12. Dispneia Flashcards
Sobre os parâmetros de função pulmonar:
- Quais os volumes estáticos e o que representam
- Capacidade Pulmonar Total: todo ar que cabe nos pulmões
- Capacidade Residual Funcional: ar que sobra nos pulmões após expiração normal (VR + Volume Reserva Expiratório)
- Volume Residual: ar que sobra nos pulmões após expiração forçada
Sobre os parâmetros de função pulmonar:
- Quais os volumes dinâmicos e o que representam
- Capacidade Vital: maior volume que o pulmão consegue mobilizar (Volume de Reserva Inspiratória + Volume Corrente + Volume de Reserva Expiratória)
- Capacidade Vital Forçada: volume máximo de ar exalado de modo forçado após uma inspiração máxima
Em relação aos parâmetros espirométricos:
1) Quem representa o fluxo nas grandes vias aéreas
2) Quem representa o fluxo nas pequenas/médias vias aéreas
1) VEF 1
2) FEF 25-75%
Qual primeiro parâmetro espirométrico a se alterar nas doenças pulmonares obstrutivas?
Fluxo Expiratório Forçado entre 25-75% do volume da CVF (FEF 25-75%): mesmo que fluxo mesoexpiratório
Pela expirometria, como se caracterizam:
1) Distúrbio Obstrutivo
2) Distúrbio Restritivo
3) Distúrbio Misto
1) VEF1/CVF <70%: mas os volumes estáticos estão elevados pela hiperinsuflação (VR, CPT e CRF)
2) ↓VEF1 e VEF1/CVF normal ou elevado: todos os volumes pulmonares se reduzem.
3) VEF1/CVF <70% e CVF bastante reduzida.
Como diferenciar, pela espirometria, um distúrbio misto de um distúrbio obstrutivo com CVF baixo?
Diferença entre o percentual previsto de CVF menos o de VEF 1: % (prev) CVF - % (prev) VEF 1
1) ≤ 12% → MISTO
2) 13 a 25% → Obstrutivo com CVF reduzida
3) >25%: Obstrutivo com CVF reduzida por hiperinsuflação
O que caracteriza Prova Broncodilatadora Positiva?
- Aumento do VEF1 ≥200ml E ≥12%
OU - Aumento do VEF 1 ≥200ml E 7% do valor previsto
Com o que é feito o Teste de Broncoprovocação e o que caracteriza como positivo?
- Metacolina, histamina ou carbacol.
- Quando o paciente tem queda de 20% do VEF 1 (PC20) com uma dose de até 8mg/dl de metacolina.
Diferença principal entre os infiltrados inflamatórios da Asma e da DPOC.
- Asma: rico em eosinófilos
- DPOC: rico em neutrófilos
No que consiste a hiper-reatividade brônquica na asma?
Broncoespasmo + hiperprodução de muco
Quais os 4 tipos de Asma?
- Alérgica/atópica ou extrínseca: 70-80%
- Criptogênica: principal tipo que inicia nos adultos
- Extrínseca não alérgica: ocupacional (sintomas só surgem no trabalho)
- Induzida por AAS/AINES: relacionada com rinossinusite e polipose nasal
Qual tipo de reação de hipersensibilidade está presente na asma alérgica?
Hipersensibilidade tipo I: IgE mediada
Quais os critérios de asma na espirometria?
Padrão Obstrutivo + Prova Broncodilatadora Positiva
Qual exame adicional à espirometria pode ser utilizado para confirmar diagnóstico de asma em pacientes com clínica típica mas com prova broncodilatadora negativaw
Teste de broncoprovocação.
Quais são as alterações sugestivas de asma no exame de escarro?
- Cristais de Charcot-Leiden
- Espirais de Curshmann
- Corpúsculos de Creola
Quando ter alta suspeição de asma em um Lactente Sibilante Persistente (4 episódios)?
1) Critérios principais: mãe/pai com asma; dermatite atópica
2) Critérios secundários: rinite alérgica, sibilos sem resfriado, eosinofilia >4%
→ 2 principais ou 1 principal + 2 secundários
Como classificar a asma quanto ao seu controle?
