1.2 Síndrome Ictérica Flashcards
Componentes da árvore Biliar
- Ducto hepático direito + esquerdo -> Ducto hepático comum
- Vesícula -> Ducto cístico
- Ducto cístico + Ducto hepático Comum -> colédoco
Quais segmentos hepáticos são drenados pelos Ductos hepático direito e pelo esquerdo?
- Esquerdo: II, III e IV
- Direito: V, VI, VII e VIII
O que contém o Ligamento Hepatoduodenal?
- Ducto hepático comum (anteriormente)
- Artéria Hepática e Veia Porta (posteriormente)
Quais os limites do Triângulo de Callot e qual sua importância corúrgica?
- Ducto hepático comum
- Ducto cístico
- Borda inferior do fígado
- Artéria cística passa no seu interior
Secreção da bile é estimulada por quem?
- Nervo vago
- CCK
- Gastrina
- Secretina
Principais causas de cirrose Biliar secundária de acordo com faixa etária?
- Adultos: coledocolitíase, colangite esclerosantes, tumores e cicatriz iatrogênica
- Crianças: cistos do colédoco e atresia Biliar
Qual primeiro exame de imagem a se solicitar na vigência de colestase?
USG
O que é o sinal de Courvosier-Terrier?
- Vesícula palpável, distendida e indolor
Padrão da Icterícia dos cálculos e das neoplasias?
- Cálculo: Icterícia flutuante
- Neoplasia: Progressiva
Principais complicações da CPRE.
Colangite e pancreatite aguda
Qual contraste utilizado na colangiorressonância?
Bile (contraste natural)
A partir de qual ponto anatômico a CPRE deixa de ser utilizada para drenagem da Via Biliar?
A partir do local de implantação do Ducto Cístico
Fases de formação de um cálculo biliar.
- Supersaturação
- Nucleação: forma cristais
- Crescimento do cálculo.
*Hipomotilidade vesicular é um importante fator associado a tais fases
Quais os tipos de cálculos biliares e suas respectivas prevalências.
- Cálculo amarelo: 80%
- Cálculo preto: 15-20%
- Cálculo castanho: 5%
Qual a prevalência de colelitíase na população.
15-20% (achado de USG)
Fatores de Risco para formação de cálculo de colesterol (amarelo)
- Idade avançada
- Obesidade
- História Familiar (parentes de 1º grau)
- Sexo Feminino
- Obesidade e perda de peso muito rápida
- Doença ideal
- Nutrição parenteral
Principais drogas relacionadas à formação de cálculos biliares.
- Fibratos
- Ceftriaxone
- Estrogênios (ACO)
- Octreotide
Quais cálculos biliares são radiopacos?
- Pigmentados (preto e castanho)
Qual principal constituinte dos cálculos biliares pigmentados?
Bilirrubinato de Cálcio
Mecanismo principal de formação dos cálculos biliares pretos.
- Hemólise Crônica
Qual grupo populacional é mais acometido pelos cálculos biliares pretos?
Crianças e adolescentes com doença hemolítica crônica
Qual enzima presente na vesícula biliar converte BD em BI?
Betaglicuronidase
*Também está presente no intestino fazendo parte do sistema de recirculação êntero-hepático
(V ou F)
A cirrose hepática é um dos mecanismos de formação dos cálculos biliares pretos.
Verdadeiro, ocorre ↓conjugação hepática -> ↑ BI dentro do hepatócito -> extravasa
Fatores de risco para formação de cálculos castanhos.
- Colonização bacteriana crônica:
- Estase Biliar (obstrução crônica por cisto/tumor…)
- Doença de Caroli
- Parasita Chlonorchis sinensis (asiáticos)
O que é a lama Biliar e sua relação com a colelitíase?
- Material que se acumula na vesícula composto de cristais
- Pode ser precursor da formação de cálculos.
(V ou F)
A maioria dos pacientes com colelitíase são assintomáticos e quando complicam, fazem-no de modo abrupto, ou seja, sem sintomas prévios.
