2. Síndrome Diarreica Flashcards
Classificação das Diarreias, quanto ao mecanismo fisiopatológico.
- Osmóticas
- Secretórias
- Inflamatórias
- Alteração na motilidade
- Gordurosa
Classificação da diarreia quanto à topografia e cronologia
- Alta: grande volume, baixa frequência, ausência de tenesmo e presença de restos alimentares.
Baixa: pequeno volume, alta frequência, presença de tenesmo e de sinais de disenteria - Aguda: <2 semanas (<3 sem para livros de clínica)
Persistente: 2-4 semanas (não existente no livro de clínica)
Crônica: >4 semanas (>3 semanas pra livros de clínica)
Principais características da diarreia osmótica.
- Cessa com jejum (melhora a noite)
- Cessa com suspensão da substância osmótica
- Gap osmolar fecal alto (>125mOsm/L)
Principais características da diarreia secretória.
- Não melhora com jejum
- Grande volume
- Gap osmolar fecal baixo (<50)
Fórmula do gap osmolar fecal.
GAP = 290 - 2([Na]+[K])
Que tipo, em quais situações podem ocorrer e como tratar a diarreia dos ácidos biliares?
- Secretória
- Déficit de absorção dos ácidos (dç ileal) ou ↑súbito deles no TGI (pós colecistectomia ou pós vagotomia troncular)
- Colestiramina
Quais agentes etiológicos mais frequentes das diarreias infecciosas (adulto e criança)?
- Vírus: norovírus no adulto e rotavírus na criança
Características principais das E. colis:
- Enterotoxigênica (ETEC)
- Enteropatogênica (EPEC)
- Êntero-hemorrágica (EHEC)
- Diarreia do viajante: explosiva e autolimitada
- Diarreia persistente em crianças
- Principal causa de SHU (toxina shiga-like) pós diarreia, cepa O157:H7,
Principais características da salmonelose e shigelose.
- São as mais relacionadas a afecções do SNC (shigella > salmonella
- Salmonella: infecções à distância (abscessos)
- Shigella: 2ª mais comum causa de SHU
Principais características da infecção intestinal por campylobacter e yersinia?
- -> Pseudoapendicite: dor abdominal + toxicidade sistêmica
- Campylobacter jejunii: Guillain-Barré
Quando pensar em diarreia aguda por S. aureus?
- Quadro hiperagudo (1-6h) após ingesta de alimentos contaminados
- Ingesta de alimentos expostos à temperatura ambiente (maionese, ovos, pasta, cremes etc)
Quais medicamentos mais relacionados à Colite Pseudomembranosa?
- Clindamicina
- Ampicilina/Amoxicilina
- Cefalosporinas
- Quinolonas
- IBP (?)
Diante de quadros graves de colite pseudomembranosa, qual cepa provavelmente está associada?
NAP-1/027
Qual sinal radiológico, na TC, característico da Colite Pseudomembranosa?
- Sinal do acordeão (aspecto sanfonado, pregueado)
Como diagnosticar e tratar Colite Pseudomembranosa?
- Detecção de toxinas A e B nas fezes (↑sensível), coprocultura, colono mostrando pseudomembranas
- Casos leves: metronidazol; graves: vancomicina; complicações (megacólon tóxico, colite fulminante): colectomia + ileostomia
(V ou F)
A profilaxia para colite pseudomembranosa deve ocorrer com utilização racional de antibióticos e lavagem de mãos (álcool em gel ou água e sabão).
Falso, não se deve usar álcool em gel porque os esporos do C. difficile são resistentes a ele.
(V ou F)
O fator endógeno de maior defesa ao Vibrio cholerae é a acidez gástrica.
Verdadeiro
Quadro clínico da cólera.
- Diarreia aquosa, indolor é muuuuito volumosa.
Aspecto característico das fezes na cólera?
- Fezes em água de arroz (cinza, pouco turvo, com flocos de muco, odor adocicado)
Conduta diante de paciente com diarreia por cólera?
