Imunidade celular
- Imunidade humoral
- Células Fagocíticas
- Complemento
- Imunidade celular: infecção por vírus, micobactérias e fungo
- Imunidade humoral: infecções bacterianas recorrentes (a partir >6m de vida)
- Células Fagocíticas: dificuldade de cicatrização, infecções cutâneas recorrentes
- Complemento: doenças autoimunes e infecções bacterianas (predisposição por N. meningitis)
(V ou F)
Uma das apresentações típicas de imunodepressão é a recorrência de infecções num mesmo órgão.
Falso, nesses casos, deve-se pensar em distúrbio anatômico (bronquiectasia) ou outras condições predisponentes (atopias)
Como avaliar as vias clássica e alternativa do complemento.
- Clássica: C4 e CH50
- Alternativa: C3
Tipos e Características das Reações de Hipersensibilidade
- Tipo I (imediata): reação de alérgeno contra IgE fixada na superfície de mastócitos e basófilos (estes degranulam soltando histamina etc)
- Tipo II (anticorpos): dependem de IgG e IgM, exemplo é anemia hemolítica autoimune
- Tipo III (imunocomplexo): imunocomplexos se depositam e ativam complemento. Ex: GNPE
- Tipo IV (tardia): mediada por LT (CD4 e CD8).
Que tipo de imunodepressão pacientes desnutridos apresentam?
Diminuição da imunidade celular e fagocítica. As imunoglobulinas estão quantitativamente normais.
Tipos de HIV e qual mais prevalente no Mundo/Brasil
Tipos: HIV-1/2
- Brasil: HIV-1 grupo M subtipo B
- Mundo: HIV-1 grupo M subtipo C
Principais células infectadas pelo HIV
- Células que expressam CD4: LTh, macrófagos e células dendríticas (apresentadora de antígenos)
Estruturas virais do HIV fundamentais para processo patológico.
- Glicoproteína 120: fusão com a célula
- GP 41: se liga a correceptores da membrana (CCR5 e CXCR4) para internalizar o vírus
- Enzimas: transcriptase reversa, integrase e proteases
(V ou F)
Acerca da epidemiologia da infecção pelo HIV no mundo, a prevalência tem crescido enquanto a incidência e o número de óbitos têm diminuído com os anos
Verdadeiro
Acerca da Epidemiologia do HIV no Brasil:
- Faixa etária acometida
- Transmissão sexual é maior em (hétero ou homo?)
- Quais grupos estão com incidência crescente
- 25 a 39 anos
- Heterossexuais (fenômeno de heterossexualização e feminização da epidemia)
- Jovens (15-24 anos) e gays
Em relação às Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV) o que significa o objetivo 90-90-90 da OMS?
→ Até 2020
- 90% das PVHIV devem ser diagnosticadas
- 90% das diagnosticadas devem estar em uso de TARV
- 90% das em TARV devem estar com supressão viral
De acordo com as seguintes características, qual fase clínica do HIV correspondente
1) ↑ Carga viral e ↓ CD4
2) Linfonodomegalia generalizada persistente
3) Setpoint Viral
4) Reativação de infecções antigas
5) Soroconversão
6) Síndrome Mononucleose Like
7) Resposta tardia à antibioticoterapia
1) Infecção aguda ou fase sintomática
2) Latência clínica
3) Latência clínica
4) Fase sintomática
5) Infecção aguda
6) Infecção aguda
7) Fase Sintomática
O que é o setpoint viral e o que ele representa
Carga viral após 6-12 meses da infecção inicial. Quanto menor o setpoint, melhor, pois mais lentamente ocorrerá a progressão para fase AIDS
O que caracteriza a fase AIDS na evolução da infecção pelo HIV?
CD4 <350, 2º pico de viremia (↑ carga viral) e infecções oportunistas definidoras da doença
Primeiro marcador de infecção pelo HIV a positivar.
