11. Endokrinologi Flashcards
Hilda, 79 år, kommer in med ambulans till akutmottagningen då hon sista veckorna tacklat av och gått ner 6 kg i
vikt.
Hon har fått stora urinmängder och varit mera törstig och idag orkade hon inte ur sängen, varför medföljande
dotter och son ringt ambulans.
Hon har sedan tidigare behandling för hypertoni och förmaksflimmer och opererades akut för en högersidig
höftfraktur med höftprotes för 1 år sedan. Minnet har också sviktat allt mer och sista året efter höftoperationen
har hon blivit allt mera glömsk och hon har ont i hela kroppen. Hon berättar att hon har två tabletter för
blodtrycket och en tablett för sköldkörteln men kan inte redogöra för namnen.
Fråga 11.1 (3p) Ange tre sannolika differentialdiagnoser utifrån anamnesen. Motivera!
Svar 11.1 – Du överväger diabetes mellitus (osmotisk diures), diabetes insipidus (central pga. avsaknad av ADH
eller renal pga. tubulär skada), ökat vätskeintag (hämning av ADH), hypercalcemi (osmotisk diures, hämning av
ADH), njursjukdom (polyurisk fas). Överbehandling med vätskedrivande/RAAS blockerande medicinering. Ökade
antal vattenkastningar vid urinvägsinfektion kan medföra att Hilda måste gå upp och kissa oftare men ger ingen
ökad urinvolym.
Du misstänker att Hilda är dehydrerad (intorkad).
Fråga 11.2 (2p) Ange olika fynd i status som du speciellt vill leta efter vid dehydrering. Förklara även
mekanismerna för dessa fynd.
Sänkt blodtryck, perifera pulsar, takykardi,kapilläråterfyllnade
Sänkt hudturgor, blekhet
Torra slemhinnor
Vakenhet
Svar 11.2 – I status uppvisar Hilda nedsatt hudturgor och torr tunga då cellerna förlorat vätska, lågt blodtryck
(låg cirkulerande plasmavolym) och kompensatorisk hög men svag puls (försök att öka cirkulerande volymen).
Hon är blek (perifer vasokonstriktion) och har mörka ringar under ögonen (venerna blir mera framträdand
Fråga 11.3 (3p) Föreslå basal provtagning (vid misstänkt intorkning, reds. anm.). Motivera!
Blodstatus
Elektrolyter
- Natrium, kalium, kalcium jon, fosfat
(rubbad balans)
Krea
P-albumin
B-glukos
(Ökade?)
URinsticka U-protein U-glukos U-Hb U-nitrit Undersöka orsak till dehydrering
Prover tas enligt nedan och Hilda läggs in på en akutavdelning. B-Hb 164 (117-152 B-LPK (normalt) P-CRP normalt P-kreatinin 148 55-100 S-natrium 148 (137-145) S-kalium (normal) S-kalciumjonaktivtet 1.72 (1.18-1,34) P-fosfat 0,7 (0.8-1.5) P-albumin normalt
U-protein 1+
U-glukos -
U-Hb -
U-nitrit
Fråga 11.4 (3p) Tolka svaren på laboratorieanalyser.
P-Hb förhöjt Kreatinin och natrium förhöjt Kalciumjonaktivitet förhöjt Fosfat sänkt Urinprotein förhöjt
Trolig hyperkalcemi iom
högt kalcium, lågt fosfat, muskelsvaghet, uttorkning, trött etc.
Svar 11.4 – Du finner normalt B-glukos, men en påtaglig hypercalcemi med ett sekundärt sänkt fosfat. Bhemoglobin och P-kreatinin är åt höga hållet talande för en låg cirkulerande plasmavolym. Proverna talare emot
bakteriell infektion
Fråga 11.5 (2p) När du tittar på provsvaren ser du att man i serum/plasma har mätt ”Calciumjonaktivitet” och inte
ett vanligt ”Calcium”. På vilket sätt skiljer sig metoderna åt och vilka fördelar och nackdelar finns?
P-kalcium är lätt att mäta. Men består av fritt kalcium, Ca-salter och albuminbundet kalsium. Ifall albuminhalerna är påverkade (Ex minskade) förvrängs resultatet
J-kalcium är aktivt kalcium och påverkas inte av albumin. Provet är ändå dyrare
Svar 11.5 – Värdet för totalt P-Calcium är beroende av P-albumin koncentrationen, då cirka 40% av serum
calcium är bundet till albumin. Hypoalbuminemi kan maskera en hypercalcemi. Korrigering kan göras med enkel
formel till P-Calcium (albumin-korrigerat), men metoden är mindre säker varför direktbestämning av fritt calcium
(S-Calciumjonaktivitet) rekommenderas. Bestämning av totalt S-Calcium används dock fortfarande ofta som rutin
då det är billigare
Hilda har en allvarlig hypercalcemi med S-Calciumjonaktivitet på 1,72 mmol/L (referens 1.18-1.34) och du vill
utreda orsaken.
Fråga 11.6 (4p) Vilket hormonprov har du mest nytta av för att komma vidare i utredningen? Räkna därefter upp
tre troliga orsaker till hypercalcemi i Hildas fall och ange förväntad nivå av detta hormon för respektive diagn
PTH-prover
Primär
hyperparatyreoidism - förhöjda nivåer
Vitamin D-intox - Lågt
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi - normalt,föhöjt
Neoplasi ex i ben - sänkta PTH
Immobilisering - sänkta PTH
Sarkoidos - PTH sänkt
Du kompletterar provtagningen med analys av S-Parathormon (S-PTH). Svaret på parathormonanalysen
anländer och visar S-PTH 13,2 pmol/L (referens 1,6-6,9).Tillsammans med svar på förhöjd nivå av calcium i
urinen på 12,2 mmol/d (referens < 7.5) och sänkt plasma fosfat på 0,7 mmol/L (referens 0,8-1,5) talar detta starkt
för att Hildas hypercalcemi orsakas av en primär hyperparatyreodism.