ABCDE da Asma:
- Controlada: nenhum “sim” para as perguntas
- Parcialmente controlada: até 2 “sim”
- Não controlada: 3 ou 4 “sim” OU uma exacerbação
Parâmetros avaliados na classificação do controle da asma.
ABCDE da Asma
- Atividades limitadas?
- Bombinha de alívio >2x/sem?
- Caiu da cama (sintomas noturnos)?
- Diurnos (sintomas diurnos) >2x/sem?
Como classificar a asma quanto à sua gravidade?
- Leve: necessita de baixa intensidade de tratamento (etapas 1 e 2)
- Moderada: etapa 3
- Grave: etapas 4 e 5
Em qual step devemos iniciar o tratamento de um paciente asmático virgem de tratamento?
Avalia o ABCDE da Asma:
- Asma controlada: step 1 (não existe na prática)
- Asma parcialmente controlada: step 2
- Asma não controlada: step 3
Abordagem medicamentosa da asma em steps
1) Step 1: B2-agonista curta duração SOS
2) Step 2: step 1 + corticoide inalatório
3) Step 3: step 2 + LABA (em crianças <12 anos ↑ dose corticoide)
4) Step 4: ↑ dose do corticoide +/- 3ª droga (LAMA ou antileucotrieno)
5) Step 5: step 4 + 4ª droga (prednisona oral, anti-IgE (omalizumabe) ou anti-IL5
Sobre o tratamento crônico da asma:
1) Quais os corticoides inalatórios
2) B2-agonista de curta duração
3) LABA
1) Beclometasona, budesonida, fluticasona, triancinolona
2) Salbutamol, fenoterol, terbutalina
3) Formoterol e Salmeterol
Quais os efeitos adversos mais comuns do uso de corticoide inalatório no tratamento da asma e qual recomendação dar aos pacientes visando evitá-los?
- Candidíase oral, aftas, disfonia e tosse
- Enxaguar a boca após o uso da mediação.
Quais os efeitos dos beta-agonistas na fisiopatologia da asma?
- ↑ depuração mucociliar
- ↓ tosse
- Inibição da exsudação de plasma
2 principais causas de falha terapêutica da asma?
- Técnica inadequada do uso de medicação
- Má adesão ao tratamento: controle ambiental e uso regular de medicação
Principais causas de exacerbação da asma
- Infecções respiratórias
- Exposição a alérgenos ambientais
- Exposição ocupacional ou a drogas (AAS/AINES)
Causa mais comum de óbito na exacerbação da asma
Asfixia
Preditores de mau prognóstico de uma Crise Asmática
- Crise asmática prévia com necessidade de i internação em CTI, intubação e ventilação mecânica: PRINCIPAL
- Outros: step 5 do tratamento, má adesão ao tratamento, comorbidades, asma não controlada e paciente hipopercebedor
Como caracterizar um crise de asma, segundo os seguintes parâmetros:
- Estado mental
- Fala
- Sibilos
- FC
- PFE
1) Leve/Moderada: estado mental normal, fala frases completas, sibilos podem estar ausentes, localizados ou difusos; FC <110, PFE >50%
2) Grave: estado mental agitado, fala frases incompletas, sibilos difusos, FC >110, PFE 30 a 50%
3) Muito grave: estado mental confuso/sonolento, fala frases curtas/monossilábicas, tórax silencioso, FC >140/<60, PFE <30%
Tratamento da crise de asma, segundo sua gravidade
1) Leve/moderada: B2 curta 20/20min por 1h + O2 visando Sat 93-95% + corticoide sistêmico
2) Grave: repetir B2-curta + acrescentar tiotrópio (considerar MgSO4 + corticoide inalatório)
3) Muito grave: intubação e UTI
Quando dar alta para um paciente que apresentou crise asmática na emergência?
- Melhora clínica
- PFE >60-80%
- SatO2 >94% em ar ambiente
Alterações gasométricas mais comuns durante uma crise asmática?
