6. Terapia Intensiva Flashcards
Quando podemos dizer que paciente se encontra em estado vegetativo, vegetativo persistente e vegetativo permanente?
- Vegetativo: Coma >dias a semanas após PCR ou TCE, podendo ficar com olhos abertos.
- Persistente: coma >1mês
- Permanente: >3 meses para causas não traumáticas e >1 ano para traumáticas.
A partir de qual valor do Glasglow, denomina-se coma?
GCS≤8
Clinicamente, como é possível distinguir se a lesão que causou coma é cortical ou em tronco?
- Cortical: mantém funções vitais primitivas
- Tronco: não tem mais controle do centro respiratório.
Quais são os principais reflexos de tronco?
- Fotomotor e consensual (mesencéfalo)
- Oculocefálico (olho de boneca)
- Oculovestibular (óculo-calórico)
- Corneopalpebral
- Cilioespinhal (ponte)
(V ou F)
Para que haja coma é necessário que haja lesão direta sobre o tronco ou difusamente sobre o córtex.
Verdadeiro. Em caso de lesões corticais restritas, o que ocorre são apenas déficits focais (afasia, apraxia etc) mas sem mexer no nível de consciência
Como diferenciar clinicamente a causa de um coma como sendo tóxico-metabólico ou por lesão estrutural?
- Tóxico-metabólico: achados difusos e simétricos ao exame (só hipoglicemia causa déficit focal)
- Estrutural: pode ter déficit focal
Quais pares cranianos estão sendo avaliados durante:
- Reflexo fotomotor e consensual das pupilas
- Reflexo oculovestibular e oculocefálico
- Reflexo corneopalpebral
- Reflexo faríngeo e tosse
- II III (faz miose): via óptica e mesencéfalo
- III, VI e VIII: mesencéfalo e ponte
- V e VII: avalia ponte
- IX e X: avalia bulbo
Onde ocorreu a lesão de acordo com o estado da pupila (mesencéfalo, diencéfalo, ponte):
- Médio-fixa
- Miose fotorreagente
- Midríase fixa
- Puntiforme (ainda fotorreagente)
- Midríase fixa unilateral
- Mesencéfalo difuso (via simpática e parassimpática)
- Diencéfalo (região hipotalâmica)
- Mesencéfalo (via parassimpática)
- Ponte: hemorragia pontina
- Herniação do úncus: lesa via parassimpática
Classes de drogas que causam
- Miose
- Midríase
- Midríase: simpaticomimético, anticolinérgico, serotoninérgicos, tricíclicos
- Miose: opioides, sedativos/hipnóticos, organofosforados, colinérgicos
Qual região foi lesada de acordo com as seguintes características de movimento:
- Decorticação
- Descerebração
- Ausência de movimento
- Decorticação: cortical
- Descerebração: mesencéfalo
- Ausência: ponte
(V ou F)
Se o tronco encefálico estiver em falência mas com córtex “vivo” posso considerar morte encefálica, desde que excluídas causas reversíveis da lesão (intoxicação).
Verdadeiro, pois é no tronco que há o centro respiratório, além disso, se ponte e bulbo não funcionam mais, podemos dizer que o mesencéfalo, diencéfalo e hemisférios cerebrais também não, pois são estruturas filogeneticamente mais antigas
(V ou F)
Hiponatremia, hipercalcemia e hipocalemia são causas de coma.
Falso, hipocalemia não o é.
Em relação à morte encefálica, para quais pacientes se deve iniciar o protocolo?
- Coma aperceptivo, arresponsivo e apneia persistente
- Causa conhecida e irreversível
- Tratamento no hospital por 6h (24h se hipóxia/isquemia)
- Temperatura >35ºC
- SatO2 >94%
- PAM >65mmHg ou PAs >100
Diagnóstico de Morte encefálica.
- Exame feito por 2 médicos: coma + reflexos de tronco ausentes
- Intervalo por idade: <2 meses (24h), >2 meses (12h), >2 anos (1h)
- Teste da apneia: tira suporte de O2, pct não respira e fica com PaCO2 >55mmHg após 10min
- Exame complementar: EEG, angiografia, doppler transcraniano, cintilografia
Qual médico pode atestar morte encefálica?
