10. Immunförsvar, infektion, vaccin, antibiotika, autoimmunitet Flashcards
Fråga 10.1 (3p) Redogör principiellt för hur man i laboratoriet kan påvisa förekomst av autoantikroppar i blodet.
Ge exempel på en metod som används vid detektion av autoantikroppar.
Med hjälp av immunohistokemi. En metod är indirect ELISA. Där man använder sig av märkta antiantikroppar och antigen för att hitta autoantikropparna
Svar 10.1 – Autoantikropparna binds till specificerade antigen. Autoantikropparna detekteras sedan med hjälp av
en sekundär visualiserande antikropp. Exempel på metoder som kan vara aktuella: ELISA, indirekt
immunfluorescensteknik, fluorescensimmunoassay (FEIA), radioimmuno-assay (RIA) och blotmetoder. När det
gäller autoantikroppar mot AChR används mest RIA med en detekterande antikropp som är märkt med en isotop.
Graden av radioaktivitet i provet speglar mängden autoantikroppar eftersom de isotopmärkta antikropparna
binder till autoantikropparna som i sin tur har bundit till AChR.
I samband med att du undersöker Veine upptäcker du att han har en stor, ringformad rodnad i huden (se bild).
När du frågar om fästingbett framkommer att han nog haft ett sådant för ett par månader sedan. (söker för
värkande och svullen fotled, reds. anm.)
Fråga 10.2 (1p) På vilket sätt skulle Veines fästingbett kunna förklara besvären i fotleden
Han skulle kunna ha borreliaorsakad artrit
'’Svar 10.2 – Då fästingar kan vara bärare av Borreliabakterier som hos människa bl.a. kan orsaka artrit
bestämmer du dig för att testa om Veine har eller har haft en borreliainfektio
ga 10.3 (2p) Beskriv principen för ELISA för att bestämma nivån av Borrelia-antikroppar
Vid indirekt ELISA har man en en brunn, vars botten är täckt med antigen. Man tillsätter patientens serum med eventuell antikroppar mot antigenet.
Antikropparna binder till antigenet
Sköljning
Tilläggning av markörbundna (ex fosforylerande eller enzymbundna) antiantikroppar som binder till antikropparna.
Sköljning
tilläggning av lösning som enzymet reagerar på. Vid positivt test blir det en färförändring.
I väntan på svar på de prover du beställt funderar du vidare lite kring Vei nes möjliga borreliainfektion.
Fråga 10.4 (2p) Borreliabakterien tillhör gruppen spiroketer. Vad kännetecknar denna grupp morfologiskt?
Spiroketterna
Spiralformade/skruvformade
Axialfilament (flagell) ger korkskruvsröresle.
Efter några dagar får du svar på ledvätskeanalysen. Odlingen visar inga bakterier. Likaså är PCR för Borrelia i
ledvätskan negativ. Blodprovet är däremot positivt för IgM-antikroppar mot borrelia-antigen, men negativt för
IgG.
—–
Fråga 10.5 (3p) Vid den serologiska undersökningen görs bestämning av både IgM och IgG-antikroppar mot
Borrelia-antigen. IgM uppkommer först i infektionsförloppet och först senare uppträder IgG vid en
Borreliainfektion. Förklara utifrån B-cellens genom varför det är så och vad som krävs för att B-cellen skall byta
till att göra IgG-antikroppar.
Under inverkan av cytokiner och CD40 från T-celler kan B-cellen anpassa den konstanta till erfoderligt immunförsvar. Det leder leder till en isotypswitch
B-cell som blivit aktiverad av aktiv Th-celler uttrycker alla IgM och IgD. Dessa migrerar till mörka zonen i primärfollikeln och proliferar.
Här sker även isotypswitchen. Då cellen under cytokin och CD40 börjar producera andra sorters IG:s. Ex:
IFNgamma –> IgG
IL4 –> IgE
Flera olika cytokiner och mukosala faktorer–> IgA
Det leder till att konstata regionen C i H-segmentet (kodar för tunga kedjan) förändras. Det sker genom att ett segment från kromosomen avlägsnas och kvarvarande ändorna (S) kombineras.
