7. Pneumonias Comunitária e Nosocomial Flashcards
Caso um paciente internado apresente pneumonia, a partir de quanto tempo posso dizer que se trata de pneumonia nosocomial?
48h de internação
Como ocorre chegada dos microorganismos causadores de pneumonia?
- Aspiração: principal
- Inalação: legionella e mycoplasma
- Hematogênica
- Contiguidade
Tipos histológicos de pneumonia
- Lobar: mais comum lá fora
- Broncopneumonia: tipo mais comum no Brasil
Quais principais germes típicos e atípicos
- Típico: pneumococo, hemófilo, S. aureus, Klebsiella e pseudomonas
- Atípicos: micoplasma, clamídia, legionella e vírus
Qual agente etiológico mais comum da PAC.
- população geral: pneumococo > micoplasma
- Período Neonatal: Streptococcus agalactiae
- DPOC: hemófilos > pneumococo > moraxela
- Fibrose Cística: pseudomonas
Por que chamamos germes atípicos?
→ Tendo como referência o pneumococo:
- Não podem ser cultivados em meios de cultura convencionais
- Não são corados pelo Gram
- Não são sensíveis aos betalactâmicos
- Apresentação clínico-radiológica diferente
(V ou F)
Corticoide inalatório aumenta risco de pneumonia.
Falso, mas em geral as condições de base dos pacientes que os levam a usar o corticoide é que aumenta susceptibilidade à pneumonia (ex: asma)
Condições que aumentam a predisposição à Pneumonia.
- Idade avançada: ↑ colonização por Gram (-)
- DPOC: ↑ colonização por Gram (-)
- Alcoolismo: ↑ colonização por Gram (-)
- Diabetes: ↑ colonização por Gram (-)
- Tabagismo: ↓ atividade ciliar
- Doenças Crônicas: DRC, ICC, doença cerebrovascular
Quadro clínico de pneumonia típica.
- Instalação hiperaguda (2-3 dias)
- Febre + calafrios
- Dor pleurítica
- Tosse com expectoração purulenta
Como diferenciar Consolidação de Derrame Pleural?
- Consolidação: sopro tubário, ↑ FTV, broncofonia e pectorilóquia (fônica ou afônica - cochicho)
- Derrame Pleural: MV abolido, ↓ FTV, egofonia (voz falada auscultada como balido de cabra), Sinal de Signorelli (substituição som claro pulmonar por submaciço à percussão próximo à coluna)
Aspectos radiológicos característicos de Pneumonia.
- Consolidação lobar
- Infiltrado broncopneumônico
- Infiltrado intersticial (peribroncovascular)
(V ou F)
A radiografia é um bom método para acompanhamento de melhora de um paciente com pneumonia.
Falso, pode se manter alterada mesmo quando paciente já está clinicamente bem.
Quadro clínico da pneumonia atípica.
- Pródromos catarrais que se prolongam
- Instalação subaguda (10 dias)
- Tosse seca
(V ou F)
Na pneumonia atípica podemos encontrar uma importante dissociação clinicorradiológica, caracterizada por uma clínica pouco expressiva mas com imagens “mais feias” do que se esperaria pelo quadro analisado.
Verdadeiro.
Quando solicitar exame do escarro a um paciente com PAC?
- Quando for internar
Quais pacientes com PAC merecem uma investigação mais aprofundada do agente etiológico da pneumonia?
(hemocultura + cultura do escarro + teste antígeno urinário etc)
- Internação em CTI
- Falência do Tratamento ambulatorial
- Intoxicação Alcoólica
- Derrame pleural
Padrão ouro para diagnóstico de pneumonia bacteriana e seu agente etiológico.
Biópsia pulmonar (a céu aberto ou guiada por toracoscopia) + histopatológico + cultura do fragmento
Em relação ao Escore prognóstico de pneumonias PORT, quais pacientes devem ser tratados no ambulatório ou no hospital?
- Ambulatorial: Classes I e II
- Classe III: individualizar
- Hospitalar: Classes IV (>90pts) / V (este último, geralmente em UTI)
Quais condições mais pontuam na classificação de gravidade de PAC (PORT)?
- Neoplasia maligna ativa
- pH <7,35
Componentes do CURB-65 e como ele guia o tratamento da PAC?
- Confusão mental
- Ureia ≥43 (50 pelo SBTP): 20BUN
- Respiração ≥30irpm
- Blood Pressures (PAs<90 ou PAD ≤60)
- 65 anos ou +
→ 0/1 : tratamento ambulatorial | ≥2 hospitalar (se ≥3 provavelmente em UTI)
O que compõe o Escore PORT.