- 1 deve ser obrigatoriamente: intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista
- O outro: um ano de experiência + acompanhado ou realizado ≥10 diagnósticos ou tenha curso de capacitação
→ Médico não pode ser de equipe de transplante
(V ou F)
O protocolo de Morte Encefálica deve ser iniciado a todos os pacientes com indicação para tal. Caso seja constatado, é de notificação compulsória, devendo ser notificado às centrais de captação e distribuição de órgãos, independente da vontade da família.
Verdadeiro
(V ou F)
Em caso de paciente em morte encefálica, a hora do óbito que constará na DO será o momento em que houve a parada cardiorrespiratória.
Falso, será no momento em que foi dado o diagnóstico de ME, independente da família querer desligar os aparelhos ou não
Classificação da Insuficiência Respiratória e mecanismo subjacentes.
- Tipo 1 (hipoxêmica): distúrbio V/Q → shunt/efeito shunt e espaço morto/efeito espaço morto
- Tipo 2 (hipercápnica): hipoventilação (retém CO2)
Causas de Insuficiência Respiratória
- Tipo 1: Pneumonia, SDRA, Edema Agudo de Pulmão, Si. Hepatopulmonar
- Tipo 2: DPOC, Miastenia Gravis, Guillain-Barré, Edema de Glote
Como diferenciar pela gasometria os tipos de insuficiência respiratória
- Tipo 1: relação PaO2/FiO2 <300; Gradiente Alvéolo-Arterial >15-20
- Tipo 2: PCO2 >50 e Gradiente Alvéolo-Arterial ≤15 (normal)
Como diferenciar entre shunt ou uma desproporção V/Q?
Oferece O2 a 100% e se não melhorar é Shunt
(V ou F)
Apesar do DPOC ser uma causa clássica de insuficiência respiratória tipo 2, há hipoxemia por distúrbio V/Q.
Verdadeiro.
Como dever ser o suporte ventilatório de pacientes com insuficiência respiratória tipo 2 e por quê?
Oferta de O2 a baixos fluxos a fim de manter saturação a 90-92%.
→ Nos retentores crônicos os centros respiratórios bulbares tornam-se mais insensíveis ao CO2, necessitando de leve hipoxemia para para estimularem a respiração.
Quando realizar ventilação mecânica invasiva em pacientes com insuficiência ventilatória?
- Fadiga da musculatura respiratória
- pH<7,25
- Rebaixamento nível de consciência
Alteração respiratória relacionada às altas altitudes
Hiperventilação.
Diferença de Hiperpneia e Hiperventilação.
- Hiperpneia: aumento volume-minuto (volume corrente x FR)
- Hiperventilação: aumento da taxa de ventilação alveolar, cursando com hipocapnia
Característica clínica de paciente intoxicado por CO?
Insuficiência respiratória + cor avermelhada da pele (carboxi-hemoglobina produz essa cor)
Quando suspeitar de Meta-hemoglobinemia (causa mais rara de hipoxemia)?
Cianose + PaO2 normal (gasometria). O sangue fica azul escuro/achocolatado.
→ Ocorre devido oxidação do Fe da Hb de+2 para +3 a qual fica incapaz de carrear O2.
→ Tratamento com azul de metileno
O que é a SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)?