Det sker transkription och S-segmenten splices bort ur RNAt.
Translation –> IgE, IgG, IgA
Förutom ledanalyserna och borreliaserologin har du också fått svar på anti-CCP, som var negativ.
Fråga 10.6 (3p) Anti-CCP är en markör med hög specificitet, men lite lägre sensitivitet, för reumatoid artrit.
Definiera begreppen specificitet och sensitivitet, och förklara utifrån detta vad Veines negativa utfall på provet
innebär
Sensitivtet = sanna positiva/(sant +/falskt negativt)
Förmåga att upptäcka sjukdom
Specificitet - sanna neg/ (santneg + falskt pos)
Förmåga att utesluta sjukdom
Somatisk hypermutation
VDJ-muteras mha av IAD.
Deaminering av cytosin –> uracil.
Replikation: blir till tymin
Avläsning–> ny kedja med mutation
Uracil kan ocksåavlägsnas helt och hållet. Då ändras läsramen
Påverkar affiniteten till olika Ag
Negativt prediktivt värde NPV
och
PPV
PPV= sannolikhet att individen har sjukdomen om testet är positivt
NPV = sannolikhet att individen inte har sjukdomen om testet är negativt
Positive likelihood ratio LR+
Negative likelihood ratio Lr-
LR + = Hur mycket mer sannolikt det är att (post-test) att patienten är sjuk om testresultatet är positivt:
sens /(1-spec)
LR- = Hur mycket mindre sannolikt att patienten är sjuk (post test) om resultatet är negativt
(1-sens)/spec
Pernilla, 26 år, arbetar som undersköterska på ett äldreboende i samma stad där du nyligen anställts som ATläkare. Under ett av dina första medicinjourspass söker Pernilla akut på grund av feber och allmän
sjukdomskänsla. Vid sidan av att hon sedan unga år besvärats av vita fingrar vid köldexposition (s.k. Raynauds
fenomen) samt att hennes distriktsläkare för några år sedan upptäckt en hypotyreos, som hon nu har
substitutionsbehandling för, betraktar hon sig som frisk. Utöver T. Levaxin® 100 mg dagligen använder hon ppiller. Hon röker ca 5 cig/dag sedan 20 års ålder, men använder ytterst sparsamt med alkohol.
Pernilla söker nu för att hon har haft feber och huvudvärk i 14 dagar. Hon berättar att besvären är värst nattetid
då hon omväxlande känt sig frusen och svettats tämligen ymnigt. Pernilla uppger spontant inga andra fokala
symtom som snuva, urinträngningar, diarréer/kräkningar, bröst- eller buksmärta.
Fråga 10.7 (4p) Innan du undersöker Pernilla beslutar du dig för att Du behöver fördj upa anamnesen. Vilka frågor
kompletterar Du med?
Symtom:
- Karaktär
- Hur hög feber
- Duration - natt, dag
Andra symtom?
- Frossa
- Nattliga svettningar
Andning
- Hosta
- Andfåddhet
- Smärta vid andning
Debut
- Resa?
- Partner
Sjukdomar i familjen?
- Ärftliga
- Varit sjuka under
Hur har det påverkat vardagen?