- Hipoxemia
- Alcalose respiratória (hiperventilação)
Fatores de Risco para DPOC
- Tabagismo
- Exposição ocupacional: poeira, fumaça e irritantes químicos
- Def. alfa-1-antitripsina
- Pobreza
- Infecções: TB
3 componentes patológicos da DPOC
- Bronquite obstrutiva crônica: componente brônquico
- Doença de pequenas vias aéreas: componente bronquiolar
- Enfisema Pulmonar: componente parenquimatoso
Dentre os componentes patológicos da DPOC, qual tem maior relevância quanto à obstrução do fluxo aéreo, provocando dispneia e distúrbio de troca gasosa?
Doença de pequenas vias aéreas
Qual unidade funcional do pulmão
Ácinos
Em relação aos tipos de enfisema pulmonar, qual condição e localização no pulmão devem ser associadas a:
1) Enfisema centroacinar
2) Enfisema panacinar
1) Tabagismo: predomínio em lobos superiores
2) Deficiência de alfa-1-antitripsina: predomínio em lobos inferiores
Principal mecanismo de hipoxemia no DPOC em estágio avançado
- Distúrbio V/Q
(V ou F)
O enfisema da DPOC por si só leva à hiperinsuflação pulmonar.
Verdadeiro, devido à formação de grandes espaços aéreos
Qual primeiro sinal clínico do efeito lesivo do tabagismo de longa data?
Tosse produtiva, principalmente pela manhã: representativo da bronquite crônica
Quando suspeitar de DPOC em paciente tabagista de longa data?
Tosse produtiva crônica + dispneia progressiva aos esforços
Alteração na ausculta cardíaca característica da DPOC
Hiperfonese de B2, devido hipertensão pulmonar
Características clínicas dos 2 estereótipos da DPOC
1) Blue bloater: gordinho
- Bronquite crônica: tórax ruidoso (roncos, sibilos e estertores)
- Cor pulmonale crônico: edema de MMII, turgência jugular, ascite e cianose crônica
2) Pink puffer: magrinho, raramente evolui para cor pulmonale
- Enfisema
- MVU reduzido, quase abolido, ↑ diâmetro AP
- Pletora facial
Primeiro parâmetro espirométrico a se alterar na DPOC²
FEF 25-75%
Alterações radiográficas típicas da hiperinsuflação pulmonar
- Aumento dos espaços intercostais
- Visualização de mais de 9-10 arcos costais
- Retificação das hemicúpulas diafragmáticas
- Coração em gota
Estadiamento da DPOC de acordo com o GOLD.
- Estágio 0: espirometria normal, paciente apenas em risco de ter doença
- Estágio 1: VEF 1 ≥80%
- Estágio 2: VEF 1 de 50 a 79%
- Estágio 3: VEF 1 de 30 a 49%
- Estágio 4: VEF 1 <30%
Quais são os parâmetros avaliados pelo estadiamento da DPOC segundo BODE?
- Body mass index: IMC
- Obstruction: VEF 1 prevista
- Dyspneia: intensidade da dispneia
- Exercise capacity: distância caminhada em 6min
Como se deve avaliar sintomatologia e risco de exacerbação de um paciente com DPOC?
- Sintomas: questionários CAT (de escolha) ou mMRC
- CAT <10 ou mMRC 0-1: poucos sintomas
- Risco: número de exacerbações do último ano (0-1 é baixo e >1 é alto risco)
Classificação da DPOC segundo avaliação combinada de riscos de exacerbação e sintomas.
- A: 0-1 exacerbação último ano + CAT <10 ou mMRC 0-1
- B: 0-1 exacerbação + CAT ≥10 ou mMRC ≥2
- C: ≥2 exacerbação + CAT <10 ou mMRC 0-1
- D: ≥2 exacerbação + CAT ≥10 ou mMRC ≥2
Tratamento medicamentoso de escolha para DPOC, segundo avaliação combinada de sintomas e riscos de exacerbação
- A: B2-curta duração SOS
- B: LABA ou LAMA: adiciona o outro se refratário
- C: LAMA: refratário → LABA +/- corticoide
- D: LABA + LAMA: corticoide se refratário (roflumilaste se VEF1 <50%)
Qual principal benefício do corticoide inalatório na DPOC e para quem deve ser indicado?
Reduzir número de exacerbações: melhor indicado para os grupos C e D
Quais exercícios de reabilitação pulmonar são comprovadamente benéficos na abordagem da DPOC?
