5.2 Grandes Síndromes Endócrinas (Suprarrenal e Dist. Mineral-Ósseo) Flashcards
Camadas da Suprarrenal e seus respectivos hormônios produzidos.
1) Córtex
- Zona Glomerulosa: aldosterona
- Zona Fasciculada: cortisol
- Zona Reticular: androgrênios
2) Medula
- Células cromafins: catecolaminas
Manifestações clínicas da Síndrome de Cushing em relação a:
- Metabolismo Intermediário
- Gordura
- Pele e subcutâneo
- Sistema musculoesquelético
- Hemodinâmica
- Sistema imunológico
- Olho e SNC
- Crescimento e desenvolvimento
- Outros
- Metabolismo Intermediário: hiperglicemia (contrarregulador da insulina) e catabolismo
- Gordura: obesidade centrípeta e gibas
- Pele e subcutâneo: fragilidade capilar (equimoses e petéquias) estrias violáceas
- Sistema musculoesquelético: fraqueza muscular proximal e osteoporose (inibe osteoblasto e absorção de Ca pelo intestino)
- Hemodinâmica: HAS (retenção de Na)
- Sistema imunológico: neutrofilia (desprende do endotélio), linfopenia e eosinopenia
- Olho e SNC: glaucoma, catarata e distúrbios psiquiátricos (euforia, depressão, mania etc)
- Crescimento e desenvolvimento: inibe crescimento de crianças (catabolismo)
- Outros: diminuição da libido em homens, hirsutismo em mulheres, amenorreia
Excluindo-se a causa iatrogênica de Sd. Cushing, quais a principais etiologias:
- ACTH-dependente
- ACTH-independente
- ACTH-dependente (80-90%): Doença de Cushing, ACTH-ectópico e CRH ectópico
- ACTH-independente: adenoa adrenal e carcinoma adrenal
Diagnóstico e Tratamento de Doença de Cushing
1) Diagnóstico: RNM Sela Túrcica/Teste com altas doses de dexametasona
2) Tratamento:
- Ressecção transesfenoidal do microadenoma (de escolha)
- Radioterapia + terapia clínica com inibidores da esteroidogênese (cetoconazol e mitotano): para quem quer manter fertilidade
- Adrenalectomia bilateral: opção curativa final
Qual principal achado à TC abdominal de Doença de Cushing (microadenoma hipofisário)?
- Hiperplasia bilateral de suprarrenais
Principais complicações do tratamento de Doença de Cushing
Hipopituitarismo:
- Insuficiência adrenal transitória
- Insuficiência gonadal
- Deficiência de TSH
- Diabetes insipidus: lesão hipotalâmica/neuro-hipófise
Tumores associados à secreção ectópica de ACTH
- Carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cell): principal
- Tumores carcinoides (brônquico, tímico)
- Tumor pâncreas
- Ca medular de tireoide
O que é a Síndrome de Nelso, suas manifestações e tratamento?
- Complicação da adrenalectomia bilateral em paciente com Doença de Cushing, ocorre crescimento do tumor com níveis muito altos de ACTH
- Hiperpigmentação cutânea, hemianopsia bilateral, cefaleia
- Ressecção do tumor
(V ou F)
Em todos os casos de adrenalectomia para tratamento da Síndrome de Cushing deve-se repor corticoide no pós operatório, ainda que seja cirurgia unilateral.
Verdadeiro
(V ou F) Corticoides tópicos e inalatórios são incapazes de causar Síndrome de Cushing.
Falso
Principais causas de Pseudossíndrome de Cushing.
- Depressão
- Alcoolismo
- Estresse prolognado
- Obesidade
Exames de rastreio para Síndrome de Cushing
- Cortisol urinário 24h
- Teste supressão com dexametasona
- Cortisol salivar noturno
Após confirmada Sd Cushing pelos exames de rastreio, quais próximos passos?