- CURB
- Pleural derrame e pH<7,35
- Oxigênio
- Residência (mora em abrigo)
- Temperatura (febre ou hipotermia)
- Comorbidades
Quando internar PAC na UTI ou na Enfermaria?
1) Critérios Maiores: choque séptico ou ventilação mecânica invasiva
2) Critérios Menores:
- CURB: PaO2/FiO2 <250
- Infiltrado Multilobar
- Leucopenia, plaquetopenia ou hipotermia
→ 1 maior ou 3 menores = UTI
Tratamento Ambulatorial Empírico da PAC.
Macrolídeo ou Doxiciclina ou Amoxicilina (BR)
- Se comorbidades, atb <3meses ou alta prevalência de pneumococos resistentes na comunidade → quinolona respiratória ou macrolídeo + beta-lactâmico (alta dose)
Tratamento Hospitalar Empírico da PAC.
1) Enfermaria: quinolona respiratória ou macrolídeo + beta-lactâmico (ceftriaxone/ampi-sulbactam)
2) UTI: beta-lactâmico + macrolídeo ou + quinolona respiratória
Quanto tempo deve-se manter tratamento para PAC?
- Para suspender atb: afebril por no mínimo 72h
- Micoplasma ou clamídia: 14 dias
- PAC grave (necrose ou abscesso): 3 sem ou +
Quando e para quem solicitar RX de controle nos casos de PAC?
- 4-6 (6-8 ) sem após início do quadro
- Fumantes >50 anos
- Persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico
Quanto aos esquemas de tratamento da PAC, quais drogas devem ser evitadas nas gestantes/potenciais gestantes?
- Quinolonas
- Tetraciclinas: hipoplasia do esmalte dentário.
Critérios de empiema pelo líquido pleural
- Aspecto purulento
- Glicose <40-60
- LDH >1000
- Bactérias no Gram
- pH <7,2
Tratamento do Empiema
- Fase exsudativa ou aguda: drenagem em selo d’água
- Fase fibrinopurulenta ou subaguda: limpeza da cavidade + lise de septações por pleuroscopia ou toracoscopia + deixar dreno
- Fase de organização ou crônica: toracotomia ou toracoscopia com desbridamento ou drenagem aberta (pleurostomia)
Diferença entre Pneumonia Necrosante e Abscesso Pulmonar.
- Pneumonia Necrosante: cavitação <2cm
- Abscesso Pulmonar: cavitação >2cm + nível hidroaéreo
Em relação ao abscesso pulmonar na PAC:
1) Paciente típico
2) Quais germes devem ser cobertos
3) Qual droga usar?
4) Quando operar?
5) Local mais comum?
1) pacientes sob risco de macroaspiração (etilistas, neuropatas) + dentes em mau estado de conservação
2) Anaeróbios: são os mais comuns causadores em hígidos
3) Clindamicina ou Amoxi-Clav
4) Refratariedade clínica, suspeita de neoplasia, hemoptises refratárias.
5) Pulmão direito:
- Lobo superior: segmento posterior
- Lobo inferior: segmento superior
Principais causas de refratariedade clínica na PAC (considerando boa aderência) e o que fazer
- Bactéria resistente
- Esquema não cobre bactérica causadora
- Complicações: abscesso, empiema etc
- Febre do antibiótico
- Não é infecção: neoplasia, TEP, BOOP (BOC)
→ fazer broncoscopia com coleta de material para cultura convencionais e específicas, BAAR, anti-HIV e considerar biópsia
O que é a Síndrome de Mendelson e qual o tratamento?
- Pneumonite química decorrente de broncoaspiração
- Tratamento de suporte
PAC recorrente em mesma localização anatômica, pensar em…
Obstrução brônquica
Mecanismo de resistência do pneumococo e o que fazer?
Baixa afinidade pela Proteína Ligadora de Penicilina
- Aumentar dose de beta-lactâmico ou trocar por macrolídeo/quinolona
Características radiológicas que permitem drenagem de Derrame Pleural
- > 20% do hemitórax
- Altura >5cm no RX de perfil
- Altura >1cm em Lawrell
Quando Retirar Dreno de Tórax?
- Melhora clínica: ausência de taquidispneia
- Melhora débito (líquido/ar): <100-300ml/24h ou ausência de fuga aérea >24h
- Melhora radiológica: pulmões completamente expandidos
O que fazer com paciente com derrame pleural imóvel à radiografia com incidência de Lawrell?
