9. Hud, allergi, generella infektioner Flashcards
Dagen efter upptäcker Thomas att han, där han bränt sig som mest på axlarna, till och med fått en utsådd av
vätskeblåsor i huden. Solsveden lägger sig efter några dagar, och huden börjar flaga, men vissa av blåsorna
börjar göra mer och mer ont. Huden runtomkring ser lite röd och irriterad ut och själva blåsresterna har blivit
krustabelagda och lite vätskande. Han uppsöker en läkarmottagning på orten. Av läkaren får han veta att blåsorna
blivit infekterade, och han får recept på en salva som han ska smörja blåsorna med morgon och kväll.
Fråga 9.1 (3p) Om läkaren misstänker att mikroorganismen härrör från Thomas, vilket släkte tror du det är?
Motivera ditt svar samt namnge två arter i detta släkte som kan vara aktuella
Svar 9.1 – Läkaren misstänker i första hand att infektionen orsakas av stafylokocker, som ingår i hudens
normalflora.
Staphylococcus
Eller
Streptococcus
S.aureus
S. epidermidis
S. heamolyticus
Streptokocker:
S. pyogenes
S.anginosus
Läkaren misstänker i första hand att infektionen orsakas av stafylokocker, som ingår i hudens normalflora.
Fråga 9.2 (4p) Beskriv vilka bakteriella virulensfaktorer som är involverade i Thomas infektion, och förklara
mekanismerna för hur dessa kan ge upphov till infektionen.
Slemproduktion - adhesion och skydd mot fagocytos
Kapsel - skydd mot fagocytos
Peptidoglykan - osmotisk stabilitet
Tekoidsyra - binder till fibronektin
Protein A- Binder till Fc på IgG
Toxiner:
- Cytotoxiner
- Exfoliativa - proteaser, bryter ner intercellullära kontakter
- Koagulas - fibrinogen till fibrin –> skydd
- Hyaluronidas : hydrolyserar hyaluronsyra
- Fibrinolysin: fibrinklotlys –> spridning
- Lipas
- Nukleas
Thomas smörjer med salvan enligt angiven ordination, och initialt tycker han att besvären verkar bli bättre. Sex
dagar senare på flygresan hem börjar det emellertid att klia mer och mer kring blåsorna, och när han kommit hem
kan han konstatera att rodnaden runtomkring åter blivit större. Nu hjälper inte salvan alls och klådan blir bara
sämre. Efter ett par dagar söker han därför på vårdcentralen där du arbetar som underläkare. Du träffar honom
på en jourtid under eftermiddagen.
Fråga 9.3 (2p) Mot bakgrund av vad du vet och utifrån den nytillkomna klådan och rodnaden, vad tror du det är
som kan ha hänt som kan förklara att Thomas efter den initiala förbättringen sedan blivit försämrad igen? Ange
två tänkbara orsaker, och på vilket/vilka sätt dessa kunnat uppstå.
Thomas kan ha iom det inflammerade området troligkan ha fått en ny infektion.
Alternativt kan salvan innehålla något han är allergisk för och han har utvecklat hypersensitivitet för komponenten
Kontakteksem orsakad av ex penicillin
Svar 9.3 – Ej läkt impetigo, kontakteksem mot antibiotikasalvan
är du undersöker Thomas konstaterar du att det aktuella hudområdet inte alls är vätskande eller krustabelagt –
själva impetigon verkar således vara behandlad. Istället misstänker du att Thomas kan ha utvecklat ett
kontakteksem mot antibiotikasalvan.
Fråga 9.4 (4p) Resonera på cellulär och molekylär nivå hur det kan ha gått till för Thomas att utveckla ett
kontakteksem. Relatera detta till detaljerna i hur ett allergen presenteras för immunsystemet samt tidsförloppet i
Thomas sjukhistoria.
- Allergen presenteras av APC (MHCII) till CD4+ celler. Produktion av IL-12 från APC
- CD4+ differentieras till Th1 cell som utsöndrar IFN-gamma. Även Th1-minnesceller bildas (som blir kvar i cirkulationen länge)
Även Th17 celler bildas.
3a. Th1 cellerna utsöndrar IFN-gamma som aktiverar MQs. Dessa får en ökad fagocytisk aktivitet och börjar även utsöndra cytokiner. Ex IL-12 som stimulerar Th1 (positiv feedback. Th17 aktiverar neutrofiler som också har en fagocyterande och cytokinproducerande aktivitet
4. Fibroblastproliferation med kollagensyntes.
5. Granulomatös inflammation uppstår vid långa DTH reaktioner, då exponeringen fortsätter (salvan)
Thomas har med sig sin antibiotikasalva samt tillhörande bipacksedel. Neomycin känner du igen som en potentiell
allergen. De andra ingredienserna är inte så självklara, men en äldre kollega säger att ett ämne är en NSAID och
gissar på att en del av de andra är konserveringsämnen. Du säger förstås till Thomas att inte använda salvan
längre. Du tror inte heller att han har någon kvarvarande infektion som skulle kräva annan behandling.
