4. Blod Flashcards
Pernilla lades in med stöddropp på sjukhusets infektionsavdelning och just denna vecka är du placerad som
underläkare på denna avdelning. P-kreatinin och elektrolyter var u.a. Urinsticka visar spår av albumin och röda
blodkroppar (patienten har mens). Efter något dygn anländer svar på kompletterande blodprover som visar positiv
serologi – både IgM- och IgG-antikroppar – mot cytomegalovirus (CMV), negativ Epstein-Barr serologi samt
positiv anti-HAV (hepatit A virus) IgG, men negativ serologi för hepatit B och C. Med PCR-kvantifiering fann man
även CMV-DNA positivt i blod med 2160 kopior. Blod- och nasofarynxodlingar visade ingen växt.
Efter fyra dagar på avdelningen mår Pernilla bättre och hemgång planeras. Hennes Hb-värde ligger fortfarande
lågt (Hb 106 g/L, MCV 93 fL). LPK och TPK har normaliserats och leverprover förbättrats.
———–
Fråga 4.1 (1p) Vilka två orsaker för anemin är mest rimliga i Pernillas fall? (1p)
Pernilla lider troligen av sekundär anemi pga av långvarig inflammation orsakad CMV eller/och HAV
Alternativt kan hon lida av anemi pga rikliga menstruationer, villket är ett relativt vanligt fenomen bland kvinnor
var 4.1 – Du funderar över om det sänkta blodvärdet kan vara uttryck för den allmänna inflammationen
alternativt blödning, eller om det samtidigt kan finnas substratbrist, t.ex. järn, folat eller kobalamin (vitamin B12).
Ytterligare en orsak kan vara hemolys.
Du läser på, och finner att flera av herpesgruppens virus har potential att förorsaka hemolys. Den allmänna
inflammationen och hemolys utgör de mest sannolika orsakerna till anemin.
——–
Fråga 4.2 (2p) Med vilka prover vill du utesluta att hemolys är orsaken till Pernillas anemi?
S-bilirubin B-COHb S-haptoglobin P-Hb U-hemosiderin Retikulocyter
Svar 4.2 – Efter att ha konsulterat en kollega om hur hemolytisk anemi kan uteslutas kontrolleras haptoglobin,
retikulocyter, bilirubin och direkt antiglobulintest (direkt Coombs prov), ibland förkortat DAT.
Laktatdehydrogenas (LD) hade Ni redan kontrollerat och det var fortsatt lätt förhöjt (4.7 μkat/L).
Som ett led i utredningen av Annikas osteoporos tar du ett antal blodprover inför det uppföljande besöket på medicinmottagningen som medicinjouren på akuten rekommenderat efter att du rådfrågat denna. --------- B-Hb: 113* MCV 108 (82-98) B-ret. 90 (20-100) B-leuk 7 (3.5-8.8) P-CRP <10 (<10) P-alkaliskt fosfatas 1.5 (0.6-1.8) LD 4.2 (<4.3) P-kreatinin 64 (60-105) S-Na 137 (137-145) S-K 3.6 (3.5-4.4)
Fråga 4.3 (2p) Tolka Annikas provsvar och ange tre relevanta orsaker till hur detta tillstånd kan uppstå.
Annika:
Sänkt Hb –> anemi
Höjt MCV –> makrocytär anemi –> folat-, B12-brist
Svar 4.3 – Din tolkning av provsvaren är att Annika har en makrocytär anemi som kan orsakas av t ex B12- och
folatbrist sekundärt till celiaki, atrofisk gastrit (perniciös anemi), graviditet, alkoholmissbruk eller hemolytisk
anemi.
Du har nu hittat en makrocytär anemi hos Annika som hon får information om vid nästa mottagningsbesök. Hon
har en hel del funderingar över vad som gått fel med hennes blodkroppar, hon som alltid tänkt så mycket på sin
kost och särskilt nu efter att hon fått reda på att hon lider av osteoporos.
Fråga 4.4 (3p) Rita och beskriv hur den normala erytropoesen går till och vad som är onormalt i Annikas fall.
Ytterligare provsvar visar att Annika har ett lågt folat-värde men ett fullt normalt värde för kobalamin. Det fa
- Proerytroblast = syntes av hemoglobin börjar
- Basofilberytroblast = nukleolen försvinner
- Polykromatofilerytroblast = Hemoglobin börjar ansamlas
- Ortokomratisk erytroblast = kärnan försvinner
- Retikulocyt = retikulum bildas. Cellen kommer in i cirkulationen
- Erytrocyt = retikulum försvinner
Folat (och B12) krävs för för mognaden erytrocyterna. Det krävs bl.a. för nukleinsyrasyntesen och celldelning Brist leder bla till erytroblastapoptos
Ytterligare provsvar visar att Annika har ett lågt folat-värde men ett fullt normalt värde för kobalamin. Det fanns
i provsvaren heller ingenting som talade för hemolys som orsak. Benmärgssjukdom behöver i det här läget inte
utredas eftersom det låga folat-värdet kan förklara anemin.