- Notificar
- Internar (se grave)
- Repor líquidos
- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base (acidose metab.)
- Antibiótico (se grave)
Sinais de Alarme nas Diarreias Agudas.
- Desidratação (adultos)
- Febre alta (≥38,5)
- Diarreia sanguinolenta
- Sem melhora após 48h
- Idosos (≥70 anos)
- Imunocomprometidos
- Uso recente de antibióticos
Quando e como investigar diarreia aguda?
- Sinais de alarme
- HC, bioquímica sérica, Exame das Fezes (leucócitos, lactoferrina, sangue oculto, coprocultura, pesquisa de toxina do clostridium, EPF)
Tratamento da diarreia aguda?
- Hidratação
- Loperamida (não usar nas invasivas)
- Antibiótico casos graves ou sinais de alertas (quinolona): outros ATB a depender dos casos específicos
Em qual tipo de diarreia a terapia de reidratação Oral tem menor eficácia?
- Inflamatória porque a absorção é baixa.
(V ou F)
Diante da suspeita de EHEC, o tratamento de escolha é ciprofloxacino.
Falso, na suspeita de EHEC nenhum atb está recomendado pois aumenta o risco da produção de mais toxinas shiga-like
Principais características das diarreia inflamatória?
- Muco/ pus / sangue = disenteria
Associe a deficiência à doença:
- Ferro
- Ácido Fólico
- B12
- Cálcio
- Vit. A
- Vit. D
- Vit. E
- Vit. K
- Vit. B1 (tiamina)
- Vit. C
- Sais biliares
- Anemia ferropriva
- Anemia megaloblástica
- Anemia megaloblástica
- Osteoporose
- Cegueira e xeroftalmia
- Raquitismo / osteomalácia
- Degeneração espinocerebelar
- Sangramento
- Béri-béri, neuropatia e Sd. Wernick Korsakoff
- Escorbuto
- Esteatorreia
Melhor teste para avaliação inicial de um quadro de diarreia disabsortiva?
- Teste quantitativo de gordura nas fezes (padrão ouro)
Quais os testes qualitativo e semiquantitativo para avaliação de esteatorreia?
- SUDAM
- Esteatócrito
Interpretação do teste da D-xilose urinária:
- Indivíduos normais
- Esteatorreia por problema na digestão
- Esteatorreia por problema na absorção
- Excreção urinária ≥5g
- Excreção urinária ≥5g (pancreatite crônica?)
- Excreção urinária <5g (doença intestinal?)
Principais exames para avaliação da função pancreática.
- Teste da secretina (estimulação hormonal): padrão ouro
- Teste da elastase fecal: teste indireto.
Para que serve Teste de Schilling?
- Causa da deficiência de B12
Qual fator ambiental associado à Doença Celíaca?
Infecção pelo rotavírus
Quais grupos etários mais relacionados às formas Clássica e Atípica da Doença Celíaca?
- Clássica: crianças pré escolares
- Atípica: adolescentes e adultos
Condições associadas à Doença Celíaca.
- Dermatite Herpetiforme
- Deficiência de IgA
- DM 1
- Sd de Down
Complicações mais temidas da Doença Celíaca.
- Linfoma não Hodgkin
- Adenocarcinoma de Jejuno
Marcadores sorológicos da Doença Celíaca.
- Antigliadina IgA e IgG: melhor para <18meses
- Antiendomísio IgA: mais específico
- Antitransglutaminase IgA: de escolha
Achados característicos de Doença Celíaca na biópsia Intestinal (padrão ouro)?
- Atrofia de vilosidade
- Hiperplasia de criptas
- Infiltrado linfoplasmocitário
O que fazer com um paciente com ↑suspeição clínica e histológica de Doença Celíaca mas com a principal sorologia negativa?
Deve-se dosar IgA total, se baixo, dosar antigliadina IgG para confirmar dx de Doença Celíaca. (Paciente pode ter Deficiência de IgA)
Alimentos proibidos na dieta de um celíaco?
Trigo, Cevada, Centeio e seus derivados.
