11. Endokrinologi Flashcards

Question

GH och IGF-I har en viktig roll i omsättningen av glukos och du funderar på hur Charles kunde hantera en kolhydratrik måltid (han var ju mest van vid potatis - irländare som han var!). Fråga 11.25 (3p) Diskutera utifrån uppmätta hormonförändringar med högt GH och IGF-I hur Charles kropp kunde hantera en kolhydratrik måltid (potatis!).

Answer 1

Svar 11.25 – Det höga GH-värdet inducerar insulinresistens genom bl a ökad lipolys och GH stimulerar även till en ökad glukosproduktion i levern men detta motverkas delvis genom att IGF-I har insulinliknande effekter. Vid akromegali är nedsatt glukostolerans eller manifest diabetes mellitus mera vanligt än i referensbefolkningen.

Answer 2

Akromegali orsakad av en hypofysadenomm kan leda till synpåverkan, bilat. hemianopsi. Då adenomet trycker på synnerverna vid synnerskorset. Svar 11.26 – Goliat kan ha haft en bitemporal hemianopsi, dvs. att han inte såg åt sidorna. Detta beror på att processer som är lokaliserade i sella turcica riskerar att påverkar synnerverna för temporala seendet, som korsar ovanför sella turcica (chiasma) medan centrala seendet innerveras med nerver på samma sida som inte korsar.

Answer 3

Är hypofysen utsöndras bla. ACTH, TSH, LH/FSH, GH och prolaktin. Dessutom frisätter hypotalamus ADH, oxytocin via neurohypofysen ACTH stimulerar binjurarna att utsöndra kortisol och könshormon Kortisol är ett viktgt stresshormon, medan androgenerna som påverkar sexualfunktionen. Brist kan leda till livshotande tillstånd vid stress TSH stimulerar utsöndringen av TH som ökar allmänna kroppsmetabolismen. Brist leder till hypotyreos --> sänkt metabolism. LH/FSH är hormoner som reglerar könscellsutvecklingen och könshormonsproduktionen (testosteron och östrogen). GH stimulerar som tidigare nämnt IGF-I, som leder till ben och muskeltillväxt. Prolaktin påverkar metabolism, vätskebalans, aptit, immunsystem. Det är också viktigt för amning och reproduktion. Dessutom påverkar det omvårdnadsbeteendet och psykiska välbefinnande. Svar 11.27 – Brist på ACTH liksom TSH ger svikt i kortisol- respektive thyroideahormonaxlarna, vilket kan var mycket allvarligt. Kortisol är viktigast och brist kan bli livshotande i stressituationer. Tyroxin kan behöva ersättas akut men först efter att patienten fått hydrokortison. Om högt prolaktin kan det vara samsekretion med GH vilket kan påverka behandlingsvalet då dopaminagonist är en alternativ behandling. Lätt förhöjt prolaktin är oftast s k stjälkvärde. Testosteronbrist via minskad sekretion av LH och FSH är inte livsnödvändig att ersätta akut men på lång sikt av stor betydelse. ADH bildas i hypotalamus och frisätts via nervändar i neurohypofysen varför ökade urinmängder kan indikera hypotalamuskada. Om patienten har ADH brist och ej kan intaga vatten i tillräcklig mängd kan livshotande hypovolemi snabbt uppstå.

Answer 4

Svar 11.28 – Charles har drabbats av “syndrome of inappropriate secretion of ADH” (SIADH). Du kompletterar med P-osmolalitet som är låg (<285 mosmol/L), U-osmolalitet som är inappropriate förhöjd över 100 mosmol/L och U-Na stickprov som är inappropriate förhöjd över 30 mmol/L. Du kan även ta hjälp av CT-proAVP (copeptin) som ligger inom referensområdet. Vid SIADH frisätts ADH, vilket ger en vätskeansamling i blodbanan. Detta leder till ökat fyllnadstryck i hjärtat vilket frisätter natriuretiska peptider som i sin tur ger vasodilation och hämmar RAAS. Sammantaget uppkommer Na utsöndring i urinen och därmed även utsöndras vatten. Detta leder till ytterligare ADH insöndring tills kroppen finner ett nytt steady state i vätskebalansen

Answer 5

Svar 11.29 – Charles sjukdom måste ha debuterat före puberteten innan epifysfogarna slutits och då kan rörbenen växa på längden. Att han fortsatte att växa även efter förmodad pubertet talar för att han troligen hade hypogonadotrop hypogonadism orsakat av tryck från hypofystumören. Han bildade inte LH och FSH, vilket stimulerar bildningen av könshormoner som gör att epifysfogarna slutes. Det akrala skelettet händer, fötter och ansikte tillväxer däremot hela livet och om GH/IGF-I är förhöjt utvecklas akromegal

Answer 6

``` Tyreoideasjukdom Hårförtunning. Förstoppning Anorexi Anemi Depression Celiaki ``` Svar 11.30 – Du funderar bl a på anemi, tyreoideasjukdom (APS-2), försämrad kontroll av hennes diabetes mellitus, tarmsjukdom samt depression

Answer 7

``` Förstorad sköldkörtel - sväljsvårgiheter, heshet Förtunnat hår Långsamrytm Muskelsvaghet Torra händer Uppblåst mage - förstoppning? Viktuppgång Svullen ögonlock ``` Svar 11.31 – Du finner en måttlig förstorad sköldkörtel med övervikt för höger tyreoidealob. Konsistensen är fast. Mia har svullna ögonlock och ser svullen ut i ansiktet. Hon har även lätta benödem.