Falso, apesar da maioria realmente ser assintomática, raros casos complicam sem ter antes sintomas, em geral, dor biliar episódica
Qual quadro clínico clássico da colelitíase?
- Dor em hipocôndrio direito ou epigástrio (após libação alimentar) <6h
- Dor pode irradiar para ombro ou escápula direitos.
Exame padrão ouro para diagnóstico de colelitíase.
USG abdominal
Qual imagem sugestiva de colelitíase à USG?
Imagens arredondadas, hiperecogênicas com sombra acústica posterior e móveis com o decúbito.
Qual tratamento de escolha para colelitíase complicada?
Colecistectomia videolaparoscópica eletiva
Quando tratar colelitíase em paciente assintomático?
- Vesícula em porcelana
- Pólipos associados (>1cm, que vem ↑ ou em >60 anos)
- Vesícula dupla
- Cálculos >2,5-3cm
- Anemia hemolítica
Quando não tratar colelitíase em paciente sintomático?
- Risco cirúrgico proibitivo
- Recusa do paciente
Qual tratamento farmacológico para colelitíase e quando usar?
- Ácido ursodesoxicólico
- Para cálculos de colesterol <1cm e com vesícula funcionante
- Avalia funcionalidade da vesícula por cintilografia
Complicações da colelitíase.
- Colecistite
- Síndrome de Mirizzi
- Coledocolitíase
- Colangite
- Pancretite Biliar
Qual mecanismo inicial e obrigatório para surgimento da colecistite aguda.
Obstrução completa e persistente do Ducto Cístico por um cálculo.
Quais principais bactérias relacionadas à Colecistite e Colangite Agudas?
- Gram (-) entéricos: E. coli, Klebsiella sp.
- Gram (+): enterococcus
- Anaeróbios (?)
(V ou F)
A Colecistite Aguda é uma complicação típica da colelitíase e m geral se manifesta com Icterícia.
Falso, a Ictérica raramente está presente.
Quadro Clínico da Colecistite Aguda.
- Dor em QSD >6h
- Sinal de Murphy
- Febre
- “Massa” dolorosa palpável em QSD: plastrão inflamatório.
Alterações laboratoriais esperadas na Colecistite Aguda?
- Leucocitose com desvio
- ↑ de aminotransferases, fosfatase alcalina e amilase
Qual exame mais útil para diagnóstico de Colecistite Aguda?
- USG abdome
Qual exame padrão ouro para diagnóstico de Colecistite Aguda e o que se observa?
- Cintilografia de vias biliares
- Vesícula não capta o radioisótopo após 2-4h
Quais achados ultrassonográficos sugestivos de Colecistite Aguda?
- Espessamento da parede da vesícula >4mm
- Coleção pericolecística
- Distensão da vesícula
- Cálculo impactado
- Sinal de Murphy Ultrassonográfico
Conduta para paciente com Colecistite Aguda?
- Internação hospitalar
- Dieta Oral zero
- Antibioticoterapia
- Colecistectomia laparoscópica precoce (24-72h)
(V ou F)
A taxa de complicações da colecistectomia laparoscópica por colecistite é similar à por colelitíase, no entanto, nessa a conversão para cirurgia aberta é maior.
Verdadeiro, as complicações se igualam, mas a taxa de conversão para cirurgia aberta pode chegar a 30%
O que fazer diante de um paciente com colecistite que chega tardiamente ao hospital (após 1 semana) ou então em casos graves?
- Pode-se tentar esfriar o processo com ATB e cirurgia tardia (após 6-10 semanas)
- Colecistostomia percutânea: risco cirúrgico inaceitável
Quais as 3 principais complicações da Colecistite?
- Empiema de Vesícula
- Gangrena + Perfuração
- Colecistite Enfisematosa
A Colecistite gangrenosa é mais comum em quais pacientes, qual agente responsável e como diagnosticar?
- Homem, idoso e diabético
- Clostridium perfringens
- Radiografia/TC. de abdome: aerobilia
Quando suspeitar de Íleo Biliar?