Agente Etiológico da Doença de Whipple.
Tropheryma Whipplei
Quadro Clínico da Doença de Whipple?
Diarreia disabsortiva + artralgia migratória + achados patognomônicos.
Quais achados patognomônicos da Doença de Whipple?
- Mioarritmia oculomastigatória e oculofacialesquelética + paralisia do olhar vertical supranuclear.
Qual tratamento para Doença de Whipple?
- Ataque: penicilina cristalina ou ceftriaxone EV por 2 semanas
- Manutenção: SMT-TMP 1 ano
Exames para diagnóstico de Intolerância à lactose.
- Excreção respiratória de hidrogênio: principal
- Teste da absorção de lactose: indica doença quando o ↑ glicose é <20mg/dl + sintomas gastrointestinais
Quais fatores de risco e proteção associados às DII?
– Risco: HISTÓRIA FAMILIAR, tabagismo (DC)
– Proteção: amamentação, apendicectomia (RCU), tabagismo (RCU)
Diferenças entre RCU e DC quanto à gravidade e local de acometimento.
RCU: restrita ao reto e cólon em caráter ascendente e contínuo, mucosa (submucosa no máximo)
DC: todo TGI (prefere íleo terminal e geralmente poupa reto) de forma saltatória, tanto em extensão, como em profundidade (da mucosa até adventícia).
Alterações patológicas locais das DII?
- RCU: Perda de haustrações (lesão em cano de chumbo), erosões (sangramento), pseudopólipos e criptite (biópsia)
- DCU: úlceras aftoides (mais precoce), pedras de calçamento (evolução das úlceras), granuloma não caseoso, fístulas.
Alteração microscópica patognomônica da DC?
- Granuloma não caseoso
(V ou F)
Os corticoides não sao capazes de sustentar remissão das DII.
Verdadeiro
Manifestações intestinais das DII.
- RCU: diarreia com sangue e muco. (pode ter dor à palpação abdominal e sangramento em dedo de luva)
- DC: diarreia, dor abdominal e perda de peso. Pode se apresentar como doença fistulizante.
Principais complicações da RCU
- Megacólon tóxico
- Perfuração intestinal
- Adenocarcinoma de cólon.
Como diagnosticar e tratar Megacólon Tóxico?
- Dx: distensão abdominal + dor + quadro inflamatório + cólon transverso>6cm (radiografia)
- Tto: dieta zero + hidratação + SNG em sucção + atb + corticoide IV ± ciclosporina 24-48h (se refratário: colectomia à Hartmann)
Principal fator de risco ao desenvolvimento de câncer colorretal em pacientes com DII?
Tempo e EXTENSÃO da doença (principalmente RCU)
Quando se deve rastrear câncer colorretal em pacientes portadores de RCU?
Após 8-10 anos de doença (pancolite)
e 12-15 anos (colite esquerda)
Como se dá o tratamento das fístulas decorrentes da DC?
- Clinico com NPT e imunomoduladores
Dx e tto dos abscessos da DC
Dx: TC
Tto: ressecção cirúrgica
Qual das DII é mais comum o relato de incontinencia fecal e por quê?
DC, pois ela pode cursar com doenca perianal (fístulas, úlceras, abscessos) que podem levar à destruição anatômica do esfincter
Manifestações extraintestinais associadas à DII.
- RCU: pioderma gangrenoso e colangite esclerosante
- DC: eritema nodoso, espondilite anquilosante e cálculos (vesícula e rim)
- AMBAS: sacroileíte, oculares, dor articular
Quais manifestações extraintestinais das DII são/estão relacionadas a:
1) Independentes da DII
2) Podem variar com a atividade da DII.
1) Espondilite anquilosante, sacroileíte e colangite esclerosante.
2) Eritema nodoso e artrite periférica, pioderma gangrenoso e sintomas oculares
Drogas para tto clínico das DII.
