8. Grandes Síndromes Bacterianas (Endocardite, ITU, Osteomielite, Pele) Flashcards
Tipo de osteomielite mais comum
Por contiguidade (80%)
Em relação à osteomielite hematogênica:
- Paciente típico
- Local mais acometido na criança e no adulto
- Osso mais acometido na criança
1) Crianças
2) Ossos longos na criança (metáfise) e vértebra nos adultos (e usuários de drogas IV)
* Nos adultos a parte do osso longo acometida é a diáfise
3) Fêmur (segundo lugar a tíbia)
Local mais comum de acometimento vertebral das osteomielites.
Coluna lombar.
→ Na TB o mais comum é coluna torácica (Mal de Pott)
(V ou F)
Tanto na osteomielite hematogênica como na por contiguidade o padrão microbiológico é monobacteriano.
Falso. Na por contiguidade a tendência é que seja polimicrobiano.
Agente etiológico mais comum das osteomielites e quais devem ser cobertos nas seguintes condições:
- Anemia Falciforme
- Lesão penetrante no pé
- Pé diabético
→ S.aureus
- Anemia Falciforme: Salmonella
- Lesão penetrante: Pseudomonas (é mais frequente que o S. aureus)
- Pé diabético: gram (-) e anaeróbios
Exame mais acurado para diagnóstico de Osteomielite
RNM.
Cintilografia pode ser realizada nas contraindicações à RNM
O que é o Abscesso de Brodie?
Osteomielite subaguda, geralmente na metáfise da tíbia. encapsulada e intraóssea, bem delimitada. Tem área central com lise óssea.
(V ou F)
Na suspeita de Osteomielite a dosagem de PCR/VHS normais excluem o diagnóstico da doença.
Verdadeiro
Tratamento da Osteomielite
- Oxacilina/Vancomicina/Cefazolina
- Ceftriaxone: salmonella
→ 4 a 6 sem ou 6-8 sem (se em vértebras)
O que é Febre de Origem Indeterminada?
- Febre ≥ 38,3ºC por mais de 3 semanas +
- Diagnóstico incerto após 1 semana de investigação hospitalar +
- Ausência de imunodepressão
Febre de Origem Indeterminada:
- População Geral
- Idosos
- Medicamento
1) Infecções: em especial tuberculose extrapulmonar
2) Arterite temporal (células gigantes)
3) Fenitoína
Classificação da Endocardite
- Aguda: <6meses, com rápido desenvolvimento dos sintomas
- Subaguda: >6meses, sintomas mais insidiosos
Etapas fisiopatológicas da endocardite infecciosa.
1) Lesão endocárdica prévia
* S. aureus não precisa e lesão endocárdica
2) Formação de trombos: plaquetas + fibrina
3) Endocardite trombótica não bacteriana: vegetações estéreis
4) Endocardite bacteriana
Por que é tão difícil tratar Endocardite Bacteriana com antibióticos?
Vegetações são avasculares.
Fatores de Risco para Endocardite Infecciosa
- Uso de Drogas IV
- Prótese Valvar
- Doença cardíaca estrutural: cardiopatia congênitca, valvopatia
- Endocardite prévia
- Procedimentos endovasculares ou cateter endovenoso
Qual valva é mais acometida na endocardite?
Valva mitral
* Em usuários de drogas IV é a tricúspide
Acerca dos fatores de risco para endocardite:
1) Principal fator na população em geral (mundo e países em desenvolvimento)
2) Fator com maior risco individual
3) Principal fator na população pediátrica
1) Prolapso mitral x Doença Reumática
2) Valva protética
3) Cardiopatia congênita
Classificação da Endocardite por Prótese Valvar
- Precoce: <2 meses
- Tardia: >12 meses
(V ou F)
Prolapso de valva mitral sem sopro não predispõe endocardite
Verdadeiro
Acerca dos agentes etiológicos da endocardite, quais mais comuns:
1) Valva nativa (de modo geral)
2) Nativa subaguda
3) Nativa aguda
4) Protética precoce
5) Protética tardia
1) Estáfilo > Estrepto > Enterococo
2) Estrepto viridans (alfa-hemolítico) > enterococo fecalis
3) S. aureus
4) S. coagulase negativo > aureus
5) Estrepto > S. aureus
A endocardite por Streptococcus bovis (gallolyticus) obriga o médico a solicitar qual exame e por quê?