Exercícios de esteira e bicicleta
Para quais vacinas pacientes adultos com asma e DPOC devem ser vacinados?
- Anti-Influenza: anual
- Anti-pneumocócica: 5/5 anos
Quais medidas não farmacológicas do tratamento da DPOC reduzem mortalidade?
- Cessar tabagismo
- O2 domiciliar em pacientes hipoxêmicos
- Transplante de pulmão
Indicações de O2 domiciliar para paciente com DPOC
- PaO2 ≤55 ou SatO2 ≤88%
- PaO2 56-59 ou SatO2 89% +
- Cor pulmonale
- Policitemia: Ht >55%
- Hipertensão pulmonar
Sintomas cardinais que sugerem exacerbação aguda na DPOC
- Piora da dispneia: principal
- Aumento do volume do escarro
- Escarro purulento
Sabendo que a causa mais comum de descompensação na DPOC é infecção respiratória, quais as 3 bactérias mais incriminadas?
1) Hameophilus influenzae: não tipável
2) Streptococcus pneumoniae
3) Moraxella catarrhalis
Como estão os seguintes parâmetros gasométricos na DPOC compensada e descompensada?
1) PaCO2
2) PaO2
3) pH
→ Compensada 1) alto 2) normal tendendo a baixo 3) normal → Descompensada 1) muito alto 2) muito baixo 3) baixo
Abordagem geral de paciente com DPOC descompensada.
A: antibióticos
B: broncodilatador curta duração
C: corticoide sistêmico 5 dias
D: dar oxigênio com baixo fluxo
Quando fazer antibioticoterapia e qual atb fazer em paciente com DPOC descompensada?
- Alteração no escarro
- Necessitar VNI
- Necessitar de intubação
→ Amoxicilina-clavulanato ou quinolona respiratória
Quando indicar e qual a melhor estratégia inicial de ventilação mecânica em paciente com DPOC descompensada?
- pH ≤7,35 +/- PaCO ≥45 +/- Dispneia grave
- VNI com CPAP ou suporte pressórico
- Lembrar de sempre fazer a baixo fluxo (1-3L/min) visando SatO2 88-92%
(V ou F)
A antibioticoterapia deve ser indicada na descompensação da DPOC mesmo quando a etiologia é viral.
Verdadeiro. Porque a colonização bacteriana basal contribui na exacerbação devido ↑ carga antigênica, além de se reproduzirem mais em estados de inflamação
Quais devem ser os parâmetros gasométricos avaliados para ajuste da ventilação mecânica de paciente com DPOC?
- pH: objetiva-se normalização do mesmo
- SatO2: 88-92%
→ A súbita queda de PaCO2 nesses pacientes promove uma enorme alcalose uma vez que eles são retentores crônicos de bases.
Fatores de Risco para TEP/TVP
- Tabagismo
- Obesidade
- ACO / terapia hormonal
- Imobilização prolongada
- Trauma
- DPOC
Principal fator de risco para trombose de veia axilar.
Uso de muletas
Qual tipo de distúrbio V/Q é o principal responsável pela hipoxemia na TEP
Efeito shunt:
→ isquemia dos ácidos promove broncoconstrição + ↓ surfactante + exsudato = atelectasia
Mecanismo principal de hiperventilação observado no TEP
Estímulo dos receptores J alveolares
Alterações gasométricas clássicas do TEP
- Hipoxemia + hipocapnia
- Alcalose respiratória
Mecanismo principal de óbito no TEP
Cor pulmonale agudo
Sobre TEP
1) Sinal mais comum
2) Sintoma mais comum
1) Taquipneia
2) Dispneia
Parâmetros avaliados pelo Escore de Wells
- Clínica de TVP
- TEP é o diagnóstico mais provável
- TEP/TVP prévio
- Taquicardia
- Imobilização no último mês
- Hemoptise
- Câncer
Manifestações clínicas clássicas de TVP
- Edema mole
- Aumento de temperatura do membro
- Dor à palpação
- Sinal de Homans
- Phlegmasia alba: membro fica pálido
- Phlegmasia cerulea: membro cianótico
O que é o Sinal de Homans?
Dor à dorsiflexão do pé.