Paciente com Colecistite que melhora da dor e posteriormente apresenta obstrução Intestinal
O que compõe a Tríade de Rigle do Íleo Biliar?
- Cálculo ectópico
- Aerobilia
- Obstrução do delgado
Conduta no Íleo Biliar.
- Ordenhar e retirar o calculo por uma alça saudável (enterotomia)
- NÃO REALIZAR COLECISTECTOMIA NESSE MOMENTO
Qual tratamento de colecistite em grávida?
- Esperar chegar ao termo para operar por laparoscopia, se possível.
- Operar imediatamente se urgência.
Qual melhor período da gestação para fazer colecistectomia laparoscópica.
- Segundo trimestre, menor risco de prematuridade.
Em casos de necessidade de colecistectomia, qual condição contra-indica a via laparoscópica?
- Instabilidade hemodinâmica
Complicação mais temida da colecistite.
Câncer de vesícula
O que é Síndrome de Mirizzi?
Obstrução extrínseca do Ducto hepático comum por cálculo impactado no Ducto Cístico ou no infundíbulo da vesícula.
Quadro Clínico da Síndrome de Marizzi
- Síndrome colestática Clássica: Icterícia, prurido, colúria e acolia fecal.
Quais achados ultrassonográficos na
Síndrome de Mirizzi.
- Achatamento de vesícula
- Cálculo impactado
- Dilatação das Vias Biliares acima da obstrução (acima do ducto hepático comum)
Classificação e Tratamento da Síndrome de Mirizzi.
- Tipo I (sem fístula): exploração do Ducto (colangiografia peroperatória) e dreno de Kehr;
- Tipo II (fístula com obstrução até 1/3 do hepático comum): sutura ou coledocoplastia
- Tipo III (obstrução até 2/3): colecistectomia parcial + coledocoplastia
- Tipo IV (obstrução total): colecistectomia + derivação bileodigestiva
Qual via preferencial de abordagem cirúrgica da Síndrome de Mirizzi?
Aberta
Quadro clínico de Coledolitíase.
- Icterícia flutuante e só.
Quando avaliar a presença de Coledolitíase em paciente que vai operar por colelitíase?
Sempre, exceto quando for de baixo risco (sem preditores) para doença.
Qual exame padrão ouro para diagnóstico de Coledolitíase?
CPRE
Quais pacientes com Coledolitíase devem ser tratados?
Todos.
Quais modalidades terapêuticas e suas indicações para Coledolitíase?
- Papilotomia endoscópica: tratar coledocolitíase descoberta antes ou até 2 anos após da colecistectomia
- Exploração cirúrgica: tratar coledocolitíase descoberta no intraoperatório (em geral por via laparoscópica)
- Derivação biliodigestiva: colédoco >1,5-2cm, >6 cálculos, cálculos intra-hepáticos, coledocolitíase primária, refratariedade
Fatores indicadores de falha da CPRE no tratamento da coledocolitíase.
- Cálculos grandes (>2cm)
- Cálculo intra-hepático
- Múltiplos cálculos (>6)
- Anatomia distorcida
Vias de exploração do colédoco durante cirurgia e quando usar o dreno
- Transcística
- Coledocotomia + dreno de Kehr
Funções do dreno de kehr, quando e como retirá-lo.
- Impedir ↑pressão no colédoco permitindo cicatrização e permitir realização de novos exames de Imagem na via biliar.
- Retirar após 2-3semanas
- Só puxando
Derivação biliodigestiva mais utilizada no tratamento de coledocolitíase.
- Coledocoduodenostomia
Quais complicações ictéricas podem ocorrer após colecistectomia laparoscópica e como diferenciá-las?
- Coledocolitíase residual: ocorre até 2 anos após o procedimento e tem Icterícia flutuante episódica
- Estenose cicatricial: Surge alguns meses pós cirurgia e se manifesta com Icterícia contínua e progressiva.
Qual a diferença de coledocolitíase residual da episódica?