USG pulmonar para identificar se derrame septado/loculado: se sim → pleuroscopia + lise de aderências + dreno
Quais agentes etiológicos devem ser pensados nas seguintes condições:
1) Pneumatocele
2) Anemia Hemolítica Autoimune
3) Fibrose cística
4) Hiponatremia
5) Eritema Multiforme Major
6) Pneumonia do Lobo Pesado
7) Pós-influenza
8) Mielite Transversa e meningite asséptica
1) Pneumatocele: S. aureus
2) Anemia Hemolítica: Micoplasma
3) Fibrose cística: pseudomonas > S. aureus
4) Hiponatremia: Legionella
5) Eritema Multiforme Major (Stevens-Johnson): Micoplasma
6) Pneumonia do Lobo Pesado: Pneumococo, Klebsiella
7) Pós-influenza: Pneumococo > S. aureus
8) Mielite Transversa e meningite asséptica: Micoplasma
Quais agentes etiológico deve ser pensado nas seguintes condições:
- Diarreia proeminente
- Raynaud
- Pneumonia redonda
- Guillain-Barré
- Síndrome hemolítico-urêmica
- Síndrome Gripal
- Miringite Bolhosa
- Ar condicionado
- Diarreia: Legionella
- Raynaud: Micoplasma
- Pneumonia redonda: Pneumococo
- Guillain-Barré: Micoplasma
- Síndrome hemolítico-urêmica: pneumococo
- Síndrome Gripal: Micoplasma e Influenza
- Miringite Bolhosa: Micoplasma
- Ar condicionado: Legionella
(V ou F)
Pacientes sem dentição têm risco bem aumentado de pneumonia aspirativa
Falso, o problema está nos dentes em mau estado de conservação (colonização por gram -)
Como diferenciar pneumonite química (aspiração) de pneumonia por aspiração?
- Pneumonite: início do quadro logo após macroaspiração
- Pneumonia: início do quadro dias após.
Agente etiológico da Pneumonia de Friedlander
- Klebsiella pneumoniae: germe típico
Tratamento específico para S. aureus MRSA como agente de PAC:
- Vancomicina ou Linezolida
(V ou F)
Em geral as pneumonias atípicas são febris.
Verdadeiro.
Qual tipo de imunidade é necessária para controle da infecção:
- Pneumococo
- Legionella
- Pneumococo: humoral
- Legionella: celular
Causa mais comum de pneumonia lipoídica?
Aspiração de crônica de óleo mineral: pacientes constipados + risco de macroaspiração
(V ou F)
Os achados semiológicos em pacientes com suspeita de pneumonia são pouco sensíveis e específicos.
Verdadeiro
Diagnóstico de Pneumonia Eosinofílica
- Radiografia com infiltrado intersticial
- Hemograma sem eosinofilia
- Lavado broncoalveolar/biópsia com eosinofilia
Fatores de Risco para Pneumonia Nosocomial
- ventilação Mecânica: principal
- Idade >70 anos
- SDRA
- Posição supina a zero grau
- Dieta enteral: alcaliniza pH gástrico e facilita ascensão bacteriana pelo cateter
- Uso de Antagonista H2/IBP
Principais agentes etiológicos das Pneumonias Nosocomiais.
- Internação ≤ 4 dias: pneumococo, hemófilos
- Internação >4dias: S. aureus, pseudomonas, acineto…
(V ou F)
A determinação clínica de pneumonia nosocomial, em geral, apresenta muitos falso-positivos.
Verdadeiro, pois o paciente internado, especialmente o que está em ventilação mecânica pode apresentar vários fatores confundidores: SDRA, hemorragia alveolar, embolia pulmonar, Sd. Mendelson etc
Critérios para diagnóstico de Pneumonia Nosocomial
→ Surgimento ou agravamento de infiltrado pulmonar na radiografia + ≥2:
- Febre ≥38ºC
- Leucocitose >10.000 ou Leucopenia <4.000
- Purulência do escarro ou secreção traqueal
- Piora da oxigenção (queda da PaO2/FiO2)
Quando e como obter amostras do Trato Respiratório Inferior na Suspeita de Pneumonia Nosocomial?
- Sempre (pelo menos tentar)
- Lavado broncopulmonar, aspiração traqueal, escovado brônquico protegido
Quando considerar pneumonia nosocomial como grave?
2 ou +:
- FR >30
- Necessidade de FiO2 >35% para SatO2 >90%
- PAs <90 ou PAd <60
- Em ventilação mecânica
- Cr>2
Acerca do tratamento da pneumonia nosocomial, quais germes sempre devem ser cobertos?
- Pseudomonas (principal): germe que eleva muito a morbimortalidade e geralmente as drogas que o cobrem, também tratam S. aureus.
- S. aureus
Tratamento Empírico Pneumonia Nosocomial.