- Colonoscopia
- Tem forte relação com câncer colorretal
Manifestações clínicas da Endocardite
- Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos: febre
- Lesões nas próprias valvas cardíacas: sopro
- Êmbolos sépticos: petéquia conjuntival e no palato
- Fenômenos imunológicos: artrite/artralgia
Qual nome das seguintes manifestações da endocardite e diga se é evento vascular ou por imunocomplexo:
1) Mácula hemorrágica na palma da mão e planta do pé
2) Nódulos dolorosos na superfície palmar dos dedos
3) Hemorragia retiniana de centro esbranquiçado
4) Hemorragia subungueal
5) Êmbolo que se aloja na vasa vasorum, podendo causar fragilidade e deformidade da parede do vaso
1) Manchas de Janeway → vascular
2) Nódulos de Osler → imunocomplexo
3) Manchas de Roth → imunocomplexo
4) Splinter → vascular
5) Aneurisma micótico → vascular
Principal causa de óbito na endocardite infecciosa.
Insuficiência cardíaca congestiva, geralmente relacionada com lesão valvar direta.
Qual principal valva cardíaca relacionada à embolização cerebral (1) e pulmonar (2) nos casos de endocardite?
1) Mitral
2) Tricúspide
Exames para confirmar e avaliar gravidade da endocardite e por quê?
1) Hemograma: pacientes têm anemia doença crônica e leucocitose
2) EAS/Função renal: hematúria/proteinúria estão relacionados a eventos por imunocomplexos (nefrite)
3) Radiografia de tórax: sinais de congestão pulmonar, derrame pleural, atelectasia, TEP
4) ECG: evidenciar bloqueios, IAM
5) VHS: quase sempre elevada (se negativo ajuda a afastar o diagnóstico)
6) Hemocultura (3 amostras)
7) Ecocardiograma (transesofágico): junto da hemocultura, fazem parte dos critérios maiores do diagnóstico
Agentes etiológicos de endocardite que causam as maiores vegetações.
- Fungos: aspergilus e candida
- S. aureus
Critérios Maiores de Duke
1) Hemocultura
- Agentes típicos em duas amostras
- Hemoculturas persistentemente positivas
- Hemocultura/Sorologia (+) para Coxiella buretii
2) Ecocardiograma
- Vegetação
- Abscesso
- Deiscência de prótese valvar
- Nova regurgitação valvar
Critérios Menores de Duke
- Fator predisponente: condição cardíaca de risco ou usuário de drogas IV
- Febre ≥38ºC
- Fenômenos vasculares: Janeway, hemorragia conjuntiva, aneurisma micótico, embolia arterial, hemorragia intracraniana
- Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, Osler, Roth fator reumatoide positivo
- Faltou 1 hemocultura para fechar como critério maior: evidências microbiológicas que não preenche critério maior
Agentes típicos de endocardite pelos Critérios de DUKE
- S. aureus
- S. viridans
- S. gallolyticus
- Enterococo
- HACEK: Hemófilo, Agregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella
Tratamento empírico da Endocardite Bacteriana
1) Valva nativa
2) Usuários de Drogas IV, infecção associada a cuidados de saúde e alérgicos a penicilina
3) Valva Protética
1) Oxacilina + Penicilina G + Gentamicina
2) Vancomicina + Gentamicina
3) Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina
→ Rifampicina age na valva metálica (esterilizar)
→ Tratamento por 4-6 semanasBar
No tratamento de endocardite, qual antibiótico usar para:
1) Estreptococo resistente à penicilina
2) HACEK
3) Coxiella
4) Bartonella spp
5) S. gallolyticus
1) Vancomicina, Penicilina dose alta ou Ceftriaxone + Gentamicina
2) Ceftriaxone
3) Doxiciclina + hidroxicloroquina
4) Doxiciclina + Gentamicina ou Ceftriaxone
5) Penicilina + Gentamicina
Indicações de cirurgia nos casos de endocardite
- ICC por disfunção valvar (mitral/aórtica)
- Endocardite fúngica ou agente resistente aos ATBs
- Mantém febre (sem bacteremia) >5-7dias
- Vegetações móveis >10mm
Para quais pacientes (1) + procedimentos (2) deve ser feita profilaxia para endocardite?