Residual: coledocolitíase <2 anos após colecistectomia
Episódica: coledocolitíase >2 anos após colecistectomia (cálculos primários, marrons, tem que fazer derivação bileodigestiva)
Fatores de Risco para colangite.
- Coledocolitíase
- Estenoses no colédoco (benigna, maligna, iatrogênica)
- Presença de corpos estranhos (vermes, próteses…)
O que compõe a Tríade de Charcot e a Pêntade de Reynolds?
- Tríade: Icterícia + Dor Biliar + Febre
- Pêntade: Tríade + Hipotensão + Estado Confusional
Considerando que o diagnóstico de Colangite é Clínico, qual o papel da USG e CPRE na abordagem do paciente?
- USG: localizar dilatação de Vias Biliares e coledocolitíase
- CPRE: confirma o diagnóstico (localização, biópsia, coleta material para cultura) e tratamento (drenagem da via biliar)
Conduta na Colangite Bacteriana Aguda.
- Tríade de Charcot: ATB parenteral + drenagem biliar eletiva
- Pêntade de Reynolds: ATB parenteral + drenagem biliar de emergência
Quando usar CPRE ou drenagem trans-hepática nos casos de colangite?
- CPRE: obstrução baixa (até ducto hepático comum)
- Trans-hepática: obstrução Alta (dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas)
(V ou F)
Em casos de pólipo em vesícula biliar com suspeita de malignidade, deve ser preferencial a realização de colecistectomia videolaparoscópica pela menor chance de disseminação neoplásica na cavidade peritoneal
Falso, deve ser feita por via aberta, pois a via laparoscópica facilita ruptura do órgão com possível extravasamento de seu conteúdo.
Quais são tipos de pólipos da vesícula biliar?
- Hiperplásico: colesterol (mais comum) e adenomiomatoso
- Neoplásico: adenomatoso (benigno) e carcinomatoso (maligno)
Qual câncer mais comum da Via Biliar e seu respectivo tipo histológico?
- Câncer de vesícula: adenocarcinoma (90%)
Fatores de Risco para Ca Vesícula?
- Colelitíase (90%)
- Vesícula em porcelana
- Pólipo adenomatoso
- Obesidade
- Colangite esclerosante primária
- Infecção Salmonella typhi.
Qual tratamento para câncer de vesícula?
- NÃO invadiu muscular (T1a): colecistectomia simples
- Invadiu muscular: colecistectomia + ressecção Hepática (no mínimo nos segmentos IV e V) + linfadenectomia
- Irressecável: paliativo com stent, analgesia…
- QTRT são questionáveis
Qual colangiocarcinoma é o mais comum e qual seu respectivo tipo histológico.
Tumor de Klatskin: adenocarcinoma
Classificação do Tumor de Klatskin (Bismuth-Corlette)
I: Hepático Comum
II: Junção dos hepáticos
III: a) Hepático Direito b) Hepático Esquerdo
IV: Ambos os hepáticos
Qual apresentação Clínica do Tumor de Klatskin?
- Síndrome colestática clássica, indolor
- Emagrecimento
O que diz a LEI de Courvosier-Terrier?
- Tumor de Klatskin não distende a vesícula (ela tá murcha), apenas as vias biliares intra-hepáticas.
- Tumores distais distendem a vesícula (sinal de Couvosier-Terrier) e as vias intra/extra-hepáticas
Tratamento Tumor de Klatskin.
- Tipos I e II: Ressecção dos Ductos biliares extra-hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepatojejunostomia
- Tipos III e IV: idem + lobectomia Hepática
Local de acometimento do Tumor de Klatskin
Confluência dos ductos hepáticos
Quais são os tumores periampulares e clínica típica?
- Ca Cabeça de pâncreas (mais comum), Ampola de Vater, Colangiocarcinoma distal e duodeno próximo à Ampola
- Colestase + vesícula de Courvoisier
Qual tipo histológico mais comum do câncer exócrino de pâncreas?