Du kompletterar provtagningen med analys av S-Parathormon (S-PTH). Svaret på parathormonanalysen
anländer och visar S-PTH 13,2 pmol/L (referens 1,6-6,9).Tillsammans med svar på förhöjd nivå av calcium i
urinen på 12,2 mmol/d (referens < 7.5) och sänkt plasma fosfat på 0,7 mmol/L (referens 0,8-1,5) talar detta starkt
för att Hildas hypercalcemi orsakas av en primär hyperparatyreodism.
Du får äntligen tag i aktuell medicinlista som visar att Hilda behandlas med hydroklortiazid 12.5 mg dagligen och
amlodipin 5 mg dagligen för högt blodtryck samt med tyroxin 100 mikrogram dagligen för en hypotyreos.
——–
Fråga 11.7 (3p) Föreslå initial behandling och åtgärder för att mildra Hildas hypercalcemi. Motivera!
Avslutande av vätskedrivande LM som hydroklortiazid
Behandling:
- hydrering
Svar 11.7 – Du startar vätskebehandling med fysiologisk NaCl infusion och sätter ut hydroklortiazid som ökar
reabsorptionen av calcium.
Efter vätskebehandlingen blev Hilda klart bättre och hennes mentala förmåga förbättrades men hon var
fortfarande glömsk och ej helt orienterad till rum och tid. Med tanke på Hildas kvarstående hypercalcemi (S Calciumjonaktivitet 1,52 mmol/L efter rehydrering) samt hennes tidigare höftfraktur bestämdes att hennes
bentäthet skulle mätas. Hilda fick genomgå en bentäthetsmätning med DEXA och man fann att hon hade
osteoporos i ryggen mätt i kota L2-L4 med ett T-score på –3.3.
Hilda har smärtor i kroppen, lumbal osteoporos och mental påverkan.
Fråga 11.8 (3p) Diskutera utifrån Hildas situation olika långsiktiga behandlingsalternativ av hennes hypercalcemi
orsakat av primär hyperparatyreoidism. Motivera!
Kirurgi
Kalcimimeticum - paratyreoideahämmare
Bisfosfonater - hämmar bennedbrytning
Mobilisering
Svar 11.8 – Man kan tänka sig att operera hennes primära hyperparatyreoidism om hon klarar detta för sitt hjärta.
Behandling med calcimimietika (cinecalet) kan övervägas om kontraindikation finns för operation. Symptomatisk
behandling med bisfosfonat för skelettet kan också övervägas. Om man bedömer att Hilda är i livets slutskede kan
expektans och god omvårdnad med balanserad vätsketillförsel vara det mest adekvata.
Ultraljud visade ett 2 cm sannolikt paratyreoidea adenom till höger på halsen och Hilda rekommenderades
operation. Denna utfördes i narkos och adenomet togs bort via ett litet kragsnitt. När du tittar till Hilda dagen
efter operationen får du information att hon har fått stickningar kring munnen och senare även kramper i
fingrarna.
Fråga 11.9 (3p) Vilken är den mest sannolika orsaken bakom Hildas besvär med stickningar och kramper? Förklara
hur detta har uppstått och hur det kan behandlas.
Hypokalcemi - är orsak till stickningar och kramper.
Tillförsel av aktivt Dvitamin + kalcium
Svar 11.9 – Hildas symtom är typiska för låga kalkvärden (hypokalcemi) i blodet. Tillståndet beror på att tidigare
höga nivåer av PTH har lett till ökad benresorption som nu skall återställas (”hungry bone syndrome”).
Kvarvarande bisköldkörtlar kan vara hämmade p g a tidigare höga PTH nivåer eller skadats under operationen
och ge en funktionell eller kvarstående hypoparatyreoidism med ytterligare mobilisering av calcium från
blodbanan. Besvären kan behandlas med calcium per oralt eller intravenöst och/eller med aktivt vitamin D.
Anna, 17 år, har inte mått bra på senaste tiden och har varit hemma från skolan flera dagar senaste månaden.
Hon känner sig andfådd och hjärtat slår tungt och fort. Hon har haft svårt att somna och komma till ro på kvällarna
när hon gått och lagt sig och hon känner en konstant oro i kroppen som hon inte känner igen sen tidigare. Hennes
menstruation har heller inte kommit som den skulle de sista två gångerna. Du träffar Anna på Barn- och
ungdomsmedicinska kliniken där du arbetar som underläkare.
Fråga 11.10 (2p) Komplettera anamnesen med relevanta frågor avseende Annas besvär.
Symtom:
- Debut - när, något som kan kopplas till debuten
- Duration
Andning
- ansträngning/ vika?
- hosta - slem
Menstruation
- Debut
- Längd
- Mängd
- Smärtor
Sömn
- Längd
- kvalitet
Mage och njurar:
- funktion
- smärtor
- viktförändring
Andra symtom
- tremor
- svettiga handflator
- Syn
Rökning, alkohol, droger
Sjukdomar i familjen/ tidigare sjukdomar
Egna föreställningar, farhågor, förvätningar
Socialt
- Vardagen
- Vänner/familj
Svar:När du träffar Anna på Barnkliniken frågar du om hon känt sig skakig (tremor) och varm/svettig i handflator. Du frågar efter viktnedgång
och om hon har känt sig svullen på halsen.
Anna, 17 år, har inte mått bra på senaste tiden och har varit hemma från skolan flera dagar senaste månaden.
Hon känner sig andfådd och hjärtat slår tungt och fort. Hon har haft svårt att somna och komma till ro på kvällarna
när hon gått och lagt sig och hon känner en konstant oro i kroppen som hon inte känner igen sen tidigare. Hennes
menstruation har heller inte kommit som den skulle de sista två gångerna. Du träffar Anna på Barn- och
ungdomsmedicinska kliniken där du arbetar som underläkare.
Fråga 11.11 (2p) Beskriv vad du underso ̈ker i ett sa ̊ kallat ”riktat status” med avseende pa ̊ [Annas] anamne
Hjärta - takykardi, BP
Lungor - andningspåverkan
Sköldkörtel - hypertyreoidos?
Syn
Svar I status hittar du en snabb hjärtfrekvens på 120/min. Annas ögon har normalt
läge, dvs ingen misstanke på exoftalmus eller dubbelseende.
Anna, 17 år, har inte mått bra på senaste tiden och har varit hemma från skolan flera dagar senaste månaden.