RNA-HIV (seguido pela p24, IgM e IgG)
Acerca da abordagem diagnóstica do HIV em >18 meses, o que fazer com:
1) Paciente com 2 testes rápidos positivos
2) Paciente com Teste rápido negativo
3) Paciente com Imunoensaio (+) e RNA-HIV (+)
4) Paciente com 2 testes rápidos (+) e RNA-HIV (-)
5) Paciente com 2 TR (+) e RNA-HIV (+)
1) Encaminhar para RNA-HIV
2) Caso suspeito: Repetir em 30 dias, se não considera como não reagente
3) Fazer um segundo IE para concluir resultado de reatividade
4) Reiniciar fluxograma diagnóstico e se mantiver discordância deve fazer Western-blot ou Imunoblot
5) Encaminhar para iniciar tratamento
Dentre os fluxogramas diagnósticos de HIV, qual permite diagnóstico mais precoce?
O que usa Imunoensaio (ELISA)
Doenças definidoras de AIDS
1) Fungos
2) Tuberculose
3) Vírus
4) Neoplasias
5) Parasitas
1) Fungos: cândida esôfago/via aérea; pneumocistose, micose disseminada, criptococose extrapulmonar
2) Tuberculose extrapulmonar
3) Vírus: CMV extra hepática/esplênica/ganglionar, JC (LEMP), encefalopatia/neuropatia/cardiopatia do HIV
4) Neoplasias: CCU invasivo, kaposi, linfoma não-hodgkin
5) Parasitas: Neurotoxoplasmose e reativação de Chagas
Situações que permitem o médico quebra do sigilo profissional acerca do diagnóstico de infecção pelo HIV
1) Autorização expressa do paciente
2) Dever legal:
* Notificação de autoridade sanitária
* Preenchimento de Atestado de Óbito (só se imprescindível/relevante)
3) Justa causa
* Proteção à vida de terceiros: comunicantes sexuais, membros de grupos de uso de drogas endovenosas, quando paciente não quiser contar
Qual imunodeficiência primária é a mais comum
Deficiência de IgA
Classes de Antirretrovirais contra HIV
1) Antagonista CCR5: maraviroque
2) Inibidores de Fusão: enfuvirtida
3) Inibidores da Transcriptase Reversa: TDF, AZT, ABC, EFV, Emtricitabina (FTG)
4) Inibidores da Integrase: (“gravir”) DTG e RAL
5) Inibidores da Protease: (“navir”)
Para prática clínica
1) Principal fator prognóstico da infecção pelo HIV
2) Principal marcador de resposta terapêutica
1) Contagem de CD4
2) Carga viral
Para quem está indicada prioritariamente a TARV?
- Sintomáticos
- Assintomáticos CD4 <350
- TB ativa
- Coinfecção com Hepatites B ou C
- Gestantes a partir das 14sem
- Risco Cardiovascular >20%
→ Aqui o benefício é diminuir mortalidade pela infecção
Qual benefício de se fazer TARV em assintomáticos e que tenham alta contagem de CD4?
Diminuição da transmissão do vírus para susceptíveis
Esquemas principais de TARV
1) Adultos: TDF + 3TC + DTG
2) Gestantes: TDF + 3TC + RAL
3) Coinfecção TB não grave: TDF + 3TC + EFV
4) Coinfecção TB grave: TDF + 3TC + RAL
Na terapêutica da coinfecção TB-HIV, o que é considerado TB grave e indica mudança de esquema?
- CD4 <100
- Outra infecção oportunista associada
- Necessita de internação
- TB disseminada
→ Troca-se EFV por RAL
O que é falha virológica em pacientes em uso de TARV e qual a conduta?
- Carga viral detectável 6m após o início da TARV ou após a sua mudança
- Rebote após supressão
→ Deve-se fazer genotipagem e mudar o esquema ARV
(V ou F)
A ocorrência de infecções oportunistas quando paciente apresenta carga viral indetectável indica falha da TARV.
Falso. Pode indicar recuperação imunológica deficiente ou falha na profilaxia das infecções oportunistas.
Quando fazer genotipagem nos casos de infecção pelo HIV?
- Gestantes
- Tuberculose ativa
- Falha virológica: carga viral >500 em uso de TARV >6meses
→ Lembrar que genotipagem não pode atrasar o início da TARV.
O que é Transativação Heteróloga do HIV e o qual relevância prática disso?
Durante processos infecciosos intercorrentes o sistema imune é ativado, começa a subir CD4, aí o HIV se multipla muito causando, em ultima análise, ↑ carga viral e ↓ CD4 (este é destruído).
→ Por isso, não deve-se dosar carga viral e CD4 de pacientes nesse período.