Fråga 4.5 (1p) Vilken undersökning beställer du om du vill utreda orsaken till folatbristen som du tror gett upphov
till Annikas makrocytära anemi?
Orsaker:
Celiaki
Perniciös anemi
Graviditet
Gastroskopi med tunntarmsbiopsi
S-pepsinogen -atrofisk gastrit
IgA-transglutaminas antikroppar - celiaki
Graviditetstest vid indikation
Svar 4.5 – Du bestämmer att Annika bör genomgå en gastroskopi.
Vid en telefonuppföljning tre år senare berättar Annika att hon sedan flera månader drabbats av viktnedgång och
feber utan infektionssymtom. Med anledning av detta ordnar du med ett återbesök. I status noterar du bland annat:
AT: Mager, subfebril. Thyroidea: Palperas ua. Ytliga lymfkörtlar: Flertal förstorade körtlar i axillerna bilateralt.
Lungor: Rena andningsljud över båda lungfälten. Hjärta: Regelbunden, normofrekvent rytm utan blås- eller
biljud. Buk: Palperas ua, ingen hepatosplenomegali.
Fråga 4.6 (2p) Tolka den venösa differentialräkningen enligt nedan och ta ställning till vidare åtgärder avseende
Annikas prover.
B-Hb 135 B-EVG 0,44 B-eryt 4.9 B-MCV 89 B-MCH 28 B-LPK 19 (3.5-8.8) B-TPK 250 B-Neutrof 2.3 B-eosin 0.1 B-baso <0.2 B-lymfoc. 16.1 (1.1-4.8) B-monocyter 0.5
Hennes leukocytantal specifikt lymfocytantal är förhöjda =lymfocytos.
Viktnedgång + kraftigt förhöjda lymfocyter kan tyda på malignitet. Remiss till hematologisk mottagning.
Inför mottagningsbesöket har Marie lämnat blodprover och svar föreligger: Hemoglobin 105 (117-153 g/L), B-Ery-MCV 91 (82-98 fL), B-Ery-MCH 29 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 332 (320-360 g/L), B-Leukocyter 4,4 x 109 (3,5-8,8 x 109/L), B-Trombocyter 227 x 109 (160-390 x 109/L), P-Kreatinin 63 (45-90 μmol/L), P-CRP <10 (<10 mg/L), P-Natrium 140 (137-145 mmol/L), P-Kalium 4,2 (3,5-4,4 mmol/L). Fråga 4.7 (2p) Vilka slutsatser kan du i nuläget dra av laboratoriesvaren?
Hemoglobinet är sänkt vilket tyder på någon sorts anemi. RBC har ändå normal storlek och normal mängd hemoglobin . Marie lider av normocytär, normokrom anemi
Svar 4.7 – Marie har normocytär normokrom anemi. Normala resultat för kreatinin och CRP utesluter njursvikt
resp. systemisk inflammation som orsaker till anemin.
Du ringer till vårdcentralens laboratorium och får två kompletterande provsvar:
B-Retikulocyter 75 x 109 (20-100 x 109/L), B-RDW (red cell distribution width) 22 (12,5-16,0 %).
Fråga 4.8 (2p) Vilka slutsatser drar du utifrån värdena för retikulocyter och RDW?
Svar 4.8 – Retikulocyter är en omogen erytrocyt med kvarvarande ribosomalt RNA och används som ett mått på
hastigheten i erytropoesen. Retikulocyter inom referensområdet är patologiskt vid samtidig anemi och tyder på
bristande blodbildning. RDW är ett mått på spridningen av erytrocyternas storlek och förhöjt värde talar starkt
för en kombinationsanemi.
Fråga 4.9 (2p) Vilka näringsämnen misstänker du brist på och vilka blodprover vill du kontrollera för att utreda detta? (Marie) Normocytär, normokrom anemi Retikulocyter inom ref. RDW förhöjt
Järnbrist orskar ofta små RBC. Medan folat och B12-brist leder till förstorad. Tillsammans skulle de kunna ge upphov till normocytär anemi med väldigt varierande RBC storlek
Du kompletterar anamnesen och får veta att Marie inte har några mag-tarm- eller autoimmuna sjukdomar i
släkten. Hon röker inte och dricker alkohol motsvarande 23 standardglas i månade n. Hon och maken var i
Thailand för två år sedan på Phi Phi Island men har inte varit utomlands sedan dess. Maken har inte haft några
problem med magen, det har inte heller någon annan i omgivningen.
Kroppsundersökningen är normal förutom ett generellt diffust obehag i buken vid palpation.
P-Transferrin 3,5 (1,9-3,3 g/L)
P-Ferritin 8 (13-130 μg/L)
S-Kobalamin 185 (180-700 pmol/L)
fS-Folat 3,6 (7,6-54 nmol/L)
S-Metylmalonat 1,9 (<0,37 μmol/L)
P-Homocystein 32 (<15 μmol/L)
S-Calciumjonaktivitet 1,11 (1,18-1,34 mmol/L)
P-Parathormon (PTH) 71 (15-65 ng/L)
Fråga 4.10 (2p) Vilka näringsämnen har Marie troligtvis brist på?