Hon känner sig andfådd och hjärtat slår tungt och fort. Hon har haft svårt att somna och komma till ro på kvällarna
när hon gått och lagt sig och hon känner en konstant oro i kroppen som hon inte känner igen sen tidigare. Hennes
menstruation har heller inte kommit som den skulle de sista två gångerna. Du träffar Anna på Barn- och
ungdomsmedicinska kliniken där du arbetar som underläkare.
Fråga 11.12 (2p) Föreslå två rimliga differentialdiagnoser samt relevanta blodprover som du kan ta för att stärka
din hypotes.
Hypokalcemi
Hypertyreoidos
P-kalciumjonaktivitet - hypokalcemi/P-kalcium (albumin)
Tyreoideaprover
- S-TSH
- S-T4, fritt
- anti-TPO-AB
- TRAK-AB
Panikattacksyndrom
Anna har troligen drabbats av tyreotoxikos dvs en överfunktion av sköldkörteln.
Anna har troligen drabbats av tyreotoxikos dvs en överfunktion av sköldkörteln. När du träffar Anna på
Barnkliniken frågar du om hon känt sig skakig (tremor) och varm/svettig i handflator. Du frågar efter viktnedgång
och om hon har känt sig svullen på halsen. Hon bekräftar alla dessa symtom och berättar att hon gått ned från 60
till 55 kg de senaste 4 månaderna. I status hittar du en snabb hjärtfrekvens på 120/min. Annas ögon har normalt
läge, dvs ingen misstanke på exoftalmus eller dubbelseende. För att bekräfta diagnosen beställer du blodprover
-----------. S-TSH <0,1 (0,4-4) S-T4, fritt 42 (11-22) Anti-TPO-AB >200 (<35) TRAKab 16 <1,75 --------------
Fråga 11.13 (1p) TRAK (tyreoidea receptor-antikroppar) är förhöjt. Förklara tänkbar mekanism till hur dessa leder
till överproduktion av sköldkörtelhormon i thyroidea
Trak binder till TSH-receptorn och aktiverar den.
En aktiverad TSHreceptor ökar via GPCR —> AC- cAMP.
Det leder till ökad jodupptag, hormonutsöndring och körteltillväxt
Anna har troligen drabbats av tyreotoxikos dvs en överfunktion av sköldkörteln. När du träffar Anna på
Barnkliniken frågar du om hon känt sig skakig (tremor) och varm/svettig i handflator. Du frågar efter viktnedgång
och om hon har känt sig svullen på halsen. Hon bekräftar alla dessa symtom och berättar att hon gått ned från 60
till 55 kg de senaste 4 månaderna. I status hittar du en snabb hjärtfrekvens på 120/min. Annas ögon har normalt
läge, dvs ingen misstanke på exoftalmus eller dubbelseende. För att bekräfta diagnosen beställer du blodprover
-----------. S-TSH <0,1 (0,4-4) S-T4, fritt 42 (11-22) Anti-TPO-AB >200 (<35) TRAKab 16 <1,75 --------------
Fråga 11.14 (1p) Förklara varför TSH är lågt
TSH är kompensatoriskt lågt. Vid ökade T4 halter inhiberas TRH i i hypotalamus. TRH stimulerar TSH frisättningen i hypofysen.
Vid ökade T3nivåer hämmas TSH frisättningen direkt.
Fråga 11.15 (1p) Vilken är den mest potenta formen av sköldkörtelhormon och hur bildas den?
T3 är potentare än T4.
T3 bildas direkt i sköldkörteln MIT+DIT samt vid dejodinering av T4 mha av dejodinaser (ex D1 i lever,njure och tyreoidea).
Fråga 11.16 (2p) Beskriv de molekylära mekanismerna för hur kroppens celler svarar på sköldkörtelhormon.
Cellerna svara både via påverka gentranskription och andra mekansimer.
TH kommer in i cellen och binder till THreceptorn som binds till RXR. Dessa fungerar sedan som transkriptionsfaktorer och binder till TRE på DNA:t
Graves
Du beställer även ett ultraljud, som visar att thyroidea är förstorad och har ökat blodflöde.
Fråga 11.17 (2p) Förklara för Anna varför hennes sköldkörtel har ökat i storlek och har ett ökat blodflöde på
ultraljud. Förklara också varför hon har gått ned i vik
Då TRak binder till TSH-receptorn och aktiverar den leder till hyperplasi och ökad körteltillväxt. Inflammation ökar blodförsörjningen
Vid hypertyreos (ökade TH) ökar metabolismen och energikonsumtionen via flera mekansimer vilket leder till viktnedgång.
Svar 11.17 – Ultraljud visar att thyroidea är förstorad och har ökat blodflöde. Detta beror på att den
inflammatoriska processen ökar genomblödning av tyroidea och TRAK stimulerar TSH receptorn, vilket har en
trofisk effekt. Viktnedgången beror på effekter av ökat T4/T3, som ökar kroppens basalmetabolism och ökar uttryck
av adrenerga receptorer, vilket ger ökad energiförbrukning och värmetillverknin
Anna är ung och du bedömer att hon inte är så cirkulatorisk påverkad att betablockad är indicerad. Du startar
behandling med Tiamazol (tyreostatika). När överfunktionen av tyreoidea är under kontroll efter några veckor är
det dags att starta Levaxin (T4) behandlingen.
Fråga 11.18 (1p) Varför väntar man vanligen ca 3–4 veckor med att kontrollera tyreoideaprover efter t ex
dosjustering av Levaxin?
Tyreoidea har stora lager med hormon, som brukar räcka några månader. Därför kand det ta en stund innan halterna förändras. Proverna i början skulle kunna vara missvisande.
Fråga 11.19 (1p) Vilken fördel är det att bestämma den fria fraktionen av T4 eller T3?
99% av TH transporteras bundet till tyroxinbindandeglobulin TBG, transtyretin (prealbumin) och albumin. Om man mäter totala halten kan mätningarna påverkas av transportproteinnivåerna. Dessa produceras i levern –> lever- och njurpåverkan kan ge missvisande svar.