1) Pacientes de alto risco
- Válvula artificial
- Endocardite prévia
- Transplantado cardíaco com valvulopatia
- Cardiopatia congênita: cianótica não reparada, reparo parcial e reparada nos primeiros 6 meses.
2) Procedimentos
- Dentário: biópsia, remoção de suturas, extração, limpeza de tártaro, drenagem de abscesso
- Trato respiratório: amigdalectomia, adenoidectomia ou biópsias.
→ Profilaxia com amoxicilina 2g VO ou Cefazolina/Ceftriaxone se não deglute ou Clinda/Macrolídeo se alergia
(V ou F)
Pacientes com prolapso de valva mitral ou com CIA tipo ostium secundum não devem receber profilaxia para endocardite caso se submetam a procedimentos dentários.
Verdadeiro. Nenhuma das condições é considerada de alto risco para endocardite.
Para diagnóstico de Bacteriúria Assintomática, quantas UFC/ml são necessárias na urocultura:
- Jato médio
- Cateterismo
- Jato médio: ≥10^5 UFC/ml
- Cateterismo: ≥10^2
Quando tratar bacteriúria assintomática?
- Gestantes
- Pocedimento urológico invasivo: risco de lesão da mucosa (cateterismo não conta)
- Harrison diz que talvez neutropênicos e transplantados renais também poderiam se beneficiar
O que significa esterase leucocitária e presença de nitrito em um EAS?
- Esterase leucocitária ≅ piúria (enzima de neutrófilos que aparece em urina infectada)
- Nitrito (+) ≅ bacteriúria
Tratamento para Cistite
→ Até 7 dias na mulher e até 14d nos homens
- Fosfomicina 3g DU
- Quinolona 3 dias
- Nitrofurantoína
- SMX-TMP ou Betalactâmicos: não recomendados no Brasil devido perfil de resistência
Bactérias que podem deixar urina roxa
Gram negativos: proteus e klebsiella
Principal mecanismo de resistência bacteriana na cistite
Transmissão de genes de resistência (plasmídeo): transferência por fator-R
Diagnóstico provável num homem, de acordo com as informações
1) Jovem, polaciúria, disúria, dor perineal, febre com calafrios
2) Homem meia idade com ITU recorrente
3) Principal causa de dor de origem prostática
4) Assintomático mas com biópsia evidenciando prostatite
1) Prostatite Bacteriana Aguda (Tipo I)
2) Prostatite Bacteriana Crônica (Tipo II)
3) Síndrome de Dor Pélvica Crônica (Tipo III)
4) Prostatite Crônica Assintomática (Tipo IV)
Tratamento da prostatite bacteriana aguda e crônica
Quinolona ou ceftriaxona por 2-4 sem.
Quais antibióticos devem ser evitados na abordagem de prostatite e qual principal fator de baixa penetrância deles no órgão?
- Betalactâmicos e Nitrofurantoína
- Devido seu pH ácido
Tipos de Pielonefrite e características de cada
- Não complicada: mulher com TGU normal
- Complicada: gestante, crianças, homens, cateterismo, alteração morfo-funcional do TGU.
(V ou F)
Por volta dos 50 anos a prevalência de ITU começa a se equivaler entre os sexos.
Verdadeiro, devido hiperplasia prostática.
Principais diferenças entre pielonefrite e cistie.