1) Baixo Risco para MDR ou MRSA: Drogas de 1ª escolha
- Pipe-tazo
- Cefalosporina 4ª geração
- Carbapenêmico (mero/imipenem)
- Quinolona respiratória
2) Alto Risco para MDR
- 1ª escolha + levo/cipro ou
- 1ª escolha + aminoglicosídeo (amica/genta/tobramicina)
- Associar Vancomicina ou Linezolida se MRSA
Melhor classe de drogas para serem associadas ao tratamento de pneumonia nosocomial por
- Enterobactérias ESBL
- Legionella
- Enterobactérias: Carbapenêmicos
- Legionella: Quinolonas
Quando pensar em pneumonia nosocomial por bactérias MDR?
- ATB IV últimos 90 dias
- Internação ≥5 dias
- Choque séptico
- SDRA
- Fibrose cística, bronquiectasia
- Terapia de substituição renal
Grupos de vírus Influenza.
- A: responsável pelas pandemias
- B: epidemias mais localizadas.
- C
Quando epidemia de Influenza começa, quais os grupos acometidos em ordem.
Crianças → Adultos → Internados com pneumonia viral e descompensação de doenças crônicas pelo vírus (ICC, DPOC…)
(V ou F)
A sazonalidade da Influenza está bem relacionada com boa diferenciação entre as estações do ano.
Verdadeiro, a sazonalidade é mais marcada nas regiões com estações climáticas mais bem definidas. Acontecendo principalmente no inverno.
(V ou F)
Quanto mais vírus são eliminados nas secreções de um paciente com Influenza, mais grave tende a ser a doença.
Verdadeiro. Os vírus são intracelulares obrigatórios e quanto mais vírus está sendo eliminado, significa que mais células estão sendo atacadas.
Reservatórios naturais dos tipos de Influenza.
- Vírus A: homem e várias outras espécies (aves, suínos, equinos, baleias etc)
- Vírus B: somente seres humanos
- Vírus C: humanos e suínos
Quadro clínico da Influenza.
→ Síndrome Gripal: início súbito de febre + tosse + dor de garganta +…
- Cefaleia
- Mialgia
- Artralgia
Principais complicações da infecção pelo influenza
- Síndrome Respiratória Aguda Grave
- Pneumonia (primária ou secundária)
Diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave
→ Síndrome Gripal + Dispneia ou:
- SatO2 <95% em ar ambiente
- Taquipneia
- Descompensação da doença de base
- Hipotensão
- Crianças: sinais de gravidade (tiragem intercostal, cianose, desidratação etc)
Quando notificar SRAG?
- Hospitalização: notificação individual
- Surtos: notificação agregada
Qual Tratamento para Infecção pelo Influenza e para quem prescrever?
→ Oseltamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (idealmente até 48h do início dos sintomas:
1) SRAG
2) Piora clínica
3) Risco de complicação de Síndrome Gripal: 5 I’s
- Idade <5 ou ≥60 anos
- Imunodepressão
- Indígenas
- IMC ≥40
- Idade Gestacional (gestantes e puérperas)
- Infermidades crônicas: doença hematológica, nefropatia, cardiovasculopatia, hepatopatia, neuropatia, distúrbios do comportamento, pneumopatia, trissomias (Sd Down), endocrinopatia (DM)
(V ou F)
Oseltamivir oral é a terapêutica mais importante para pneumonias severas por Influenza A, sendo sua eficácia amplamente validada.
Verdadeiro
(V ou F)
A utilização do oseltamivir deve ser feita de forma empírica para todos os casos de síndrome gripal com risco de complicação, independente da situação vacinal.
Verdadeiro.
A influenza deve ser considerada como causa de Síndrome Gripal em quais pacientes?
Todos
(V ou F)
A mesma droga que trata também pode ser utilizada na profilaxia de Influenza
Verdadeiro. É o Oseltamivir
Conduta em caso de abscesso pulmonar que drenou para árvore traqueobrônquica.
Antibioticoterapia + fisioterapia respiratória (para evitar que se espalhe para restante da VA)
Quando pensar em pneumonia por Pneumocystis?
Paciente imunocomprometido + infiltrado instersticial pulmonar bilateral + hipoxemia + LDH alto
(V ou F)
O uso de IBP é fator de risco para PAC em casos de idosos, dose baixa e curta duração do tratamento.
Verdadeiro. Curta duração representada por <30 dias.
2 causas mais comuns de quilotórax
1º lugar: trauma (lesão do ducto torácico)
2º lugar: neoplasia mediastinal (linfoma)
Quilotórax é acúmulo de linfa, tem aspecto leitoso, muita gordura e linfócitos.
Conduta no quilotórax
Drenagem torácica.
Marcador laboratorial associado a avaliação prognóstica nos casos de Influenza por H1N1
LDH