Fråga 11.20 (4p) Förklara för Anna och hennes mamma om risken för andra sjukdomstillstånd som kan utvecklas
hos Anna eller hennes nära familj utifrån att hon insjuknat i en tyreotoxikos som heter Graves sjukdom.
Anna kan få endokrin oftalmopati – ögonpåverkan.
Andra autoimmuna sjukdomar som diabetes, celiaki, tyreoidit, binjurebarksvikt och hypoparatyreoidism är även kopplat till graves.
Nära familjen har en högre risk att insjukna i Graves då det har en viss genetisk komponent.
Svar 11.20 – Du förklarar för Anna och hennes mamma att deras närmaste familj har en ökad risk för autoimmuna
sjukdomar som thyreoidit (Graves eller Hashimoto), typ 1 diabetes, celiaki, binjurebarkssvikt och
hypoparathyreoidism. Detta kan vara del av ett autoimmunt polyendokrint syndrom (APS) I eller II
Fråga 11.21 (3p) Anna berättar att hon fått tillbaka sin menstruation. Förklara olika mekanismer för sekundär
amenorre vid Annas insjuknande i tyreotoxikos
Förändrade TH nivåer påverkar i princip alla kroppens celler. Olika könshormon ex prolaktin LH och FSH halterna påverkas vilka styr menstruationen. Dessa kan ex påverkas via TRH.
Sexhormonbindandeglobulinerna påverkas
Annas insjuknande i typ 1 diabetes ger anledning till förnyad bedömning avseende autoimmunt polyendokrint
syndrom (APS).
Fråga 11.22 (3p) Vilken annan hormonbrist, som led i APS, kan ställa till stora problem med att hantera
hypoglykemi vid typ 1 diabetes? Förklara med mekanismer och kroppens försvar mot hypoglykemi.
Kortisolbrist. Hon kan få Addisonkris med hypoglykemi. I vanliga fall skulle kortisol frisättas som stimulerar glukoneogenes i levern, inhiberar glukosupptag (GLUT4). Dessutom stimulerar kortisol glykogensyntes så att det finns lättillgängligt i levern vid behov
Charles Byrne föddes 1761 i Littlebridge, Irland. Under hans barndom växte han som en majsstängel och blev
2,31 meter lång. Han uppträdde på marknader och nöjesfält som the ‘‘Irish Giant’’. Detta inspirerade ytterligare
två giganter, tvillingbröderna ‘‘Gigantic Twin Brothers’’ Knipe. De kom från en liten by några kilometer från
Byrnes födelseplats. De påstod sig var kusiner, vilket troligen var sant. Utifrån berättelsen kan man misstänka
gigantism/akromegali.
Fråga 11.23 (2p) Föreslå det viktigaste blodprov som kan hjälpa dig att ställa den vanligaste diagnosen/orsaken
till gigantism/akromegali på Charles, om han levt idag. Motivera utifrån kroppens hormonella reglering varför du
väljer detta prov.
Akromegali orsakas av ökad mängd tillväxthormon. Det stimulerar i sin tur IGF-1.
GH varierar väldigt mycket under dagen (pulser), vilket kan det göra svårt att mäta
GHhaltern sjunker vanligtvis vid förhöjt blodsocker. Därför kan ett OGTT test göras för att kontrollera ifall GH sjunker
Svar 11.23 – Du mäter S-IGF-I som till största delen är proteinbundet i plasma och har väsentligen stabil
plasmanivå under dygnet. Frisättningen av GH är oscillatorisk med flera toppar nattetid under djupsömn.
Kortvariga stressutlösta GH-toppar kan även ses under dagtid varför enstaka GH-värde är svårt att bedöma
Sannolikt hade du funnit höga S-IGF-1 (och toniskt förhöjda GH värden) hos Charles. Du funderar på orsaken
till de höga GH och IGF-I värdena och utifrån dagens kunskaper vill du fortsätta utredningen och leta efter den
vanligaste orsaken till förhöjda nivåer av GH/IGF-I.
Fråga 11.24 (2p) Vilken riktad radiologisk undersökning skulle du idag i första hand välja? Motivera valet.
MRI av hypofysen. Vanligaste orsaken är i ett hypofysadenom.
Vidare kan ett CT thorax och mage beställs ifall man inte hittar förändringar i hypofysen.
Svar 11.24 – Den vanligaste orsaken till högt GH/IGF-I är en GH-producerande hypofystumör varför MRT
hypofys/sella är förstahandsalternativ. Även tänkbart med DT sella, men sämre upplösning och exposition för
joniserande strålning
GH och IGF-I har en viktig roll i omsättningen av glukos och du funderar på hur Charles kunde hantera en
kolhydratrik måltid (han var ju mest van vid potatis - irländare som han var!).
Fråga 11.25 (3p) Diskutera utifrån uppmätta hormonförändringar med högt GH och IGF-I hur Charles kropp kunde
hantera en kolhydratrik måltid (potatis!).
Svar 11.25 – Det höga GH-värdet inducerar insulinresistens genom bl a ökad lipolys och GH stimulerar även till
en ökad glukosproduktion i levern men detta motverkas delvis genom att IGF-I har insulinliknande effekter. Vid
akromegali är nedsatt glukostolerans eller manifest diabetes mellitus mera vanligt än i referensbefolkningen.
Goliat dödades, enligt legenden, av David med hjälp av en sten som slungades mot hans huvud. Han kanske inte
såg stenen när David smög fram från sidan!
Fråga 11.26 (2p) Om vi antar att Goliat hade en GH-bildande hypofystumör, hur skulle detta kunna förklara att
David kunde smyga på Goliat från sidan?
Akromegali orsakad av en hypofysadenomm kan leda till synpåverkan, bilat. hemianopsi. Då adenomet trycker på synnerverna vid synnerskorset.
Svar 11.26 – Goliat kan ha haft en bitemporal hemianopsi, dvs. att han inte såg åt sidorna. Detta beror på att
processer som är lokaliserade i sella turcica riskerar att påverkar synnerverna för temporala seendet, som korsar
ovanför sella turcica (chiasma) medan centrala seendet innerveras med nerver på samma sida som inte korsar.