- Aminossalicilatos: sulfassalazina e mesalasina
- Corticoide: oral, retal ou IV (budesonida para DC)
- Imunossupressores: azatioprina>metotrexato>ciclosporina
- Inibidores TNF-alfa: infliximab e adalimumab
Como deve ser o tratamento das DII
1) Indução da remissão:
- Leve/moderado: aminossalicilatos ± corticoide
- Grave: corticoide ± imunossupressor ± inibidor TNF-alfa
2) Manutenção da remissão:
- Aminossalicilatos ou imunossupressor
Qual e quando usar antibiótico no tto de DII?
- Ceftriaxone ou metronidazol
- DC ativa com abscesso ou fístula; doença perianal.
Principais indicações cirúrgicas para RCU.
- Refratariedade ao tto clinico
- Displasia / carcinoma
- Colite fulminante / megacólon tóxico
- Sangramento colônico maciço
Qual tratamento cirúrgico da RCU?
- Proctocolectomia restauradora IPAA (anastomose entre bolsa ileal e anus): DE ESCOLHA
- Colectomia + ileostomia + fechamento retal à Hartmann (no 2º tempo converte para IPAA): URGÊNCIA
- Proctocolectomia + ileostomia: cura a doença, ↑ morbidade
Principais indicações de tratamento cirúrgico na DC.
CROHNPLICAÇÕES
- Obstrução intestinal: principal
- Perfuração intestinal
- Fístulas/fissuras intratáveis
- Crianças com retardo do crescimento
Principais modalidades cirúrgicas na DC.
- Enterectomia segmentar: ressecção local com anastomose primaria
- Estenoplastia (estricturoplastia)
- Colectomias ± ileostomia
Quando não fazer o tratamento cirúrgico com IPAA na RCU e qual modalidade a se usar?
- Em ≥65 anos e/ou incontinência fecal
- Proctocolectomia + ileostomia
Principal mecanismo fisiopatológico da Síndrome do Intestino Irritável
Alterações na motilidade intestinal + Hipersensibilidade visceral
Quadro clínico da Síndrome do Intestino Irritável
- Dor abdominal: cólica e em baixo ventre
- Alternância de diarreia e constipação, geralmente com predomínio de um deles.
- Alteração na consistência das fezes
Descreva os Critérios de Roma IV
Dor abdominal recorrente, no mínimo 1x/sem nos últimos 3 meses + ≥ 2 a seguir:
- Relação com defecação (melhora/piora)
- Mudança na frequência da defecação
- Mudança na forma (consistência) das fezes
Tratamento da Síndrome do Intestino Irritável.
- Não farmacológico: boa relação médico-paciente, redução da cafeína e álcool, prática de exercícios físico, ↑ingestão de fibras
- Sintomáticos: antidiarreico, antidepressivo, antiespasmódico etc.
Principais causas de diarreia crônica no adulto.
- SII e intolerância à lactose
Agente etiológico da amebíase
Entamoeba histolytica
Onde o agente etiológico da amebíase costuma estar no ser humano?
Intestino grosso: vive como comensal (90%)
Quadro clínico da amebíase?
- Assintomático
- Colite americana: dor abdominal, diarreia com sangue/muco, simula apendicite e pode evoluir para ameboma (cronificação)
- Invasão sanguínea: abscessos hepático, pulmonar e do SNC
Quando e como tratar parasitose por protozoários?
- Sempre: evitar disseminação na comunidade
- Metronidazol (tinidazol é o mais efetivo)
Quadro Clínico da Giardíase
- Diarreia alta, não invasiva
- Atapetamento do delgado com síndrome disabsortiva
Tratamento geral para helmintíase
- Albendazol e seus primos
Qual a verminose mais comum do mundo?
Ascaridíase
Diferença entre Ciclo de Loss e Sindrome de Loeffler.
- Loss: fase do ciclo de vida do helminto onde ele passa pelo pulmão
- Loeffler: quadro clínico resultante do ciclo de Loss
O que fazer diante de obstrução intestinal por ascaris?