Qual antirretroviral está mais associado às condições abaixo:
- Interage com fenitoína, fenobarbital e carbamazepina
- Nefrotoxicidade
- Anemia e acidose
- Sintomas neuropsiquiátricos
- Reação de hipersensibilidade
- Desmineralização óssea
- DTG
- TDF
- AZT
- EFV
- ABC
- TDF
Por qual droga deve ser substiuída no lugar em caso de contraindicação/efeito adverso grave:
- Tenofovir
- Dolutegravir
- ABC ou AZT
- EFV ou RAL
Quais passos devem ser seguidos antes de prescrever a PEP para HIV.
1) Tipo de material biológico
2) Tipo de exposição
3) Tempo entre exposição e procura pela PEP
4) Pessoa fonte/exposta é ou não reagente para HIV
Até quanto tempo após exposição de risco, pode-se iniciar PEP para HIV?
- Até 72h (idealmente nas primeiras 2h)
→ É uma emergência médica
Esquema para PEP para HIV
TDF + 3TC + DTG por 28dias
* Grávidas/Lactantes devem usar RAL no lugar do DTG
(V ou F)
Paciente em uso de PEP para HIV deve realizar testagem para HIV quando terminar a medicação.
Verdadeiro. Recomenda-se testagem 30 e 90 dias após exposição.
Quais segmentos populacionais são prioritários para dispensação da PrEP para HIV?
- Gays e HSH
- Trans
- Profissionais do sexo
- Parcerias sorodiscordantes para HIV
Quais critérios de indicação da PrEP para os pacientes dos segmentos prioritários?
- Sexo anal/vaginal sem preservativo nos últimos 6 meses
- Episódios recorrentes de IST
- Uso repetido da PEP
A partir de qual tempo de uso da PrEP é que se pode considerar efetiva a medicação?
- Sexo anal: 7 dias
- Sexo vaginal: 20 dias
(V ou F)
Diferentemente da PEP, indicam-se exames de triagem antes da dispensação da PrEP, tais como teste para HIV, sífilis, outras IST (gonococo e clamídia), hepatites B e C, função renal e hepática
Verdadeiro. Somente após avaliação dos exames é que se dispensa medicação. Tais exames devem ser repetidos a cada 3 meses.
Principais fatores de risco para transmissão vertical do HIV
- Carga viral materna
- Ruptura prolongada de membranas
(V ou F)
Idealmente uma paciente diagnosticada para o HIV durante gestação deve ter 3 dosagens de carga viral durante toda gravidez.
Verdadeiro. Solicitar na 1ª consulta, 2-4sem após início da TARV e outra a partir de 34 sem.
De acordo com as situações a seguir, diga conduta para gestante e para RN.
1) Carga viral desconhecida ou ≥1000 cópias no 3º trimestre.
2) Carga viral detectável <1000 a partir da 34ª sem
3) Carga viral indetectável a partir da 34ª sem
1) Mãe: Cesariana eletiva, empelicada, a partir de 38 sem. AZT IV 3h antes do parto até clampeamento do cordão
RN: AZT (primeiras 4h de vida) + NVP (48-48-96h)
2) Mãe: parto por indicação obstétrica, AZT IV no parto.
RN: AZT
3) parto preferencialmente vaginal. Manter TARV habitual (AZT IV não necessário)
Cuidado imediato ao RN exposto verticalmente ao HIV e condições para administração de nevirapina
1) Banho em água corrente.
2) Mãe sem TARV, carga viral desconhecida ou >1000 após 34sem; mãe com IST
* RN deve ter >1,5kg
Como inibir lactação de puérpera com HIV.
- Compressão das mamas com atadura por 10 dias
- Cabergolina 0,5mg 2cps dose única
Quando indicar uso de SMX-TMP para criança verticalmente exposta ao HIV e sem diagnóstico confirmado de infecção pelo mesmo?
A partir de 4-6sem de vida até confirmar o diagnóstico.
- Se confirmada infecção, deve manter até 12 meses e depois continuar conforme carga viral
A partir de qual valor de CD4 contraindica-se a vacinação para agentes vivos atenuados e inativados.