Om Charles och Goliat levt i vårt årtusende hade du troligen föreslagit hypofysoperation via transnasal approach
om MRT sella visat på hypofystumör. Innan operationen vill du bedöma hypofysens hormonfunktion.
Fråga 11.27 (5p) Vilka andra hormoner bildas/utsöndras i hypofysen? Redogör översiktligt för funktion av
respektive hormon och vilken betydelse respektive hormon kunde haft för Charles och Goliats omedelbara hälsa .
Är hypofysen utsöndras bla. ACTH, TSH, LH/FSH, GH och prolaktin. Dessutom frisätter hypotalamus ADH, oxytocin via neurohypofysen
ACTH stimulerar binjurarna att utsöndra kortisol och könshormon Kortisol är ett viktgt stresshormon, medan androgenerna som påverkar sexualfunktionen. Brist kan leda till livshotande tillstånd vid stress
TSH stimulerar utsöndringen av TH som ökar allmänna kroppsmetabolismen. Brist leder till hypotyreos –> sänkt metabolism.
LH/FSH är hormoner som reglerar könscellsutvecklingen och könshormonsproduktionen (testosteron och östrogen).
GH stimulerar som tidigare nämnt IGF-I, som leder till ben och muskeltillväxt.
Prolaktin påverkar metabolism, vätskebalans, aptit, immunsystem. Det är också viktigt för amning och reproduktion. Dessutom påverkar det omvårdnadsbeteendet och psykiska välbefinnande.
Svar 11.27 – Brist på ACTH liksom TSH ger svikt i kortisol- respektive thyroideahormonaxlarna, vilket kan var
mycket allvarligt. Kortisol är viktigast och brist kan bli livshotande i stressituationer. Tyroxin kan behöva ersättas
akut men först efter att patienten fått hydrokortison. Om högt prolaktin kan det vara samsekretion med GH vilket
kan påverka behandlingsvalet då dopaminagonist är en alternativ behandling. Lätt förhöjt prolaktin är oftast s k
stjälkvärde. Testosteronbrist via minskad sekretion av LH och FSH är inte livsnödvändig att ersätta akut men på
lång sikt av stor betydelse. ADH bildas i hypotalamus och frisätts via nervändar i neurohypofysen varför ökade
urinmängder kan indikera hypotalamuskada. Om patienten har ADH brist och ej kan intaga vatten i tillräcklig
mängd kan livshotande hypovolemi snabbt uppstå.
En nutida Charles opereras med transnasal operation och hypofystumören tas bort. Postoperativt kissar Charles
flera liter första dygnen men sedan minskar urinmängderna påtagligt. Dag 5 när han skall åka hem har han fått
ont i huvudet och blivit yr. Akut provtagning visar ett Plasma-Natrium på 119 mmol/L (138-145 mmol/L).
Fråga 11.28 (4p) Föreslå kompletterande provtagning och diskutera mekanismerna bakom Charles hyponatremi.
Svar 11.28 – Charles har drabbats av “syndrome of inappropriate secretion of ADH” (SIADH). Du kompletterar
med P-osmolalitet som är låg (<285 mosmol/L), U-osmolalitet som är inappropriate förhöjd över 100 mosmol/L
och U-Na stickprov som är inappropriate förhöjd över 30 mmol/L. Du kan även ta hjälp av CT-proAVP (copeptin)
som ligger inom referensområdet. Vid SIADH frisätts ADH, vilket ger en vätskeansamling i blodbanan. Detta leder
till ökat fyllnadstryck i hjärtat vilket frisätter natriuretiska peptider som i sin tur ger vasodilation och hämmar
RAAS. Sammantaget uppkommer Na utsöndring i urinen och därmed även utsöndras vatten. Detta leder till
ytterligare ADH insöndring tills kroppen finner ett nytt steady state i vätskebalansen
urgen John Hunter kunde ha varit den första att beskriva hypofysförstoring vid gigantism/akromegali redan
på 1700-talet, om han bara öppnat skallen på Charles. Men neurokirurgins fader, Harvey Cushing, for 1909 till
John Hunter museum i London och öppnade den irländske giganten Charles skalle och demonstrerade att sella
turcica var förstorad, den mätte 21x24x11 mm. Om Hunter uttryckte sig Cushing som följer; ‘‘his passion as a
collector exceeded his thirst for knowledge’’.
Trots att Charles Byrne var 22 år gammal då han dog så har radiologiska bilder av hans skelett visat att hans
distala epifysfogar fortfarande var öppna. Man har uppskattat hans ”benålder” till cirka 17 år. Detta antyder att
han fortfarande växte vid tidpunkten för hans död.
Fråga 11.29 (2p) Varför var Charles epifysfogar fortfarande öppna? Motivera utifrån förmodad hypofyssjukdo
Svar 11.29 – Charles sjukdom måste ha debuterat före puberteten innan epifysfogarna slutits och då kan rörbenen
växa på längden. Att han fortsatte att växa även efter förmodad pubertet talar för att han troligen hade
hypogonadotrop hypogonadism orsakat av tryck från hypofystumören. Han bildade inte LH och FSH, vilket
stimulerar bildningen av könshormoner som gör att epifysfogarna slutes. Det akrala skelettet händer, fötter och
ansikte tillväxer däremot hela livet och om GH/IGF-I är förhöjt utvecklas akromegal
Mia 25 år söker på vårdcentralen. Mia behandlas för typ 1- diabetes sedan 16 års ålder. Det senaste halvåret har
hon varit så trött och håglös. Hon fryser jämt, ofta förstoppad och håret har blivit risigt. Hon släpar sig till jobbet
och har inte orkat träna som hon brukar. Mia har det bra både på arbetet och i relationen. Dricker något glas vin
på lördagkvällar.
Fråga 11.30 (2p) Föreslå fyra sjukdomar/orsaker du inriktar dig på i första hand för att kunna förklara Mias
symptom. Motivera.
Tyreoideasjukdom Hårförtunning. Förstoppning Anorexi Anemi Depression Celiaki
Svar 11.30 – Du funderar bl a på anemi, tyreoideasjukdom (APS-2), försämrad kontroll av hennes diabetes
mellitus, tarmsjukdom samt depression
Symptomen med trötthet, frusenhet, risigt hår samt förekomst av typ 1-diabetes gör att hypotyreos måste uteslutas.