Answer 8

N. recurrens --> heshet ,stämbanden Parathyreoidea Lobus dexter sinister och pyramidloben var 11.32 – Vid en sköldkörteloperation behöver paratyreoideakörtlarna (som i regel är fyra till antalet) liksom nervus recurrens identifieras. Skador på dessa strukturer kan leda till hypocalcemi respektive röstproblem

Answer 9

TSH fT4 fT3 S-TPO ``` B-Hb, LPK CRP Elektrolyter Kreatinin Glukos ```

Answer 10

TSH förhöjt Fritt T4 Sänkt TPO förhöjt Hon har troligen drabbats av Hasmimoto hypotyreoidos. Det är en autoimmunsjukdom vars patogenes starkt beror på aktiverade B- och T-celler Sjukdomen leder till struma. Även antikroppar mot tyroidperoxidas förekommer vilket är vanligt för sjukdomen Svar 11.34 – Proverna med förhöjt S-TSH på 36 mU/L (ref 0,3-4,0) och lågt fritt T4 på 7,6 pmol/L (ref 11-23) talar för primär hypotyreos som sannolikt är orsakat av en autoimmun tyreoidit (Hashimotos sjukdom) då även TPO antikroppar är förhöjt på 400 mE/ml (ref<35)

Answer 11

Sköldkörtelhormoner TH har både inverkan på cellerna via gentranskriptionspåverkan och andra mekansimer (ex cellmembran och mitokondrier) T3 och T4 kommer in i målcellen. T4 dejodineras av dejodinaser till den mera aktiva formen T3. T3 binder sedan till TH-receptor som är bildar ett komplex tillsammans med RXR. Dessa fungerar sedan som transkriptionsfaktorer som påverkar tyroidresponse element TRE. Gentranskription sker. Geneffekt: timmar till dagar Andra: några minuter

Answer 12

Svar 11.36 – Ju svårare hypotyreos desto långsammare upptrappning till måldos (vanligen 100-150 μg/dag) som normaliserar TSH och fritt T4. Halveringstiden för tyroxin är 7 dagar varför första dosändring görs tidigast efter 6-8 veckor

Answer 13

Vi har folliklar i tyroidea med lager av tyroxin (med jod) bundet till TG Svar 11.37 – Sköldkörteln har folliklar som kan lagra tyroxin bundet till tyreoglobulinmolekylen och använda när nysyntesen periodvis kan försvåras p.g.a. sämre tillgång på jod

Answer 14

Jod blir lätt radioaktivt vid en kärnkraftsolycka. Genom att mätta (fylla upp lagren) tyreoidea på oradioaktivt jod. Hindrar man den radioaktiva isotopen från att komma in i tyreoidea. Svar 11.38 – Vid kärnkraftsolycka ges jod för utspädning av radioaktiva jodisotoper som kan skada tyreoidea

Answer 15

J-Ca sänkt 25-OHD sänkt PTH förhöjt Hyperparatyreoidism leder till ökade halter PTH. PTH ökar benresorptionen. Benen fungerar som ett lager för kalcium som behövs till mycket annat än benen (bla. enzymer och cellsignalering). Ifall kalciumhalterna sjunker för lågt i blodet ökar reagerar bisköldkörtelns kalciumreceptorceller. Bisköldkörteln börjar utsöndra PTH som en motreaktion, för att höja halterna igen. Svar 11.39 – PTH påverkar både osteoklaster och osteoblaster. I fallet hyperparathyroidism har den en dominerande effekt på osteoklaster vilket leder till bennedbrytning. I Annikas fall har hon en sekundär hyperparatyroidism pga lågt D-vitamin och kalcium. Och genom att bl a ta kalcium från skelett kan hon upprätthålla en relativt normal nivå kalcium i blodet

Answer 16

Tyreoideahormon regleras av bla hypofysen och hypotalamus. Hypotalamus utsöndrar TRH som stimulerar hypofysen att frisätta TSH. TSH binder till TSH-receptorn på follikelcellerna i tyreoidea. Aktiverade receptorerna leder till ökat jodupptag, hormonsyntes (T3 T4) och körteltillväxt. T3 hämmar TSH frisättning från hypofysen T4 hämar TRH frisättning från hypotalamus, samt efter dejodering till T3 hypofysen. TR