- Atenuados: <200 (podem fazer livremente se >350, nesse intervalo, deve pesar Risco x Benefício)
- Inativados: nunca
Quando e como inciar profilaxia para as seguintes condições em um paciente com HIV:
1) Pneumocistose
2) Toxoplasmose
3) Complexo Micobacterium avium
4) Tuberculose
1) Pneumocistose: CD4 <200, candida oral ou febre indeterminada >2sem→ SMX-TMP 3x/sem
2) Toxoplasmose: CD4 <100 + IgG para toxoplasmose → SMX-TMP 3x/sem
3) MAC: CD4 <50 → Azitromicina
4) Tuberculose: PPD>5mm ou contato com bacilífero ou RX sugestivo → Isoniazida
Quando suspender as profilaxias das infecções oportunistas?
1) Pneumocistose
2) Toxoplasmose
3) Complexo Micobacterium avium
4) Tuberculose
1) Pneumocistose: CD4 >200 por pelo menos 3 meses
2) Toxoplasmose: CD4 >200 por pelo menos 3 meses
3) MAC: CD4 >100 por pelo menos 3 meses
4) Tuberculose: após 270 doses
Para quais infecções oportunistas no HIV, não existe indicação de profilaxia primária?
- Criptococo
- Histoplasma
- CMV: recomenda-se dx precoce quando CD4 <50 (fundoscopia rotineira)
- Herpes
- Candida
Quando pensar em pneumocistose em um paciente com HIV?
- Tosse seca
- Dispneia progressiva
- Hipoxemia
- LDH alto
- Infiltrado intersticial bilateral
- Ausculta pulmonar geralmente normal
→ Na prova ele não causa derrame pleural nem adenomegalia hilar
Diagnóstico de Pneumocistose
→ Isolamento do fungo por: - Análise da expectoração induzida (salina 3%): 1º exame - Lavado bronco-alveolar - Biópsia a céu aberto ou guiada → Análise por PCR ainda não foi validada
Quando associar corticoide à SMX-TMP no tratamento da Pneumocistose?
Pneumocistose moderada a grave (PaO2 <70)
Principal fator de mau prognóstico na pneumocistose?
Grau da hipoxemia
Principal apresentação clínica da histoplasmose e qual o tratamento?
- Forma disseminada: infiltra os órgãos
- Itraconazol +/- corticoide
Quando iniciar TARV em paciente coinfectado para TB?
1) Virgem de tratamento: começa RIPE e inicia TARV após 8ª sem
2) Em uso de RIPE e descobre HIV: TARV após 8ª sem
3) Em uso de TARV e descobre TB: inicia RIPE
→ Sempre que paciente estiver com CD4 <50 deve-se iniciar logo TARV, independente do tempo do uso de RIPE
Agentes etiológicos mais comuns de pneumonia bacteriana em paciente com HIV
Pneumococo e hemófilo inflenzae
Quando pensar em Micobacteriose Atípica em paciente com HIV e qual tratamento?
- CD4 <50
- Doença respiratória, RX com infiltrado miliar em bases
- Enterite, diarreia crônica
→ Claritromicina + Etambutol
Fator etiológico relacionado ao Sarcoma de Kaposi
Herpes vírus 8
Apresentação e tratamento do Sarcoma de Kaposi
- Nódulos vasculares múltiplos violáceos: principalmente em regiões expostas ao sol.
- Infiltrado pulmonar bilateral
- Linhas B de Kerley no RX tórax
- Derrame pleural hemorrágico com citologia negativa
→ TARV controla doença, se persistir fazer irradiação local ou QT se sistêmico.
(V ou F)
O Sarcoma de Kaposi em pacientes com HIV pode aparecer independente da contagem de CD4.
Verdadeiro.
Qual diagnóstico provável no HIV:
- Criança + infiltrado pulmonar + hipoxemia + baqueteamento digital
Pneumonia Intersticial Linfocítica
(V ou F)
Mais da metade dos pacientes infectados pelo HIV são assintomáticos.
Falso, cerca de 70% são sintomáticos.
Sobre Neurocriptococose em paciente com AIDS:
- Quadro Clínico
- Diagnóstico
- Tratamento
- Sinais e sintomas de meningoencefalite: cefaleia, náuseas, vômitos e confusão.