1) Dosar ACTH
- ACTH baixo –> TC/RNM abdome:
- ACTH normal/alto –> RNM sela túrcica + supressão com alta dose dexa
2) RNM (+) e Supressão (+) –> Doença de Cushing
3) RNM (-) e Supressão (-) –> ACTH Ectópico
4) ACTH Ectópico –> exames de imagem específicos
Manifestações clínicas do Hipocortisolismo
- Fadiga
- Hipotensão
- Hipoglicemia
- Hiperpigmentação cutânea (no primário)
- Anorexia, náuseas, vômitos
- Perda ponderal
- Dor abdominal
Locais mais acometidos pela hiperpigmentação cutânea
- Em torno dos lábios
- Gengiva
- Cicatrizes
- Áreas de maior atrito e expostos ao sol
- Aréolas e mamilos
Alterações laboratoriais inespecíficas, mas típicas do Hipocortisolismo primário
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Hipercalcemia
- Acidose
- -> Distúrbios hidroeletrolíticos são incomuns no hipocortisolismo secundário
Principais causas de Insuficiência Adrenal
- Primária (Addison): Adrenalite autoimune, infecções (tuberculose), metástase (pulmão), cirurgia (adrenalectomia bilateral)
- Secundária: suspensão abrupta de corticoide e hipopituitarismo
Quais doenças estão associadas às Síndromes Poliglandulares Tipo I e II e quem são os pacientes típicos?
1) Tipo I: Addison + Candidíase mucocutânea + Hipoparatireoidismo
- -> Crianças
2) Tipo II (Síndrome de Schimdt): Addison + Hashimoto + DM 1
- -> Adultos
Quando pensar em Adrenoleucodistrofia como causa de Hipocortisolismo primário?
- Paciente jovem, sexo masculino
- Sinais de hipocortisolismo primário
- Distúrbios neurológicos: espasticidade de membros inferiores e/ou distúrbios vesical e sexual
Abordagem diagnóstica do Hipocortisolismo
1) Teste de Estimulação Rápida com ACTH
- Cortisol Normal: Sem insuficiência adrenal
- Indeterminado: seguir investigação (teste de tolerância à insulina ou teste da metirapona)
- Cortisol baixo (<20ug/dl): insuficiência Adrenal
2) Dosar ACTH
- Alto: insuficiência primária
- Normal ou baixo: insuficiência secundária/terciária
Tratamento Geral do Hipocortisolismo Crônico
- Não farmacológico: acréscimo de sal na dieta, orientação quanto ao uso do corticoide
- Farmacológico: hidrocortisona +/- fludrocortisona (se primária)
Como pode se apresentar um paciente com Crise Addisoniana?
- Desidratação, hipotensão ou choque desproporcionais à causa base
- Falso abdome agudo
- Hipoglicemia, hipertermia, HipoNa, HiperK, HiperCa azotemia
A partir de quanto tempo de uso de corticoide ocorre bloqueio do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal?
- 2 a 3 semanas
Quem controla a síntese dos mineralocorticoides e quais as principais funções destes?
1) Sistema RAA e níveis séricos de K (independente da volemia)
2) Reabsorção de Na e água e Regulação do Metabolismo do K
Principais causas de hiperaldosteronismo?
- Primário: Hiperplasia adrenal idiopática e Adenoma produtor de Aldosterona (Sd. Conn)
- Secundário: hipovolemia, má perfusão renal e tumor produtor de renina
Quando pensar em hipoaldosteronismo primário?
- Extremos de idade
- Hipertensão (diastólica) refratária
- Hipocalemia
- Alcalose metabólica
- Ausência de Edema
Por que o edema está ausente no hipoaldosteronismo?
O excesso de volume promove liberação do Peptídeo Natriurético Atrial causando um mecanismo de “escape” do edema
Laboratório de hipoaldosteronismo primário
- Relação Aldosterona/Atividade Renina >30
- Aldosterona >15
- Aldosterona >5 após infusão de solução salina
Como diferenciar entre as principais causas de hipoaldosteronismo primário?