Transferrinet förhöjt
Ferritinet sänkt, vilket tyder på järnbrist
Folat sänkt samtidigt som homocysteinet är höjt talar om folat och B12 brist
Förhöjt metylmalonat och homocystein pratar för B12 brist
S-calcium sänkt
PTH förhöjt pratar om D-vitaminbrist
Svar 4.10 – Blodprover visar att Marie har brist på järn, folat, vitamin B12 och troligtvis även vitamin D.
Fråga 4.11 (3p) Förklara i detalj hur brist på vitamin D kan ge upphov till de avvikande blodproverna.
D-vitaminbrist leder till minskat produktion av 25-OH-vitamin D och vidare kalcitrol, som behövs för upptaget av kalcium.
Det förklarar de sänkta kalciumvärdena i blodet.
I parathyreoidea finns det kalciumkänsliga receptorer som känner av kalciumhalten i blodet. Om kalciumnivåerna sjunker ökar utsöndringen av PTH, vilket kan ses i Maries blodprover.
Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har efter blodtransfusion stigit
till 91 g/L. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger:
P-Ferritin 7 (13-130 μg/L), S-Folat 5 (7,6-54 nmol/L), S-Kobalamin 320 (140-540 pmol/L), P-Haptoglobin 1,2
(0,24-1,9 g/L), B-Retikulocyter 20 (20-100 x109/L).
Även blodutstryk gjordes och illustreras nedan.
Fråga 4.12 (3p) Vilka av laboratorieproverna som det kommit svar på kan relateras till det som illustreras ovan?
Motivera!
[Bild]
Ferritinnivåerna och Hb är lågt, sailket kan tyda på järnbrist.
S-folat är också sänkt.
RBC har varierande storlek (anisocytos) vilket kan bero på järnbrist (små) och folatbrist (stora)
Svar 4.12 – Man såg olika stora erytrocyter (anisocytos). En del var stora och andra var små vilket medför att
MCV är inom referensområdet. Folatbristen orsakar stora erytrocyter medan järnbristen ger upphov till små
erytrocyter
(Haptoglobin är mått på hemolys)
Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har efter blodtransfusion stigit
till 91 g/L. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger:
P-Ferritin 7 (13-130 μg/L), S-Folat 5 (7,6-54 nmol/L), S-Kobalamin 320 (140-540 pmol/L), P-Haptoglobin 1,2
(0,24-1,9 g/L), B-Retikulocyter 20 (20-100 x109/L).
Även blodutstryk gjordes och illustreras nedan.
Fråga 4.13 (1p) Vilken undersökning är nu rimligt att göra i första hand mot bakgrund av Gunillas anemi?
Motivera!
Esofagogastroduodenoskopi för att kontrollera efter eventuell atrofi i tarmen som påverkar upptaget (ex orsakat av celiaki)
Svar 4.13 – Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi
Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Esofagus och ventrikeln inspekteras utan att man finner några
avvikelser. I bulbus duodeni ses fynd enl. den vänstra bilden. För jämförelse visas en normal bulb i den högra
bilden.
Fråga 4.14 (2p) Kan ovanstående fynd förklara de avvikande blodprovsresultaten? Motivera
(Bild på vit fläck, ulcus? i tarmen)
Svar 4.14 – Man påvisar ulcus duodeni samt erosioner i bulben, vilket kan förklara järnbristen men inte
folatbristen.
(Folat tas upp i duodenum-jejunum)
Du tjänstgör som ST-läkare på vårdcentralen i Kisa. Där söker Veronica, 25 år, som aldrig har varit på
vårdcentralen tidigare. Hon har varit väsentligen frisk hela livet. Hon har aldrig rökt och har alltid gillat idrott
och motion. På senare år är det cykling som varit hennes passion och hon missar aldrig tjejvättern. I år har det
dock gått väldigt trögt med träningen efter den långa vintern. Kroppen svarar inte på träning som den gjort
tidigare och hon känner sig trött och mer andfådd vid träningen, men egentligen inte sjuk. Hon skäms lite för att
söka vård, men kilometertiderna är så pass mycket sämre än förra året så hon är övertygad om att det är något
som inte står rätt till.
När du undersöker henne finner du normalt hjärt-lungstatus och inga ödem. Buken palperas utan anmärkni ng,
och undersökning per rektum visar inget blod eller svart avföring. Blodtrycket liggande är 120/80 i båda armarna.
EKG visar lätt sinustakykardi, för övrigt normalt. Veronica är märkbart blek med lätt gulfärgning av ögonvitorna.
Fråga 4.15 (1p) Vilket medicinskt tillstånd misstänker du i första hand kan vara orsak till att Veronica är trött och
andfådd?
Någon sort anemi skulle kunna vara orsaken.
Ex hemolytisk anemi skulle kunna vara orsaken till trötthet och samtidigt skulle bilirubinen kunna orsaka ikterus (vilket ger gula ögonvitor)