- Adenocarcinoma dúctil
Qual grupo populacional mais acometido pelo Ca de Cabeça de Pâncreas?
- Homens, idosos e negros
Quais são lesões císticas mais comuns do pâncreas e se são benignas ou malignas
- Pseudocisto (mais comum): benigno
- Tumor Cístico Seroso: benigno
- Neoplasia Cística Mucinosa (MCN): maligno
- Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN): maligno
- M de mucinoso, m de maligno
Qual característica dos cistos pancreáticos e conduta.
- Pseudocisto: história de pancreatite + cisto que se comunica com o Ducto pancreático. -> acompanhar
- Tumor cístico seroso: microcistos, aspecto em colmeia -> acompanhar
- Neoplasia Cística Mucinosa: cistos grandes, poucas septações -> ressecção
- Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal: cistos em diferentes apresentações -> ressecção
Marcadores Genéticos associados ao câncer de pâncreas.
- Mutação do K-ras e gene HER2/neu
Fatores de Risco para Ca de Cabeça de Pâncreas
- Idade avançada
- Masculino
- Negros
- Tabagismo
- Diabetes
Sinais semiológicos no Ca de Cabeça de Pâncreas.
- Vesícula de Courvoisier-Terrier
- Síndrome de Trousseau: tromboflebite recorrente e migratória
- Metástases: prateleira de Blumer, nódulo Irmã Maria José, Nódulo de Virchow
Marcadores sorológicos do Ca de Cabeça de Pâncreas.
- CA 19-9 (principal)
- CEA
- Alfafeto
Exame principal para diagnóstico e Estadiamento do Ca de Cabeça de Pâncreas
TC contrastada trifásica
Quando biopsiar ou não paciente com suspeita de Ca de Cabeça de Pâncreas?
- TC sugestiva + ressecável –> sem biópsia
- Lesão irressecável –> biópsia
Qual tratamento Cirúrgico padrão para Ca de Cabeça de Pâncreas?
Whipple (duodenopancreatectomia)
Quais critérios de irressecabilidade no Ca de Cabeça de Pâncreas
- Metástase à distância
- Invasão vascular >180º
(Vasos: vv. mesentérica superior, tronco celíaco ou artéria hepática)
Complicação pós operatória mais comum do Ca de Cabeça de Pâncreas e como abordar?
Esvaziamento gástrico lentificado -> maior tempo de cateterização nasogástrica
Qual QT adjuvante mais utilizada?
Folforinox ou gencitabina
Clínica Clássica dos tumores periampulares.
- Síndrome Colestática
- Icterícia
- Vesícula de Courvoisier
Qual dos tumores periampulares pode apresentar Icterícia intermitente, contrastando com os outros que têm Icterícia progressiva?
- Carcinoma da Ampola de Vater (Papila duodenal)
Fatores de risco para desenvolvimento de Colecistite Aguda Alitiásica
- Pacientes Graves: idosos e pcts em UTI/ nutrição parenteral total, politrauma, grande queimado, instabilidade hemodinâmica prolongada, ventilação mecânica, múltiplas transfusões de sangue
Quais infecções estão relacionadas ao desenvolvimento de Colecistite Aguda Alitiásica no paciente imunossuprimido?
- Microsporídeos
- Criptosporídeo
- CMV
Qual exame para diagnóstico de Colecistite Aguda Alitiásica e o que ele revela?
- USG abdominal
- Ausência de cálculos, espessamento da parede (>5mm) e Murphy ultrassonográfico
Diferença semiológica entre Colecistite Aguda Alitiásica e Litiásica.
- Alitiásica: massa abdominal palpável + icterícia
Tratamento definitivo da Colecistite Aguda Alitiásica.
- Colecistectomia aberta (com drenagem de abscessos)
* Colecistostomia pode ser feita nos casos de alto risco cirúrgico
Qual marcador sorológico da Colangite Esclerosante Primária?
p-ANCA
Qual grupo populacional é mais acometido pela Colangite Esclerosante Primária?