TC/RNM de Abdome
- Hiperplasia: bilateral, homens e níveis mais baixos de aldosterona
- Adenoma: mulheres, unilateral e níveis mais altos de aldosterona
Tratamento do hipoaldosteronismo primário.
- Hiperplasia: espironolactona
- Adenoma: adrenalectomia laparoscópica
Protótipo do Hipoaldosteronismo.
- Acidose tubular renal IV: hiporreninêmico, hipercalemia, acidose metabólica hiperclorêmica, diabéticos
Como diferenciar Feocromocitoma dos Paragangliomas se ambos são tumores de células cromafins?
- Feocromocitoma: produz adrenalina e está na suprarrenal
- Paraganglioma: não produz adrenalina e tem localização para-aórtica
Componentes das Neoplasias Endócrinas Múltiplas (NEM)
- NEM 1: Hiperpara primário + Tumor endócrino do pâncreas + Tumor hipofisário
- NEM 2A: Carcinoma Medular de Tireoide + Feocromocitoma + HiperpAratiroidismo
- NEM 2B: Carcinoma Medular de Tireoide + Feocromocitoma + Neuromas mucosos (Brain)
Regra dos 10 do Feocromocitoma
- 10% são malignos
- 10% são bilaterais: associados a NEM
- 10% são pediátricos
- 10% são extra-adrenais (paraganglioma)
- 10% são familiares
Quando pensar em feocromocitoma?
Hipertensão Lábil + Tríade Clássica (sudorese, palpitação e cefaleia)
(V ou F)
Pacientes com feocromocitomas devem ter o sal reduzido da dieta devido componente hipertensivo da doença.
Falso, a hipertensão é secundária à vasoconstrição, porém esses pacientes são tipicamente hipovolêmicos, podendo evoluir para choque responsivo a volume.
Diagnóstico de Feocromocitoma
- Dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinárias.
- Metanefrinas plasmáticas são mais sensíveis, menos específicas
- TC Abdome ou Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
Sabendo que a terapia padrão para feocromocitoma é adrenalectomia laparoscópica, como deve ser o preparo do paciente e quais as principais complicações intraoperatórias?
- Preparo: alfa-bloqueador 2sem antes (hipotensão arterial é sinal de efetividade do bloqueio) + beta-bloqueador (apenas após o alfa-bloqueio)
- Complicações: variação abrupta de PA e hipoglicemia (pico de insulina)
Abordagem Inicial de Incidentaloma
1) Funcional?
- Metanefrinas Urinárias
- Cortisol livre urinário/ Teste da Supressão com Dexa/ Cortisol salivar
- Razão Aldo/Atividade Renina
- S-DHEA/Androstenediona séricos
2) Maligno?
- TC/RNM abdome
- Tamanho >4cm
3) Operar?
- Sim: funcionante ou >4cm
Achados de imagem sugestivos de malignidade do Incidentaloma
- Tamanho >4cm
- Calcificação, irregularidade, heterogêneo, desaparecimento tardio de constaste
Principal causa benigna e maligna de incidentaloma.
- Benigna: adenoma adrenocortical (não funcionante)
- Maligna: metástase (pulmão, pâncreas e mama)
Benigno > Maligno
Quais os androgênios suprarrenais e quais doenças da glândula podem elevar tais hormônios?
- Androstenediona, DHEA e S-DHEA
- Hiperplasia Adrenal Congênita e Câncer Adrenal
Principal causa de Hiperplasia Adrenal Congênita e como se faz a triagem?
- Deficiência da 21-hidroxilase (não produz cortisol e aldosterona)
- Dosagem da 17-OH-progesterona (teste do pezinho): a deficiência enzimática faz acumular esse precursor.
Apresentação Clínica da Hiperplasia Adrenal Congênita.