Fråga 9.5 (1p) Hur skulle du handlägga Thomas (undersökning eller prov) för att försäkra dig om att infektionen
är utläkt?
Sårodling
Svar 9.5 – Du tar en bakterieodling för att försäkra dig om att infektionen är utläk
ftersom du misstänker att det i Thomas fall rör sig om ett allergiskt kontakeksem bestämmer du dig för att utreda
detta vidare. Neomycin är kanske lätt att undvika, men kontaktallergi för andra ämnen skulle kunna ha en relevans
för Thomas framöver.
Fråga 9.6 (1p) Vilket test kan göras för att fastställa att det rör sig om en kontaktallergi?
Epikutantest/lapptest
Du avser att remittera Thomas till Hudkliniken för ett epikutantest (”lapptest”) för att fastställa att det rör sig om
en kontaktallergi.
Fråga 9.7 (3p) Förklara för Thomas hur testet går till, inklusive hur lång tid testet tar och vad det är som ligger
bakom tidsåtgången. Förklara även hur resultaten tolkas.
En lapp med små mängder av vanliga allergener ( ofta över 25) tejpas fast på ryggen.
Avlägsnas och tolkas 72 h efter start
Ett litet eksem/rodnad där allergenet har varit i kontakt tyder på hypersensitivtet.
En upprepad kontroll kan göras efter 7 dagar vid indikation.
Efter remiss till hudkliniken får du (så småningom) besked om ett positivt utfall för kontaktallergi mot neomycin.
Thomas har förstått att du är lite skeptisk till att läkaren förskrev en lokalantibiotika för hans impetigo. ”Men det
funkade bra första veckan” säger Thomas. ”Och nu säger du att det bara är för mig att undvika salvan”.
Fråga 9.8 (2p) Förutom risken för kontaktallergi, om du jämför med peroral behandling, vad kan det finnas för för och nackdelar med att behandla topikalt med antibiotika, både för Thomas själv och i ett vidare perspektiv?
Antibiotikaresistent
Svar 9.8 – I många fall innebär topikal applikation av antibiotika en ökad risk för resistensutveckling jämfört med
systemisk behandling. Pga väldigt liberal antibiotikaanvändning har många länder stora problem med
multiresistenta bakterier av olika slag, såsom tex MRSA
Du har nu fått svar på odlingarna – det fanns ingen växt av bakterier i ledvätskan. Mot bakgrund av den
föregående klamydia-infektionen misstänker du diagnosen reaktiv artrit. När du åter tar kontakt med Viktor på
telefon berättar han att T. Pronaxen® (naproxen) 500 mg 1 st morgon och kväll börjar ge effekt mot ledvärken.
Viktor nämner dock att han börjat känna av klåda under fotsulorna där han dessutom fått ”utslag”.
Fråga 9.9 (3p) Beskriv de strukturella och fysiologiska mekanismerna för Viktors upplevelse av symptomet klåda
– från periferin till hjärnan
Vid inflammation utsöndras vissa histamin och cytokiner som kan aktivera fria nervändslut på C-fibrer
Dessa fibrer är långsamma omyeliniserade fibrer som går via
- dorsalhornet. Synaps med second order neuron
- Överkorsning till andra sidan av ryggmärgen (anterolateralt)
- tractus spinothalamicus
- tillventralaposteriothalmus.
Även andra signalvägar har diskuterats beroende på klådans karaktär
När Viktor kommer på återbesök till dig veckan därpå noterar du ett markant fjällande utslag över bägge fotsulor.
Din äldre kollega Sture bekräftar din initiala misstanke om det kan vara keratoderma blenorrhagica, en känd
hudmanifestation vid reaktiv artrit.
Fråga 9.10 (3p) Beskriv och rita överhudens struktur och normala utmognad, samt kort det som sker vid utslaget
på bilden nedan.
[Bild på flagig fot]
Överhuden består av (utifrån in)
Stratum corneum - döda förhornade keratinocyter. Skivepitel saknar kärna
Lucidum - handflator och fotsulor
Granulosum - okeratiniserat. Keratinohyalingranula som är rik på prekursorer till filaggrin som aggregerar keratinfilament
Spinosum - Större celler än i basale. Cytoplasmiska utskott
Basale - består av stamceller ur vilka de produceras keratinocyter. Dessa migrerar uppåt.
Mitotisk aktiv. Kubiska. Rikligt med desmosomer
Utslagen beror på inflammation och ökad hudproliferation.
Fråga 9.11 (2p) Använd nedanstående skiss för att beskriva kort de anatomiska förutsättningarna för att Veronicas
hud kan se röd ut (Veronica har SLE). Var uppstår rodnaden, och hur? (Rita gärna och/eller beskriv med ord)
Bild: epidermis-dermis- subcutis
Epidermis
Dermis
Subkutis
SLE beror på att immunkomplex bildas och ansamla när huden. Det leder till inflammation. Ett av inflammationens kardinaltecken är rubor alltså rodnad, vilket är orsaken till Veronicas röda hud.
I basala epidermis sker vakuolär degenration. Perivaskulär inflammation och ödem runt kärlen. (Bildar ofta immunkomplex med blodceller)