Fråga 11.31 (2p) Vad söker Du efter vid kroppsundersökningen av Mia om du misstänker hypotyreos? Motivera
varje enskilt fynd
Förstorad sköldkörtel - sväljsvårgiheter, heshet Förtunnat hår Långsamrytm Muskelsvaghet Torra händer Uppblåst mage - förstoppning? Viktuppgång Svullen ögonlock
Svar 11.31 – Du finner en måttlig förstorad sköldkörtel med övervikt för höger tyreoidealob. Konsistensen är fast.
Mia har svullna ögonlock och ser svullen ut i ansiktet. Hon har även lätta benödem.
Mia tycker att knölen på halsen är missprydande och frågar om den går att operera bort.
Fråga 11.32 (3p) Beskriv och rita anatomin av tyreoidea samt intilliggande strukturer som är viktiga att inte skada
vid en eventuell tyreoidea-operation. Motivera!
N. recurrens –> heshet ,stämbanden
Parathyreoidea
Lobus dexter sinister och pyramidloben
var 11.32 – Vid en sköldkörteloperation behöver paratyreoideakörtlarna (som i regel är fyra till antalet) liksom
nervus recurrens identifieras. Skador på dessa strukturer kan leda till hypocalcemi respektive röstproblem
Mia avråds från en operation innan utredningen av tyreoidea är klar. Istället planerar du nu för provtagning.
Fråga 11.33 (2p) Vilka blodprover vill du ta i första hand? Motivera!
TSH
fT4
fT3
S-TPO
B-Hb, LPK CRP Elektrolyter Kreatinin Glukos
På eftermiddagen får du följande svar.
Fråga 11.34 (4p) Ange trolig sjukdomsdiagnos och beskriv noggrant bakomliggande mekanismer till denna
sjukdom.
S-TSH 36 (0,3-4)
S-Ft4 7.6 (11-23)
S-TPO 400 (<350)
TSH förhöjt
Fritt T4 Sänkt
TPO förhöjt
Hon har troligen drabbats av Hasmimoto hypotyreoidos. Det är en autoimmunsjukdom vars patogenes starkt beror på aktiverade B- och T-celler Sjukdomen leder till struma. Även antikroppar mot tyroidperoxidas förekommer vilket är vanligt för sjukdomen
Svar 11.34 – Proverna med förhöjt S-TSH på 36 mU/L (ref 0,3-4,0) och lågt fritt T4 på 7,6 pmol/L (ref 11-23)
talar för primär hypotyreos som sannolikt är orsakat av en autoimmun tyreoidit (Hashimotos sjukdom) då även
TPO antikroppar är förhöjt på 400 mE/ml (ref<35)
Fråga 11.35 (3p) Sköldkörtelhormoner har effekt genom att verka på olika målstrukturer i cellerna. Beskriv
principiellt dessa målstrukturer samt ungefärligt tidsperspektiv för effekterna.
Sköldkörtelhormoner TH har både inverkan på cellerna via gentranskriptionspåverkan och andra mekansimer (ex cellmembran och mitokondrier)
T3 och T4 kommer in i målcellen. T4 dejodineras av dejodinaser till den mera aktiva formen T3.
T3 binder sedan till TH-receptor som är bildar ett komplex tillsammans med RXR. Dessa fungerar sedan som transkriptionsfaktorer som påverkar tyroidresponse element TRE. Gentranskription sker.
Geneffekt: timmar till dagar
Andra: några minuter
Mia har läst på om hypotyreos och vill ha behandling med tyroxin.
Fråga 11.36 (2p) Utifrån mekanismerna för den hormonella regleringen av tyreoideahormoner redogör för
principerna för behandling med tyroxin vid hypotyreo
Svar 11.36 – Ju svårare hypotyreos desto långsammare upptrappning till måldos (vanligen 100-150 μg/dag) som
normaliserar TSH och fritt T4. Halveringstiden för tyroxin är 7 dagar varför första dosändring görs tidigast efter
6-8 veckor
Jod är essentiellt för bildningen av tyreoideahormon och i Sverige och många andra länder har man därför tillsatt
jod till bordsalt. Mia undrar hur det var för länge sedan innan det fanns myndigheter som kunde förorda joderat
salt. Hon har även läst att man delar ut jodtabletter i händelse av kärnkraftsolycka.
Fråga 11.37 (2p) Hur har naturen löst detta problem hos människor (och hos andra djur) att alltid ha tillgång ti ll
jod för kontinuerlig syntes av tyreoideahormon.
Vi har folliklar i tyroidea med lager av tyroxin (med jod) bundet till TG
Svar 11.37 – Sköldkörteln har folliklar som kan lagra tyroxin bundet till tyreoglobulinmolekylen och använda när
nysyntesen periodvis kan försvåras p.g.a. sämre tillgång på jod
Fråga 11.38 (1p) Varför ges jodtabletter vid kärnkraftsolycka? Förklara mekanismen.
Jod blir lätt radioaktivt vid en kärnkraftsolycka. Genom att mätta (fylla upp lagren) tyreoidea på oradioaktivt jod. Hindrar man den radioaktiva isotopen från att komma in i tyreoidea.
Svar 11.38 – Vid kärnkraftsolycka ges jod för utspädning av radioaktiva jodisotoper som kan skada tyreoidea
Du vet att benomsättningen normalt har en lätt obalans med stigande ålder, dvs att det normalt sker en liten
benförlust varje år (åldersosteoporos). Men det finns också andra viktiga tillstånd och sjukdomar som kan ge
osteoporos varför du tar en del prover. Du finner att Annika har sänkta värden på såväl joniserat-kalcium som
25-OH-vitamin. Kompensatorisk har hon ett förhöjt parathyroideahormon-värde (PTH), dvs en sekundär
hyperparatyroidism.
—–
Fråga 11.39 (2p) Du vet att hyperparatyroidism kan ge osteoporos. Förklara kort hur förhöjt PTH kan ge leda till
osteoporos samt hur denna mekanism kan ha en skyddande helhetseffekt för Annika?