1) Forma virilizante
- Menina: hipertrofia de clítoris, fusão labial e pseudo-hermafroditismo
- Menino: puberdade precoce (aumento peniano e escrotal, pelos pubianos etc)
2) Forma Clássica Perdedora de Sal: mais comum
- Forma virilizante +
- Vômitos, desidratação, perda ponderal e anorexia
Achados laboratoriais clássicos da Hiperplasia Adrenal Congênita
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Acidose metabólica
- Hipocortisolismo
- Aldosterona/Atividade de renina baixa
Como diferenciar Estenose Hipertrófica do Piloro da Hiperplasia Adrenal Congênita?
- EHP: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica
- HAC: acidose metabólica hipercalêmica
Tratamento da Hiperplasia Adrenal Congênita
- Reposição de corticoide + fludrocortisona
- Cirurgia reparadora nas meninas
Durante adrenalectomia por feocromocitoma, qual deve ser o passo inicial?
- Ligadura da veia adrenal: assim ainda que a glândula secrete mais catecolaminas estes não chegarão na circulação
Órgãos envolvidos no controle do metabolismo mineral do organismo.
- Paratireoide
- Rim
- Osso
- Intestino
Principais ânion e cátion do intra e extracelular.
- Intracelular: K e P
- Extracelular: Na e Cl
Como PTH aumenta diretamente a calcemia?
- Rim: reabsorção de cálcio e excreção de fósforo e bicarbonato
- Intestino: absorção de cálcio e fósforo
- Osso: reabsorção óssea (estimula osteoclastos)
- **PTH estimula a ativação da Vitamina D
Pariticipantes dos Eixos de Feedback do PTH
- Cálcio ionizado: feedback negativo
- Vitamina D ativada: FB negativo
- Magnésio: tanto em altas como baixas concentrações ele inibe PTH
Efeito da Vitamina D
- Intestino delgado: absorve cálcio e fósforo
- Osso: permite que o PTH aja
Função da calcitonina e quem regula
- Inibe reabsorção óssea
- Regulada pela calcemia
Manifestações clínicas da Hipercalcemia:
- SNC
- TGI
- Rim
- Cardiovascular
- Musculoesquelético
- Assintomático: maioria
- SNC: ansiedade, depressão, confusão mental
- TGI: hipomotilidade, constipação e DUP (aumenta gastrina)
- Rim: IRA, poliúria, desidratação, nefrolitíase acidose tubular tipo 1
- Cardiovascular: hipertensão, calcificação valvular
- Musculoesquelético: fraqueza, pseudogota e condrocalcinose
Alteração no ECG clássica da Hipercalcemia
Encurtamento do Intervalo QT
Principais causas de Hipercalcemia
- Com Hiperparatireoidismo: hiperpara primário (principal), secundário e terciário (autônomo)
- Sem Hiperparatireoidismo: neoplasias, hipervitaminose A e D, diuréticos tiazídicos
Principais causas de Hiperparatireoidismo primário
- Adenoma solitário: mais comum
- Aumento difuso das paratireoides: associados a NEM
- Carcinoma
Em relação ao Hiperpara primário, quais os principais:
- Sintomas
- Complicação
- Apresentação esquelética
- Sintomas: fraqueza muscular seguida de mialgia e artralgia
- Nefrolitíase
- Osteíte Fibrosa Cística: lesão em sal e pimenta, tumor marrom (ossos longos), osteoporose e Coluna em Rugger e Jersey
Alterações laboratoriais típicas do Hiperpara Primário, além da elevação do PTH
- Hipercalcemia
- Hipofosfatemia
- Acidose Metabólica Hiperclorêmica
- Elevação da Fosfatase Alcalina
(V ou F)
Uma vez diagnosticado hiperpara primário, o próximo passo deve ser investigação de disfunção orgânica com USG de rins e vias urinárias, densitometria, urina 24h (calciúria).
Verdadeiro
Como o PTH causa acidose metabólica?
- Bicarbonatúria no túbulo proximal (acidose tubular tipo 2)
- Hipercalcemia crônica que causa acidose tubular tipo 1
Qual tratamento padrão do Hiperpara Primário e quem deve se submeter a ele?