Homens 35-50 anos
Qual outra doença autoimune está associada a Colangite Esclerosante Primária?
Retocolite Ulcerativa
Quadro clínico da Colangite Esclerosante Primária
- Síndrome colestática + dor biliar + febre baixa de modo INTERMITENTE ou FLUTUANTE mas, progressiva
Padrão ouro para o diagnostico de Colangite Esclerosante Primária e o que ele observa?
- CPRE: árvore Biliar em contas de Rosário
(V ou F)
A Colangite Esclerosante Primária (CEP) tem forte associação com uma outra doença autoimune de modo que quando esta é tratada, a CEP também o é.
Falso, uma vez instalada CEP a doença seguirá o seu curso independentemente da RCU.
Complicações e Tratamento para Colangite Esclerosante Primária.
- Não existe terapia que altere o curso da doença
- Cirrose biliar secundária -> transplante
- Colangiocarcinoma -> Whipple
- Síndrome Disabsortiva -> reposição de vitaminas (TAP alargado, dor Óssea…)
Qual sítio de ação da Colangite Esclerosante Primária e da Colangite Biliar Primária?
- Ductos biliares intra e extra-hepáticos
- Ductos biliares do espaço porta
Grupo populacional mais acometido pela Colangite Biliar Primária
Mulheres 30-60 anos
Qual marcador sorológico da Colangite Biliar Primária?
Anti-mitocôndria
Quadro clínico da Colangite Biliar Primária.
- Prurido + Icterícia
- Xantomas e xantelasmas
- Hiperpigmentação pele (melanose)
Com quais doenças autoimunes a Colangite Biliar Primária se relaciona?
- Sjögren
- Síndrome CREST
- Tireoidite de Hashimoto
Diagnóstico e Tratamento da Colangite Biliar Primária.
Anti-mitocôndria (ELISA)
- Ácido ursodesoxicólico
Quando realizar transplante na Colangite Biliar Primária?
- Falência Hepática
- Prurido intratável
- Osteoporose refratária
Quadro clínico dos Cistos Biliares
- Icterícia + dor no QSD + Massa palpável
Diagnóstico dos cistos biliares
USG abdome
Tratamento dos cistos biliares.
- Cirúrgico: colecistectomia + ressecção das lesões ou lobectomia hepática ou esfincterectomia (depende de onde estiver os cistos)
Fatores desencadeantes de icterícia na Síndrome de Gilbert
- Jejum prolongado
- Atividade Física
- Febre
- Menstruação
- Álcool e cigarro (nicotina)
Tratamento da Síndrome de Gilbert.
- Evitar fatores desencadeantes
- Fenobarbital
Diferenças entre Crigler-Najjar tipo I e II
- Tipo I: deficiência completa da glicoroniltransferase, ↑↑↑↑bilirrubina, ↑↑↑risco de kernicterus, BD indetectável no sangue e não responde ao fenobarbital.
- Tipo II: deficiência parcial da enzima, ↑↑bilirrubina, ↑risco de kernicterus, BD detectável no sangue e responde ao fenobarbital
Tratamento de Crigler-Najjar tipos I e II
- Tipo I: fototerapia, plasmaférese e transplante (cura)
- Tipo II: fenobarbital ou fibrato
Como diferenciar Gilbert de Crigler Najjar tipo II?
- Gilbert: BI até 5mg/dL, paciente assintomático, icterícia após gatilhos, ausência de risco de kernicterus, mais comum.
- CNII: BI 10-20, Icterícia constante, risco de kernicterus (ppl após infecção), doença rara.
Como diferenciar Dubin-Johnson de Rotor?
- Clinicamente impossível
- Dosagem de coproporfirina urinária tipo I a qual estará aumentada em Rotor e normal em Dubin-Johns
Quais principais síndromes genéticas que cursam com ↑bilirrubina e qual fração está aumentada em cada uma delas?
- Indireta: Gilbert, Crigler Najjar e Lucey-Driscoll
- Direta: Dubin Johnson e Rotor