Cistite os sintomas são locais, na pielonefrite tem sintomas sistêmicos (febre e calafrios)
Qual relevância da piúria (pelo EAS) no diagnóstico da pielonefrite?
Quando negativa praticamente afasta o diagnóstio de pielonefrite
Exame de imagem mais importante para diagnóstico de pielonefrite nos adultos e por quê?
TC contrastada. Melhor para definição anatômica e do processo inflamatório.
*Crianças: cintilografia com DMSA
Alterações radiológicas clássicas da pielonefrite.
- Nefrograma estriado: estrias hiperdensas que interrompem a homogeneização do parêquima
- Borramento da gordura perirrenal.
Tratamento pielonefrite
- Ambulatorial: quinolona VO
- Hospitalar: quinolona IV ou ceftriaxonw
- Pielonefrite complicada:
- Betalactâmicos (pipe-tazo, cefepime e carbapenêmicos)
→ Média de 14 dias
- Betalactâmicos (pipe-tazo, cefepime e carbapenêmicos)
(V ou F)
Todos os pacientes com pielonefrite devem fazer urocultura de controle após 2-4 semanas de resolução do quadro
Falso. Apenas para os casos complicados
De acordo com as seguintes características, qual complicação de pielonefrite mais associada?
- Diabetes mellitus
- Infecção pelo Proteus
- Pielonefrite enfisematosa e Necrose de Papila
- Pielonefrite xantogranulomatosa: devido cálculo coraliforme
Qual diagnóstico e agente etiológico mais prováveis e qual antibiótico usar:
1) Crostas melicéricas em face
2) Febre e rash eritematoso que evolui para pele enrugada, bolhas, poupa mucosa e Sinal de Nicolsky (+)
3) Nódulo eritematoso, doloroso, limites bem definidos com flutuação central ao redor de folículo piloso
4) Pústula ao redor de folículo piloso com anel eritematoso
5) Vários do item 3
1) Impetigo: estreptococo (crostoso) e estafilococo (bolhoso)
2) Síndrome da Pele Escaldada (Ritter): S. aureus
3) Furúculo: S. aureus
4) Foliculite: S. aureus - sabonete antisséptico
5) Carbúnculo (antraz):
→ Estreptococo: penicilina Cristalina/Procaína
→ Estafilococo: cefalexina (leves) ou oxacilina (graves)
* Ritter pode usar clinda para neutralizar toxinas
* Para cobertura dupla (estrepto+estáfilo) pode usar cefalexina
(V ou F)
Parte do tratamento do impetigo deve ser a remoção das crostas e aplicação de compressas molhadas.
Verdadeiro
Principal diagnóstico diferencial da Síndrome de Ritter e como diferenciar?
Necrólise Epidermoide Tóxica (Sd Lyell) e as diferenças:
- Mais comum em adultos
- Reação a medicamentos
- Lesão é mais profunda na pele
- Acomete mucosas
O que são as foliculites e Bockhart e Sicose?
- Bockhart: forma superficial e “tradicional” da foliculite
- Sicose: quando acomete barba
No que consiste a Pseudofoliculite?
Pelo raspado cresce penetrando a própria na pele em vez de sair pelo caminho normal, causa inflamação local e não é infeccioso. Ocorre mais em negros devido pelo encaracolado.
Quando e como fazer descolonização nasal em pacientes com furunculose?
Furunculose recorrente: mupirocina intranasal ou pomada de bacitracina
(V ou F)
Coletar hemocultura na vigência da febre aumenta a chance dela vir positiva
Falso, não muda nada.
Tratamento de escolha para cobrir S. aureus CA-MARSA via ambulatlrial?
- SMX-TMP
* Clindamicina e Doxiciclina são 2ª opção
Fator de risco mais comum da Fasciíte Necrosante de Fournier?
Diabetes Mellitus.
- Qualquer outra situação de imunodepressão também aumenta o risco
Principal causa de abscesso hepático e quais agentes etiológicos mais comuns?