- Edema pulmonar não cardiogênico inflamatório que resulta com formação de membrana hialina e edema intersticial → insuficiência respiratória hipoxêmica
Principais causas de SDRA
- Sepse
- Trauma
- Múltiplas transfusões
→ Qualquer paciente grave
Evolução fisiopatológica da SDRA
Fases exsudativa → proliferativa → fibrótica
Critérios Diagnósticos de SDRA
S - sete dias (aparecimento súbito do quadro até 7 dias do início do quadro)
D - descartar cardiogênica/hipervolemia
R - radiografia com opacidades bilaterais sem outra causa
A - alteração da PaO2/FiO2
Estratificação da SDRA
- Leve: PaO2/FiO2 ≤300
- Moderada: ≤200
- Grave: ≤100
Princípios de Tratamento da SDRA
→ Ventilação Protetora
- ↓ Volume Corrente: <6ml/kg (hipercapnia permissiva)
- ↑ PEEP
- FiO2: inicialmente a 100% e depois reduzir para <60% (menor possível a fim de manter SatO2 >90%)
- Pressão de Platô ≤30cmH20
(V ou F)
As manobras de recrutamento alveolar (posição prona, bloqueador neuromuscular etc) podem ser utilizados quando a SDRA for refratária ao tto padrão, pois melhoram os padrões ventilatórios e reduzem mortalidade.
Falso, não reduzem mortalidade, mas melhoram os padrões.
Quais benefícios do recrutamento alveolar no tratamento da SDRA?
- Melhorar oxigenação
- Melhor distribuição do volume corrente, gerando menores pressões transpulmonares
- ↑ eficiência da PEEP em manter os alvéolos abertos
- Proteção alveolar da lesão induzida pela abertura e fechamento cíclico deles.
Qual modo ventilatório mais adequado para tratamento da SDRA?
- Inicialmente: assistido-controlado pois permite melhor controle das pressões nas vias aéreas e nos alvéolos
- Ideal: Ventilação com Controle de Pressão (PCV) ou Ventilação com Volume Controlado (VCV)
Principais citocinas envolvidas na sepse.
- Pró-inflamatórias: TNF-alfa, IL-1 e IL-6
- Anti-inflamatórias: IL-4 e IL-10
Diagnóstico de Sepse.
- Infecção + SOFA≥2
Diagnóstico de Choque Séptico
Sepse +
- Necessidade de vasopressor para ter PAM ≥65mmHg
- Lactato >2mmol/L (>18mg/dl) após reposição volêmica
Componentes do qSOFA.
- FR >22irpm
- PAs <100mmHg
- Alterção do estado mental (GCS <15)
Componentes do SOFA
Sangue: plaquetas <150.000 Oxigênio: PaO2/FiO2<300 Fígado: BT>1,2 Arterial: PAM<70 Alerta: GCS<15 Anúria: Creatinina ≥1,2 (diurese <500/24h) Administração drogas: vasopressores
De que modo a sepse compromete as funções:
- Cardíaca
- Vascular periférica
- Respiratória
- Cardíaca: ↑ esforço cardíaco (DC) insuficiente para demanda, ação direta de citocinas sobre o coração.
- Vascular periférica: vasodilatação periférica, piora da perfusão periférica, exacerbação da hipóxia tecidual e acidose metabólica
- Respiratória: Hipóxia + ↑ produção de tromboxano pelo pulmão = ↑ resistência vascular pulmonar + edema intersticial
Em relação à evolução do quadro séptico, no que consistem as fases quente e fria?
- Quente: vasodilatação, ↑ DC, diurese razoável (fase compensada)
- Fria: DC não consegue suprir demanda, ↑ RVP (focar em órgãos nobres). Paciente fica sonolento, extremidades frias e pegajosas, cianose e choque.
Marcador mais sensível e específico para distinção entre SIRS da sepse e de outras causas não infecciosas.
Pró-calcitonina: não se altera de forma significativa quando o estímulo pró-inflamatório for decorrente de uma infecção viral ou de um processo não infeccioso
Abordagem da Sepse
- 1ª hora: culturas + atb empírico
- 3 horas: Ressucitação volêmica
- 30ml/kg: 2 acessos venosos periféricos curtos e calibrosos
- Vasopressores (noradrenalina)
- Outros: corticoide, hemotransfusão etc.
- Controle clínico: PAM, diurese, FC, FR, temperatura
- Controle laboratorial: lactato, pró-calcitonina, SVcO2
- Controle do foco infeccioso
Quais são os parâmetros do Early-Goal?
→ Não aumenta sobrevida, prefere-se análise de variáveis dinâmicas em detrimento das estáticas.