J-Ca sänkt
25-OHD sänkt
PTH förhöjt
Hyperparatyreoidism leder till ökade halter PTH. PTH ökar benresorptionen.
Benen fungerar som ett lager för kalcium som behövs till mycket annat än benen (bla. enzymer och cellsignalering).
Ifall kalciumhalterna sjunker för lågt i blodet ökar reagerar bisköldkörtelns kalciumreceptorceller. Bisköldkörteln börjar utsöndra PTH som en motreaktion, för att höja halterna igen.
Svar 11.39 – PTH påverkar både osteoklaster och osteoblaster. I fallet hyperparathyroidism har den en
dominerande effekt på osteoklaster vilket leder till bennedbrytning. I Annikas fall har hon en sekundär
hyperparatyroidism pga lågt D-vitamin och kalcium. Och genom att bl a ta kalcium från skelett kan hon
upprätthålla en relativt normal nivå kalcium i blodet
Tre år senare, i samband med en årlig kontroll, beskriver Annika dock att hon blivit så trött igen och även väldigt
frusen av sig. Hon är fundersam och orolig för hon tycker verkligen att hon undviker gluten i kosten.
Fråga 11.40 (3p) Eftersom du vet att det finns en ökad risk för thyreoidearubbningar vid celiaki är det din första
tanke. Beskriv hur regleringen och frisättningen av thyreoideahormon styrs i kroppen
Tyreoideahormon regleras av bla hypofysen och hypotalamus.
Hypotalamus utsöndrar TRH som stimulerar hypofysen att frisätta TSH.
TSH binder till TSH-receptorn på follikelcellerna i tyreoidea. Aktiverade receptorerna leder till ökat jodupptag, hormonsyntes (T3 T4) och körteltillväxt.
T3 hämmar TSH frisättning från hypofysen
T4 hämar TRH frisättning från hypotalamus, samt efter dejodering till T3 hypofysen.
TR
Lars, 14 år, har inte mått bra på senaste tiden och har varit hemma från skolan många dagar senaste månaden.
Han söker nu på vårdcentralen tillsammans med sin mamma. I anamnesen framkommer att Lars kissar mer än
vanligt och han dricker stora mängder vätska. Han måste också gå upp på nätterna för att kissa. Han har gått ned
i vikt 2-3 kg och känner sig matt och orkeslös och klagar ofta på huvudvärk. Han tror inte att han har haft feber.
Sköterskan på mottagningen har tagit akuta prover kl. 08.00 som du ordinerat på Lars: P-Natrium 149 (137-145
mmol/L), P-Osmolalitet 307 (280-300 mosm/kg), U-Osmolalitet 154 (>800 mosm/kg), P-Calcium (joniserat) 1,24
(1,18-1,34 mmol/L), fP-Glukos 4,2 (4,0-6,0 mmol/L), B-Hb 164 (130-160 g/L). Han hade med sig en dygnsmängd
urin som var på 5,8 liter. Urinsticka: Glukos 0, Leukocyter 0, Protein 0, Erytrocyter 0, Nitrit 0.
Fråga 11.41 (2p) Vilken diagnos ter sig mest sannolik mot bakgrund av anamnes och laboratorieprover? Motivera.
HAn troligen drabbats av diabetes insipidus som är orsakad av central ADH brist eller perifer tubulärskada i njurarna som förhindrar vattenåterupptaget.
Det leder till hypovolemi och vidare till koncentrerat blod med hyperosmolalitet, förhöjda elektrolyter och högt Hb
Urinen har också låg osmolalitet
Svar 11.41 – Proverna kan tala för dehydrering (intorkning) men du finner en låg urin-osmolalitet som i så fall
borde vara hög. Du misstänker istället central eller renal diabetes insipidus. Huvudvärken talar för central genes
på senaste tiden och har varit hemma från skolan många dagar senaste månaden.
Han söker nu på vårdcentralen tillsammans med sin mamma. I anamnesen framkommer att Lars kissar mer än
vanligt och han dricker stora mängder vätska. Han måste också gå upp på nätterna för att kissa. Han har gått ned
i vikt 2-3 kg och känner sig matt och orkeslös och klagar ofta på huvudvärk. Han tror inte att han har haft feber.
Sköterskan på mottagningen har tagit akuta prover kl. 08.00 som du ordinerat på Lars: P-Natrium 149 (137-145
mmol/L), P-Osmolalitet 307 (280-300 mosm/kg), U-Osmolalitet 154 (>800 mosm/kg), P-Calcium (joniserat) 1,24
(1,18-1,34 mmol/L), fP-Glukos 4,2 (4,0-6,0 mmol/L), B-Hb 164 (130-160 g/L). Han hade med sig en dygnsmängd
urin som var på 5,8 liter. Urinsticka: Glukos 0, Leukocyter 0, Protein 0, Erytrocyter 0, Nitrit 0.
(Diabetes insipidus)
Fråga 11.42 (2p) Vad är särskilt viktigt att undersöka i status mot bakgrund av den diagnos som nu ter sig mest
sannolik?
Svar 11.42 – Om man misstänker central diabetes insipidus kan Lars även ha hypofyssvikt där kortisolbrist kan
bidra till symptomen. Du gör komplett status men lägger särskild vikt på den neurologiska undersökningen och
ögonundersökningen
Blodtryck -hypovolemi
Hjärta - kan elektrolyt obalanser kan påverka hjärtat
Lungor - ifall njurarna är påverkade kan det ge ex hosta.
Nervstatus
Lars symptom sammantaget med laboratoriesvaren överensstämmer med diagnosen diabetes insipidus och i
samråd med barnendokrinolog beställs snar magnetkameraundersökning av området i anslutning till sella turcica.
Dessutom skrivs remiss till ögonläkarbedömning samt ordnas med kompletterande provtagning.
Fråga 11.43 (3p) Vilka andra hormonprover bör kontrolleras när man nu misstänker att Lars har diabetes insipidus.
Diskutera även normalfysiologiska mekanismer som man måste ta hänsyn till vid provtagningen på Lars
ACTH - kortisol, Saliv-kortisol TSH, fT4, fT3 FSH/LH - testosteron IGF1 (GH) S-prolaktiin
Dygsnrytmer måste beaktas.