Answer 17

HAn troligen drabbats av diabetes insipidus som är orsakad av central ADH brist eller perifer tubulärskada i njurarna som förhindrar vattenåterupptaget. Det leder till hypovolemi och vidare till koncentrerat blod med hyperosmolalitet, förhöjda elektrolyter och högt Hb Urinen har också låg osmolalitet Svar 11.41 – Proverna kan tala för dehydrering (intorkning) men du finner en låg urin-osmolalitet som i så fall borde vara hög. Du misstänker istället central eller renal diabetes insipidus. Huvudvärken talar för central genes

Answer 18

Svar 11.42 – Om man misstänker central diabetes insipidus kan Lars även ha hypofyssvikt där kortisolbrist kan bidra till symptomen. Du gör komplett status men lägger särskild vikt på den neurologiska undersökningen och ögonundersökningen Blodtryck -hypovolemi Hjärta - kan elektrolyt obalanser kan påverka hjärtat Lungor - ifall njurarna är påverkade kan det ge ex hosta. Nervstatus

Answer 19

``` ACTH - kortisol, Saliv-kortisol TSH, fT4, fT3 FSH/LH - testosteron IGF1 (GH) S-prolaktiin ``` Dygsnrytmer måste beaktas. Svar 11.43 – Man tar laboratorieprover på morgonen (behöver inte vara fastande) för att kontrollera alla hormonaxlar. Hormoner har dygnsrytmer (ffa kortisol och testosteron som har högst värden ca kl. 08.00). S Prolaktin däremot kan vara falskt förhöjt om man tar det för tidigt så man bör vara uppe ett par timmar innan provtagning. Tillväxthormon insöndras episodiskt så IGF-I är en säkrare markör vid enstaka prov. TSH är lite högre på natten medan fritt T4 inte varierar så mycket

Answer 20

S-TSH normalt fT4 sänkt Fria T4 är sänkt, vilket tyder på hypotyreoidos. Då TSH inte är kompenserat (förhöjt) är det troligen fråga om en central skada i hypofysen) Svar 11.44 – Förutom diabetes insipidus har Lars central hypotyreos. TSH är för lågt i relation till det låga fT4 vilket talar för central hypotyreos

Answer 21

``` Det skulle kunna ge: * hårförtunnning * neuropatier -depression, sänkt minne * Viktökning (uteslutet här) * Muskelsvaghet * Långsam HF, anemi * Förstoppning etx ``` Svar 11.45 – Symptom/kliniska fynd vid hypotyreos är bl.a. blekhet, bradykardi (nedsatt katekolaminpåslag), frusenhet (låg kroppstemperatur), anemi, måttligt stegrat kreatininvärde (nedsatt GFR), nedsatt aptit, psykiska symptom och svullnad (myxödem).

Answer 22

Levaxin Vasopressinanalog ``` Svar 11.46 – Lars föreslås behandling med ADH (antidiuretiskt hormon = vasopressin) 60 mikrogram x 3 samt med tyroxin (Levaxin®) 25 mikrogram x 1. Den erfarna endokrinologen vet att man även bör sätta in substitution med hydrokortison 5 mg x 3 i väntan på provsvar då man kan misstänka att Lars även har en kortisolsvikt. Tyroxin kan annars utlösa en Addisonkris genom den ökade ämnesomsättningen. ```

Answer 23

Svar 11.47 – Lars har tecken på både partiell central hypotyreos och partiell ACTH/kortisolsvikt före operationen. Efter operationen har Lars omätbart S-Kortisol och P-ACTH vilket inger misstanke om kortisolbrist, vilket styrks av det låga ACTH. Dock kan pågående behandling med betametason (som ej detekteras av kortisolanalysen) väsentligt ha bidraget till negativ feedback och sänkning av ACTH och kortisol. Sannolikt behöver Lars ändå substitution med hydrokortison

Answer 24

Primär binjure svikt leder till både brist på aldosteron och kortisol pga 21-hydroxylasbrist. Aldosteron är viktigt för vätskeregleringen och en viktig komponent av RAAS Aldosteronbrist natrium ut, kalium in Svar 11.48 – Vid sekundär kortisolbrist är Renin-Angiotensin-Aldosteron-systemet (RAAS) intakt varför risken för allvarliga vätskebalansrubbningar är mindre och enbart hydrokortison behöver tillföras. Vid primär binjurebarksvikt medför avsaknad av aldosteronproduktion att natrium utsöndras via njurarna och kalium retineras. I regel måste man kompensera genom att ge läkemedel med stark mineralkortikoid effekt som fludrokortison (Florinef®) eller tillföra extra natriumklorid. Den mineralkortikoida effekten, som även kortisol har om det inte inaktiveras till kortison av njurarnas 11-beta-HSD), är att öka resorption av natrium och minska resorption av kalium i njurarna