- PVC 8-12
- Diurese ≥0,5ml/kg/h
- PAM ≥65
- SVcO2 ≥70
Qual parâmetro laboratorial pode ser usado para guiar ressuscitação volêmica na sepse?
Lactato. Pode-se guiar para a normalização do mesmo.
Após 1h de administração de solução cristaloide, quanto de volume continuará no intravascular?
- 25% do volume administrado.
Quando indicar Hemotransfusão no choque séptico?
Paciente refratário às medidas de ressuscitação (SVcO2 <70) + Hb ≤7.
O objetivo é manter Hb entre 7-9.
Dentre as medidas inciais para abordagem da sepse, qual a que tem maior impacto na evolução do paciente?
Antibioticoterapia precoce. As outras medidas são majoritariamente de suporte.
Corticoide de escolha na abordagem adjuvante do choque séptico.
Hidrocortisona.
→ Não fazer em crianças.
Alvo glicêmico para paciente crítico.
140-180
Complicações possíveis da administração de HCO3 e quando este deve ser usado?
- Alcalose metabólica
- HipoK e HipoMg
- HiperNa
- HipoCalcemia: aumenta afinidade pela albumina
→ pH <7,15
Quais profilaxias o paciente séptico deve ser submetido.
- TVP: HBPM
- Úlceras de estresse: IBP
Em relação à fisiopatologia do choque séptico, qual a principal causa de lesão orgânica?
- Mediadores inflamatórios: TNF-alfa / IL-1/6
→ Podem causar lesão direta às células e sobre a vasculatura piorando a perfusão.
Em relação à monitorização com Cateter Swan-Ganz, qual medida é utilizada para avaliar:
- Átrio Direito (volemia)
- Artéria Pulmonar
- Átrio Esquerdo
- Função do VE
- Arteríolas
- Oxigenação
- Átrio Direito: PVC
- Artéria Pulmonar: Pressão da Artéria Pulmonar
- Átrio Esquerdo: Pressão (oclusão) Capilar Pulmonar (Pcap/PoAp)
- Função do VE: Débito Cardíaco
- Arteríolas: Resistência Vascular (IRVS)
- Oxigenação: Sangue Venoso Central (SVcO2)
(V ou F)
Em relação à PVC, na falência aguda do coração esquerdo ela pode estar normal ou baixa.
Verdadeiro, pois nas falências esquerdas a pré-carga pode estar alterada, ficando pouco confiável sua interpretação.
A que serve a avaliação do Δ PP?
É um útil preditor de resposta à volemia. Avalia variação pulso na ins e expiração (apenas de pacientes sob ventilação mecânica) .Quando valores são ≥13% significa que muito provavelmente responderá à reposição volêmica.
Classificação do Choque.
1) Hipodinâmico → ↓DC ↑RVS
- ↓ PVC e ↓Pcap: Hipovolêmico
- ↑ PVC e ↑Pcap: Cardiogênico ou Obstrutivo
* ** TEP e IAM VD= ↑PVC Pcap normal
2) Hiperdinâmico → ↑DC ↓RVS
- ↓PVC ↓ Pcap: Distributivo (séptico, anafilaxia, neurogênico, endócrino)
Qual tipo de choque mais comum?
Choque séptico (60%)
- Hipovolêmico e Cardiogênico (16% cada)
→ Pediatria: hipovolêmico (desidratação)
(V ou F)
No choque distributivo, grande parte do volume é desviado para o sistema venoso, aumentando a capacitância venosa e, por conseguinte, a PVC.
Falso, a PVC cai porque o retorno venoso é baixo.
Doença desencadeada pela toxina do Staphylococcus aureus e quando suspeitar.
→ Síndrome do Choque Tóxico
- Mulher em uso de absorvente interno
- Alguns dias após menstruação evolui com febre, hipotensão, eritrodermia, mialgias etc.
Tipo de choque de acordo com os sinais:
- Distensão jugular
- Bulhas em Maquinaria
- Sibilos
- Cardiogênico/Obstrutivo: Falência cardíaca, obstrução por embolia ou tamponamento
- Cardiogênico: ruptura do músculo papilar
- Distributivo: anafilaxia (raramente pode ser por embolia)
Tratamento do choque (além da causa base).