- -> Paratireoidectomia
- Sintomáticos
- Cálcio sérico 1mg/dl >LSN
- Clearance Cr <60
- <50 anos
- Nefrolitíase
- Calciúria >400 + alto risco de nefrolitíase (oxalúria)
Qual exame de imagem é o de escolha para planejamento terapêutico do hiperparatireoidismo
- Cintilografia de paratireoides
Diferença entre Hiperpara secundário e terciário
- Secundário: ausência de componente que faça feedback negativo (Vitamina D na DRC)
- Terciário: ilhas de produção autônoma de PTH devido estímulo trófico constante sobre elas.
De que forma o Lítio pode interferir na função da paratireoide?
Inibe o sensor de cálcio da paratiroide causando hipercalcemia.
Principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados e como se apresenta
- -> Neoplasia
- Hipercalcemia humoral: produção de PTHrP (ca pulmão)
- Lesão local: osteólise (mieloma múltiplo e mama)
Intoxicação por quais vitaminas podem causar hipercalcemia?
- Vitamina D
- Vitamina A: aumenta reabsorção óssea
O que é a Síndrome Leite-Álcali
- Intoxicação por Carbonato de Cálcio
- Tríade: hipercalcemia + alcalose metabólica + insuficiência renal
- *isso acontece porque muito cálcio inibe PTH, retendo bicarbonato
Tratamento da Crise Hipercalcêmica
- Hidratação: aumenta natriurese (cálcio vai junto)
- Furosemida: aumenta excreção de cálcio (só fazer depois de restaurada volemia)
- Inibidores da Reabsorção óssea: zolendronato/ pamidronato e calcitonina
- Corticoide: aumenta excreção de cálcio e diminui sua reabsorção. NÃO é útil no hiperpara primário, apenas nas neoplasias e no caso de hipervitaminose D
- Hemodiálise
Complicações da Paratireoidectomia
- Hipocalcemia: fome óssea
- Rouquidão: lesão do laringeo recorrente
- Sangramento
- Hipertireoidismo
O que são os Sinais de Trousseau e Chvostek
- Trousseau: espasmo cárpico após insuflação do manguito 20mmHg acima da PA sistólica por 3 min
- Chvostek: contração musculatura facial após percussão do nervo facial
Quadro clínico da Hipocalcemia
(CHVOSTEK)
- Cansaço
- Hipocalcemia
- VOmito
- Sinais de trousseu e chvostek
- Kãimbras
Causas de Hipocalcemia
- Com Hipopara: cirurgia cervical (tireoidectomia/paratireoidectomia), irradiação
- Sem Hipopara: distúrbios da Vitamina D, quelação (hiperfosfatemia, transfusões maciças)
Por que hemotransfusão maciça pode causar hipocalcemia.
As bolsas contém citrato que age como quelante do cálcio
Em relação ao Hipoparatireoidismo Primário,
- Diagnóstico
- Tratamento
- Hipocalcemia + Hiperfosfatemia + PTH baixo
- Gluconato de cálcio (causa aguda) ou Cálcio Elementar + Vitamina D (causa crônica)
Qual cuidado deve ser tomado em relação à reposição de Ca em pacientes com hipopara?
Eles têm risco de nefrolitíase porque o PTH baixo diminui a reabsorção tubular de Ca, causando calciúria
- Deve manter níveis séricos de Ca no limite inferior da normalidade
Qual diurético aumenta e qual diminui a calciúria?
- Aumenta: furosemida
- Diminui: tiazídico
Quais os 3 distúrbios da Vitamina D
- Deficiência: nutricional/exposição ao sol
- Metabolismo inadequado: problema hepático e/ou renal (locais onde ela é hidroxilada)
- Resistência à ação dela
Alterações eletrolíticas clássicas da Deficiência de Vitamina D
- Hipocalcemia
- Hipofosfatemia
- –> Lembrar que ela age absorvendo Ca e P no intestino
Manifestações do Raquitismo/Osteomalácia e deformidades clássicas do Raquitismo?