Sobre ECG na TEP:
1) Alteração mais sensível
2) Alteração mais específica
1) Taquicardia sinusal
2) Padrão S1Q3T3
Sinais sugestivos de TEP na radiografia de tórax:
1) Oligoemia localizada
2) Hipotransparência triangular periférica
3) Dilatação do ramo descendente da artéria pulmonar direita
- Sinal de Westermark
- Sinal de Hampton
- Sinal de Palla
Sobre TEP, o que esperar da radiografia de tórax e ausculta pulmonar?
Nada. Na maioria das vezes estão normais
O que é (1) e o que significa (2) o Sinal de McConnel, evidenciado no ecocardiograma de um paciente com TEP?
1) Hipocinesia da parede livre e da base do VD, poupando ápice.
2) Sobrecarga aguda do VD
Que tipo de cintilografia pulmonar é utilizada na abordagem diagnóstica de TEP?
Cintilografia de Perfusão e de Ventilação: faz-se as duas e compara as áreas perfundidas com as ventiladas para ver se tem distúrbio V/Q
(V ou F)
Inversão da onda T em V1 - V4 (padrão strain) sugere sobrecarga ventricular direita em pacientes com TEP.
Verdadeiro
Primeiro exame a ser solicitado na suspeita TEP.
1) Wells ≤4
2) Wells >4
1) D-dímero
2) AngioTC/cintilografia
Exames complementares que confirmam TEP em caso de alterações específicas.
- AngioTC
- Cintilografia V/Q
- Doppler MMII
- Arteriografia
Quando solicitar arteriografia para paciente com TEP?
- Pacientes com alta probabilidade de TEP, mas com outros exames negativos
- Pacientes que vão se submeter à embolectomia ou trombólise guidada por cateter.
Quais as 3 opções terapêuticas de anticoagulação crônica no TEP?
1) Warfarin: começa heparina + warfarin e suspende a primeira quando 2 INR consecutivos entre 2-3
2) Dabigatran (inibidor da trombina): heparina sozinha por 5 dias, depois suspende e adiciona dabigatran
3) Rivaroxaban (inibidor do Xa): não faz heparina
O que é TEP maciço?
Obstrução trombótica de pelo menos 50% do sistema arterial pulmonar
Indicações de trombólise no TEP e até quanto tempo pode fazer
- TEP maciço
- Instabilidade hemodinâmica
- PCR em pct com TEP
- Cor pulmonale
→ Até 14 dias
Quais trombolíticos podem ser usados no TEP?
- rtPA: de escolha
- Estreptoquinase
Contraindicações à trombólise no TEP
- PA ≥185x110
- Plq <100.000 ou INR/TTPa alterados
- Hemorragia cerebral prévia
- AVEi ou TCE grave últimos 3 meses
- Glicemia <50 ou >400
Quando iniciar anticoagulação plena em paciente com alta suspeição para TEP
Imediatamente. Caso afastado dx, suspende medicação
Quando preferir HNF em detrimento da HBPM na anticoagulação de pacientes com TEP?
- Pacientes hemodinamicamente instáveis
- Candidatos à trombólise
- Obesos mórbidos: HBPM tem absorção imprevisível
- DRC com ClCr <30
→ Mais facilmente neutralizável pela protamina
(V ou F)
Pacientes com TEP pequeno e periférico, sem TVP proximal podem ser manejados sem anticoagulação.
Verdadeiro
Como avaliar a atividade anticoagulante da HBPM e da HNF?
- Dosagem do Xa
- TTPA/INR
Quando indicar filtro de veia cava para pacientes com TEP?
- Sangramento ativo: o que contraindica anticoagulação
- TVP recorrente apesar da anticoagulação
Onde deve ser posicionado o filtro de veia cava, utilizado na abordagem terapêutica do TEP.
Abaixo das veias renais: caso ficasse acima há ↑ risco de trombosar veia renal
(V ou F)
O filtro de veia cava aumenta risco de TVP e diminui recorrência de TEP.
Verdadeiro
Quais os fatores associados a pior prognóstico em pacientes com 1º episódio de TEP
- Disfunção de VD
- Altos níveis de BNP
- Altos níveis de Troponina