1) Volemia: cristaloide ± sangue
2) Tônus Arteriolar: Noradrenalina (alta dose de dopamina >10ug/kg/min)
3) Função Ventricular: Dobutamina (baixa dose de dopatina 3-10ug/kg/min)
4) Refratários: corticoide (sepse), trombolíticos (TEP), balão intra-aórtico.
Ação da Noradrenalina.
Vasopressor (venoso e arterial). Age em alfa receptores
Por que Dobutamina não pode ser feita, isoladamente no tratamento do choque, quando PAs<90mmHg?
Porque tem efeito beta, então, além de ser inotrópica positiva, promove vasodilatação periférica.
Ação da Dopamina.
“Dose baixa para o beta bater”: Inotrópica positiva
“Dose alta para o alfa apertar”: Vasopressora
Quando usar a Milrinona?
Refratariedade à noradrenalina. Por ser inibidor da fosfodiesterase, tem ação independente do beta-receptor.
Boa opção para quem usar betabloqueador ou tem hipertensão pulmonar.
Efeitos benéficos do Balão Intra-aórtico.
- Aumenta perfusão coronariana por aumentar a pressão diastólica na aorta → melhora função contrátil
- Redução da pós-carga devido súbita deflação do balão imediatamente antes da sístole ventricular.
Tratamento do choque anafilático e qual contraindicação à principal droga.
- Adrenalina IM (se refratário, faz EV)
- Glucagon se usar betabloqueador: tem efeito iono e cronotrópico não mediado pelo receptor beta.
→ Não existe contraindicação
Em relação à Ventilação Mecânica, o que é ciclagem?
Transição entre o fim da inspiração e início da expiração.
Quais principais principais características dos seguintes modos ventilatórios:
- Controlado (CMV)
- Assistido-Controlado (AMV)
- Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
- Pressão de suporte (PSV)
- CPAP
- Modo controlado: tudo pré-estabelecido no aparelho, paciente não consegue controlar nada.
- Assistido-controlado: ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado.
- Ventilação Mandatória Intermitente (SIMV): Paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador e de vez em quando ventilador libera um volume pré-determinado
- Pressão de Suporte: Paciente faz esforço para respirar e o aparelho só dá uma pressão de ajudinha (mantém uma pressão positiva) para manter a inspiração.
- CPAP: paciente respira espontaneamente mas sempre há uma pressão positiva (tanto na ins como expiração).
Quais melhores modos ventilatórios para desmame do ventilador.
- Pressão de suporte (PVS)
- SIMV
(V ou F)
A avaliação da dosagem de lactato só pode ser feita adequadamente se for de sangue arterial.
Falso, além do arterial, a dosagem de veia central também é útil.
Principal causa de dessaturação durante transporte de paciente intubado.
Desposicionamento do tubo.
Paciente DPOC em ventilação mecânica com ↑ PEEP e ↑ volume corrente pode complicar com o que?
- Barotrauma: pneumotórax
- Hipovolemia: diminui retorno venoso, tendo hipotensão e bradicardia reflexa.
Contraindicações à Ventilação Mecânica não invasiva
- Alteração nível de consciência (sonolência, agitação)
- Instabilidade hemodinâmica, arritmias complexas
- Incapacidade de deglutição e tosse ineficaz
- Sangramento TGI alto
Qual “gatilho” desencadeador dos sinais e sintomas de choque?
Hipotensão arterial
(V ou F)
Para diagnóstico de Morte Encefálica, os distúrbios eletrolíticos devem sempre ser corrigidos.
Falso. Apesar dos distúrbios eletrolíticos serem potenciais fatores de confusão no diagnóstico de morte encefálica (causa metabólica), tal morte geralmente evolui com diabetes insipidus a qual causa hipernatremia.
Droga vasoativa (pediatria) preferencial na abordagem de
- Choque quente
- Choque frio.
- Quente: noradrenalina
- Frio: adrenalina