- Fraqueza muscular proximal + osteopatia
- Abaulamento do osso frontal
- Rosário raquítico
- Arqueamento do fêmur e tíbia
- Sulco de Harrison (colapso lateral das paredes torácicas)
Tratamento da Deficiência de Vitamina D
50.000UI/sem por 6-8sem seguida de reposição oral de manutenção (600-800UI/dia)
O que é a Doença de Paget (Osteíte Deformante)?
Doença que cursa com reabsorção rapidamente seguida de neoformação óssea.
(V ou F)
Na Doença de Paget (osteíte deformante) há aumento característico da Fosfatase Alcalina e do Cálcio Sérico
- Falso. O cálcio se mantem normal pois é utilizado na construção do novo osso.
Qual melhor exame de imagem para diagnótico da Doença de Paget do osso?
Cintilografia: mostra áreas focais hipercaptantes
– Útil no diagnóstico diferencial de metástases ósseas blásticas
Principais causas de hipopituitarismo
- Tumores hipofisários
- Tratamento do tumor hipofisário
- Sheehan
- Apoplexia hipofisária: hemorragia seguida de necrose
Manifestações clínicas caracteríticas em caso de hipopituitarismo na criança e no adulto
- Criança: déficit de crescimento
- Adulto: hipogonadismo
- –> A ordem de acometimento é GH>FSH>LH>TSH>ACTH>PRL
Tratamento do Pan-hipopituitarismo
- Reposição hormonal: levotiroxina, corticoide e hormônios sexuais e GH (crianças)
Qual defeito do campo visual um paciente com adenoma hipofisário pode apresentar?
Hemianopsia (heterônima) bitemporal
Tumor hipofisário mais comum
Prolactinoma
Sobre a hiperprolactinemia, quais:
- Principais causas
- Diagnóstico
- Tratamento
- Fisiológica: gravidez e lactação; Não Fisiológica/Patológica: uso de drogas e prolactinoma
- Dosagem de Prolactina seguida de RNM de Sela Túrcica
- Agonista dopaminérgico (cabergolina/bromocriptina): deixa a cirurgia apenas para refratariedade
Drogas que classicamente aumentam prolactina
Metildopa, antagonista H2 (ranitidina/cimetidina) e opioides
Qual diferença entre Gigantismo e Acromegalia?
- -> Ambas são síndromes caracterizadas pelo excesso de GH, porém
- Gigantismo em crianças e adolescentes (crescimento proporcional)
- Acromegalia em adultos (crescimento desproporcional)
Abordagem diagnóstica e terapêutica da Acromegalia/Gigantismo
1) Dosagem de IGF-1
2) Teste de supressão com glicose: faz um TOTG e dosa GH para ver se foi inibido (fisiológico) ou não (patológico)
3) RNM Sela Túrcica
4) Ressecção Transesfenoidal
Sobre o Insulinoma:
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Benigno x Maligno
- Hipoglicemia, confusão mental e sintomas adrenérgicos
- Teste de jejum 72h: vai ter hipoglicemia + elevação de Peptídeo C e Insulina
- Exame de imagem para localizar tumor
- Cirurgia
- –> 90% benignos
Sobre o Glucagonoma:
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Benigno x Maligno
- Diabetes, perda de peso, anemia e dermatite migratória
- Dosagem de Glucagon (>1000)
- Octreotide (sintomático) e cirurgia (se não tiver metástase)
- 50-80% são malignos
Sobre o Somatostinoma
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Benigno x Maligno
- Diabetes + colelitíase + Diarreia com esteatorreia
- Corpos psamomatosos no histopatológico da colecistectomia
- Octreotide (análogo da somatostatina também inibe a somatostatina) ou cirurgia (se ressecável)
- Maligno em mais de 70%
Tumor pancreático funcionante mais comum
Insulinoma
Alterações clínicas esperadas num adulto com déficit de GH
Aterosclerose, HAS, aumento da gordura abdominal