- Diagnóstico: tinta nanquim mostra criptococo e LCR com elevada pressão de abertura, pode estar normal ou com pleocitose, proteinorraquia e baixa glicose
- Tratamento: Anfo B (grave) ou Fluconazol (leves)
(V ou F)
Devido tendência à hipertensão intracraniana causada pela neurocriptococose, às vezes, são necessárias punções lombares de alívio ou então administração de manitol para diminuir a PIC.
Falso, não se deve administrar manitol (nem acetazolamida) nesses pacientes, a PL de alívio sim.
Em um paciente com AIDS, quais principais diagnósticos a se pensar quando apresenta quadro de convulsão e déficit focal?
Neurotoxoplasmose, Linfoma primário do SNC e LEMP
Neuroimagem típica de Neurotoxoplasmose e Linfoma primário do SNC
1) Múltiplas lesões hipodensas com captação anelar de contraste
2) Uma ou 2 lesões com limites mal definidos, captação de contraste, geralmente próximas aos ventrículos
Abordagem de lesão com efeito de massa em paciente com AIDS.
1) Sorologia para Toxoplasmose
2. 1) Tratamento para toxo se sorologia positiva
2. 2) Pesquisa de EBV no líquor ou biópsia cerebral se sorologia negativa
2. 3) Refratariedade ao tratamento de neurotoxo, deve fazer biópsia cerebral.
Tratamento de neurotoxoplasmose
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico
* Alergia a sulfa: clinda ou azitro + pirimetamina + ácido folínico
Neuroimagem da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
Lesões múltiplas, sem realce pelo contraste, sem efeito de massa, localizada na substância braca e com hipersinal em T2 (RNM)
Clínica e neuroimagem da Demência Específica do HIV
- Demência progressiva (sem alteração no nível de consciência) + Alteração motora + Alteração comportamental
- Atrofia cerebral com dilatação ventricular compensatória
Qual diagnóstico mais provável
- Paciente com SIDA, febre, déficit neurológico focal, delirium. À RNM há ventrículos laterais com intensa captação periférica em T2.
- Encefalite pelo CMV
Principal causa de queilite angular em paciente HIV positivo
Candida albicans
Como diferenciar Candidíase oral e Leucoplasia pilosa em paciente com HIV e qual tratamento desta última?
As lesões da cândida são facilmente removíveis com espátula.
→ Está relacionada ao EBV, trata-se com aciclovir ou podofilina
Como diferenciar úlcera duodenal do CMV da causada pelo herpes e em qual local da úlcera deve ser coletada biópsia?
- CMV: mega úlcera, única, biópsia no centro da lesão
- Herpes: muitas úlceras, biópsia no halo da lesão.
Principais causas de diarreia num paciente HIV, seus respectivos tratamentos e qual apresenta eosinofilia ao hemograma?
- Criptosporidium: nitazoxanida
- Microsporidium: albendazol
- Isospora: SMX-TMP → eosinofilia
Principal causa de infecção perianal recorrente e dolorosa em paciente HIV(+)?
Herpes simples tipo 2
Quais principais doenças relacionadas ao HIV de acordo com os seguintes CD4:
1) <50
2) <100
3) <200
1) Micobacteriose atípica (M. avium), Linfoma do SNC, retinitie por CMV
2) Meningite criptocócica, Neurotoxoplasmose, Histoplasmose
3) LEMP, Encefalite pelo HIV, Kaposi, Pneumocistose
Agente relacionado a
1) LEMP
2) Linfoma primário do SNC
3) Sarcoma de Kaposi
1) Vírus JC
2) Epstein-Baar vírus
3) Herpes vírus 8
Principal infecção oportunista com ameaça à visão de um paciente com HIV. Qual seu aspecto à fundoscopia?
- Citomegalovírus
- Hemorragias e necroses retinianas aspecto de queijo com catchup
Manifestação nefrológica típica da infecção pelo HIV
GESF colapsante
A TARV apresenta como uma de seus possíveis efeitos colaterais a lipodistrofia que consiste em…
Redistribuição da gordura: obesidade em tronco (abdome, dorsocervical e mama) e consumo periférico (lipoatrofia facial)
Infecção fúngica invasiva mais comum em paciente AIDS
Criptococose disseminada
Principal fator associado à falha terapêutica da TARV
Má adesão ao tratamento.