- Suporte: jejum, hidratação por SNG
- Piperazina + óleo mineral
- Metronidazol
- Cirurgia se refratária
Agentes etiológicos da ancilostomíase.
- Ancylostoma duodenale
- Necator americanus (principal do brasil, doença do amarelão/Jeca Tatu)
Qual parasitose mais associada a imunodeficiência?
Estrongiloidíase
Provável diagnóstico etiológico da parasitose intestinal SANTA
1) Obstrução intestinal ou biliar, apendicite
2) Dermatite pruriginosa + anemia ferropriva
3) Hepatoesplenomegalia, eosinofilia de grande monta e ausência de diarreia
4) Sepse por gram (-)
1) Áscaris
2) Ancilóstoma/Necator
3) Toxocara
4) Estrongiloide
Local de eclosão dos ovos das parasitoses SANTA.
- Áscaris e Toxocara: estômago
- Ancilóstoma/Necator: solo
- Estrongiloide: Fezes (intestino): por isso pode ter autoinfecção
Qual larva parasitária é a infectante (SANTA)?
Filarioide. A rabditoide é a recém nascida
Como se dá a contaminação pelos parasitas SANTA?
- Áscaris e Toxocara: ingestão de ovos
- Ancilóstoma/Necator/Estrongiloide: penetração da larva na pele
Método utilizado no EPF para diagnóstico de (1) ancilostomíase e (2) estrongiloidíase?
1) Método de Willis
2) Método de Baermann Moraes
Diagnóstico geral das helmintíases
EPF, exceto toxocara que é por ELISA
Qual helmintíase pode ter como tratamento adjuvante o uso de corticoides?
Toxocara, devido inflamação sistêmica que ele provoca
Local onde de Schistosoma parasita no organismo humano?
- Vasos sanguíneos: especialmente sistema venoso mesentérico.
Destino dos ovos do Schistosoma após a fêmea colocá-los no plexo venoso da junção retosigmoide?
- Lúmen retal
- Ficar retido na mucosa retal
- Corrente sanguínea
Apresentação clínica da Esquistossomose.
1) Aguda (Febre de Katayama)
2) Crônica
1) Aguda (Febre de Katayama): febre, mialgia, hepatoespleno, adenomegalia e EOSINOFILIA.
2) Crônica:
* Forma intestinal
* Forma hepatoesplênica: hipertensão porta
* Forma pulmonar: endarterite granulomatosa –> hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
* SNC
Diagnóstico de Esquistossomose.
- EPF
- Biópsia retal: mais sensível
- Sorologia ELISA: útil na Febre de Katayama
Qual tratamento da esquistossomose e quando não tratar?
- Praziquantel ou oxaminiquine
- Gestação, lactação, crianças <2 anos, insuficiência hepática grave ou descompensação clínica
Qual tenia provoca manifestações neurológicas e quais são estas?
- Taenia solium (neurocisticercose)
- Crise convulsiva (principal), hidrocefalia, hipertensão intracraniana e meningite crônica.
Tratamento da infecção pelas tênias
- Praziquantel ou albendazol.
- Associar corticoide se neurocisticercose.
Alteração na neuroimagem e no líquor da neurocisticercose.
1) Neuroimagem
- Lesão cística com nódulo mural (RNM)
- Microcalcificações difusas no parênquima cerebral (TC)
2) Líquor
- Eosinofilia
Qual parasitose não se relaciona com estado socioeconômico de uma população?
- Oxiuríase
Clínica, diagnóstico e tratamento da Enterobíase
- Prurido anal e corrimento vaginal
- Fita gomada (método de Graham)
- Pirantel ou albendazol
Clínica, diagnóstico e tratamento da Tricuríase.
- Prolapso retal
- EPF
- Albendazol
Complicação sistêmica mais comum das helmintíases?
Desnutrição
2 parasitoses intestinais que podem mimetizar quadro de doença ulcerosa péptica
Estroingiloide e giárdia
Diagnóstico mais provável de paciente com RCU que evolui com síndrome colestática
Colangite esclerosante primária (CEP)