Svar 11.43 – Man tar laboratorieprover på morgonen (behöver inte vara fastande) för att kontrollera alla
hormonaxlar. Hormoner har dygnsrytmer (ffa kortisol och testosteron som har högst värden ca kl. 08.00). S Prolaktin däremot kan vara falskt förhöjt om man tar det för tidigt så man bör vara uppe ett par timmar innan
provtagning. Tillväxthormon insöndras episodiskt så IGF-I är en säkrare markör vid enstaka prov. TSH är lite
högre på natten medan fritt T4 inte varierar så mycket
Lars 14 år, diabetes insipidus
Inför planerat besök på barnendokrinologen nästa dag har några svar på de kompletterande hormonanalyserna
kommit. Bl a ses S-TSH 3.1 (0.4-4 mIE/L) och S-T4, fritt 7.8 (11-22 pmol/L).
Fråga 11.44 (2p) Tolka svaren på dessa två laboratorieprover. Motivera.
S-TSH normalt
fT4 sänkt
Fria T4 är sänkt, vilket tyder på hypotyreoidos. Då TSH inte är kompenserat (förhöjt) är det troligen fråga om en central skada i hypofysen)
Svar 11.44 – Förutom diabetes insipidus har Lars central hypotyreos. TSH är för lågt i relation till det låga fT4
vilket talar för central hypotyreos
Förutom diabetes insipidus har Lars central hypotyreos. TSH är för lågt i relation till det låga fT4
vilket talar för central hypotyreos
Fråga 11.45 (2p) Lars har ju känt sig matt och orkeslös. Vilka ytterligare symptom/kliniska fynd skulle
ovanstående nivåer av de två hormonerna kunna ge upphov till?
Det skulle kunna ge: * hårförtunnning * neuropatier -depression, sänkt minne * Viktökning (uteslutet här) * Muskelsvaghet * Långsam HF, anemi * Förstoppning etx
Svar 11.45 – Symptom/kliniska fynd vid hypotyreos är bl.a. blekhet, bradykardi (nedsatt katekolaminpåslag),
frusenhet (låg kroppstemperatur), anemi, måttligt stegrat kreatininvärde (nedsatt GFR), nedsatt aptit, psykiska
symptom och svullnad (myxödem).
Fråga 11.46 (2p) Vad kan man föreslå Lars för principiell hormonell ersättningsbehandling utifrån de
hormonbrister som man hittills diagnostiserat?
Levaxin
Vasopressinanalog
Svar 11.46 – Lars föreslås behandling med ADH (antidiuretiskt hormon = vasopressin) 60 mikrogram x 3 samt med tyroxin (Levaxin®) 25 mikrogram x 1. Den erfarna endokrinologen vet att man även bör sätta in substitution med hydrokortison 5 mg x 3 i väntan på provsvar då man kan misstänka att Lars även har en kortisolsvikt. Tyroxin kan annars utlösa en Addisonkris genom den ökade ämnesomsättningen.
Lars opereras nästa dag med öppen transkraniell resektion av de omfattande cystiska förändringarna. Den solida
komponenten av tumören kan inte helt säkert avlägsnas från hypofysstjälken. PAD från tumören be kräftade
diagnosen kraniofaryngiom.
I samband med operationen ges även betametason (Betapred®), som är en mycket potent glukokortikoid. Denna
behandling pågår i minskande dosering under den första postoperativa veckan. Postoperativt görs provtagning
med följande resultat:
———–
S-TSH F: 3.1 E: 2.8 (0.4-4)
S-T4 F 7.8 E 8.8 (11-22)
S-kortisol F 240, E <15 (>400)
P-ACTH E: 6 F<1 (<11)
Fråga 11.47 (3p) Ange din bedömning av provsvaren både före och efter operation. Diskutera alternativa
mekanismer till de avvikande värdena.
Svar 11.47 – Lars har tecken på både partiell central hypotyreos och partiell ACTH/kortisolsvikt före operationen.
Efter operationen har Lars omätbart S-Kortisol och P-ACTH vilket inger misstanke om kortisolbrist, vilket styrks
av det låga ACTH. Dock kan pågående behandling med betametason (som ej detekteras av kortisolanalysen)
väsentligt ha bidraget till negativ feedback och sänkning av ACTH och kortisol. Sannolikt behöver Lars ändå
substitution med hydrokortison
Lars har en kusin som behandlas för primär binjurebarksvikt (Addisons sjukdom).
Fråga 11.48 (2p) Diskutera principiella skillnader mellan Lars och hans kusins behov av substitution avseende
binjurebarksvikt för att kunna hålla en adekvat elektrolyt- och vätskebalans.
Primär binjure svikt leder till både brist på aldosteron och kortisol pga 21-hydroxylasbrist.
Aldosteron är viktigt för vätskeregleringen och en viktig komponent av RAAS
Aldosteronbrist natrium ut, kalium in
Svar 11.48 – Vid sekundär kortisolbrist är Renin-Angiotensin-Aldosteron-systemet (RAAS) intakt varför risken för
allvarliga vätskebalansrubbningar är mindre och enbart hydrokortison behöver tillföras. Vid primär
binjurebarksvikt medför avsaknad av aldosteronproduktion att natrium utsöndras via njurarna och kalium
retineras. I regel måste man kompensera genom att ge läkemedel med stark mineralkortikoid effekt som
fludrokortison (Florinef®) eller tillföra extra natriumklorid. Den mineralkortikoida effekten, som även kortisol
har om det inte inaktiveras till kortison av njurarnas 11-beta-HSD), är att öka resorption av natrium och minska
resorption av kalium i njurarna
Mia har behandling med direktverkande insulin Humalog (lispro), till varje frukost 8 enheter, lunch 7 enheter och middag 9 enheter. Basinsulin Lantus (glargin) 14 enheter som hon tar till middagen kl 1700. Mia undrar varför hon måste ta flera doser och olika sorters insulin.
Fråga A12 (4p)
Förklara schematiskt för Mia hur hennes insulinbehandling fungerar. Utgå från den normala insulinsekretionen under dygnet och vid måltider
.