- Infecção Biliar
- Policrobiana: foco na E. coli e K. pneumoniae
(V ou F)
O cateterismo intermitente traz mais risco de ITU que a drenagem fechada.
Verdadeiro, devido maior instrumentalização da uretra aumenta-se o risco
(V ou F)
Deficiência na drenagem linfática é fator de risco para erisipela.
Verdadeiro
Considerando diagnóstico diferencial entre erisipela e celulite, qual mais provável das duas nas seguintes condições:
1) Dor muito intensa
2) Bordas mal definidas
3) Lesão profunda
4) Tratamento preferencial com cefalexina
5) Vermelhidão
6) Apenas S. pyogenes
1) Erisipela
2) Celulite
3) Celulite
4) Celulite
5) Erisipela
6) Erisipela
Quando usar Penicilina benzatina no tratamento de erisipela?
Nunca, apenas pode ser usada para PROFILAXIA se erisipela de repetição
Quando pensar em infecção pelo Vibrio vulnificus
Lesão de pele em água salgada e ingestão de ostras
Diferença entre ectima e impetigo
Ectima a lesão se estende até a derme; agente etiológico e tratamento são iguais
→ Ectima é um marcador de imunodeficiência
Sobre Hidradenite:
1) O que é
2) Tratamento
1) Infecção crônica de glândulas apócrinas (ocorre obstrução à drenagem do ducto)
2) Calor local e drenagem se abscesso muito grande
A partir dos dados clínicos, qual tipo de Infecção Necrotizante e agente etiológico mais prováveis:
1) Mionecrose e formação de gás proeminente
2) Necrose simultânea de múltiplas camadas de tecido, paciente chocado e com IRA
3) Necrose da gordura e da fáscia superficial, pode ter gás
4) Fasciíte necrosante em região perineal
1) Gangrena gasosa (mionecrose clostrídica): Clostridium perfrigens
2) Fasciíte necrosante tipo II: Streptococcus pyogenes
3) Fasciíte necrosante tipo I: polimicrobiana (anaeróbios, gram-negativos etc)
4) Síndrome de Fournier: polimicrobiana
Principal causa de Abscesso Hepático Piogênico
Contiguidade de infecções das vias biliares: colangite, colecistite
- Outros: pileflebite séptica (êmbolos sépticos abdominopélvicos) e hematogênico.
Local mais comum de abscesso hepático.
Lobo direito.
Bactérias mais frequentes do abscesso hepático piogênico
E. coli e K. pneumoniae. (geralmente é polimicrobiana)
- S. aureus: relacionada à disseminação hematogênica
Clínica e Diagnóstico do Abscesso Hepático Piogênico
- Febre + Icterícia + Dor em Hipocôndrio direito (tríade de charcot): evolução arrastada
- RNM: melhor exame
Por que abscesso hepático piogênico cursa com hipoalbuminemia se não costuma causar insuficiência hepática?
Citocinas inflamatórias (IL-1 e TNF) inibem a produção de albumina
Dx diferencial dos abscesso hepático, segundo suas características à TC
- Abscesso piogênico: lesões múltiplas, contornos irregulares, conteúdo heterogêneo
- Amebíase: único, lobo direito, hipodenso e homogêneo à TC, em homens, líquido achocolatado (pasta de anchova)
- Cistos hidáticos: equinococose, único, conteúdo heterogêneo, com membranas internas e “cistos filhos” (ovário no fígado).
Tratamento Abscesso Hepático Piogênico
- Drenagem percutânea guiada por USG/TC +
- Amp-Sulbactam ou Pipe-Tazo ou Ceftriaxone/Quinolona + Metronidazol
→ Não drenar se amebiano
- Amp-Sulbactam ou Pipe-Tazo ou Ceftriaxone/Quinolona + Metronidazol
Antibióticos de escolha para tratamento de S. aureus MRSA + bacteremia.
Vancomicina ou Daptomicina
Antibioticoprofilaxia para mordedura de gatos.
Amoxicilina-clavulanato
→ Cobrir Pasteurella multocida