Farhågor
Förställning
Förväntningar
Svar 10.7 – Anamnestiskt framkommer att Pernillas tvillingsyster gått bort i lymfom som leukemiserades. Pernilla
har nyligen varit 2 veckor i Thailand, men kom hem till Sverige ca 2 veckor före symtomdebut. Pernilla har en ny
partner. Pernilla har inte haft regelrätta frossor, men när hon tagit febern hemma (nattetid) har den legat på
närmare 40 grader. Även om hon inte känt sig så febrig dagtid har hon uppmätt en daglig och stadig temp på ca
39 grader. Däremot har Pernilla haft lite retlig torrhosta och har lättare känt sig andfådd under den tid hon haft
feber. Dock har hon ingen andningskorrelerad smär
Huvudvärken kom successivt med febern. Pernilla har vare sig känt nackstel eller ljus-/ljudkänslig och heller inte
haft ont över bihålor. Sammantaget tycker Du inte att anamnesen är typisk för varken akut bakteriell pneumoni,
sinuit eller akut bakteriell meningit. Du går vidare med att göra ett noggrant status
AT: I vila gott och opåverkat, RLS 1, svettig, ej nackstel, anikterisk. Temp 39.3. Hud: inga utslag. Pulm: saturation
94%, andningsfrekvens 25/min, vesikulära andningsljud bilat, inga biljud, ingen dämpning. Cor: Regelbunden
rytm, frekvens 98/min, inga blåsljud. Blodtryck: 130/80 mm Hg. Buk: mjuk och oöm, ingen dunkömhet över
njurlogerna, normala tarmljud.
Fråga 10.8 (2+2p) a) Hur tolkar Du det status som är gjort? b) Utifrån fallet saknas minst 4 kroppsundersökningar.
Vilka
A) Svettig, Feber Aningen sänkt syresaturation Takypne Precis under gränsen till takykard Lite förhöjt BP
B) MoS Sköldkörtel Lymfkörtlar Perifera pulsar
Svar 10.8 – Pernilla är tydligt påverkad av febern med en ökad andningsfrekvens och nedsatt syrgassaturation,
men för övrigt finner du inget säkert fokus vid klinisk undersökning. Du kompletterar senare status med att palpera
lymfkörtelstationer och finner då lättförstorade och ömmande körtlar på halsen. Mun och svalg samt trumhinnor
inspekteras u.a. och neurologstatus utfaller också normalt.
Du bedömer att Pernilla är så pass påverkad att hon behöver läggas in.
Fråga 10.9 (3p) Med tanke på patientens uppenbara andningspåverkan beställde Du lungröntgen, men vilka prover
vill du beställa utifrån anamnes och fynd i status?
Blodstatus CRP, SR Elektrolyter Krea Leverprover Tyreoideaprover LD P-Alb Prokalcitonin - septikemi Urinsticka
Lungröntgen visade inga infiltrat, vätska eller pleuritbild. Svar på akuta prover anländer strax efter midnatt. Pkreatinin och elektrolyter var u.a. Urinsticka visar spår av albumin och röda blodkroppar (patienten har mens
Fråga 10.10 (2p) a) Hur tolkar du utfallet i blodstatus (Hb, LPK med diff och TPK)? b) Utifrån svaren på proverna,
vilken typ av sjukdom misstänker du i första hand orsaka Pernillas symtom?
B-Hb 102 (117) MCV normalt LPK sänkt Lymfocyter sänkt Neutrofiler norm Eosinofiler Sänkt Basofiler norm TPK sänkt SR förhöjt CRP förhöjt Prokalcitonin norm ASAT förhöjt ALAT förhöjt ALP förhöjt LD förhöjt Albumin sänkt
A) Anemi –>kan prata för en infektion annan orsak
CRP - måttligt förhöjt. Kan tyda på virus
Prokalcitonin - talar emot bakterie infektion
Pancytopeni kan också sytda på viral infektion
Malignitet?
Svar 10.10 – Pernillas erytrocyt-, leukocyt- och trombocytlinjer är påverkade med sänkta värden (s.k.
pancytopeni). I första hand misstänker du en virusinfektion.
Du minns att några av herpesgruppens virus har potential att ge allmänpåverkan, hög feber, huvudvärk samt
påverkade leverprover. Samtidigt har du anamnesen i bakhuvudet (bl.a. ny partner och nylig utlandsvistelse) när
du överväger fortsatt diagnostik.
Fråga 10.11 (3p) Hur vill du bredda provtagningen utifrån detta? Motivera
Blodutstryk - atypiska lymfocyter
Monospot test –> heterofila antikroppar
AB-test: Mot olika hepresvirus EBV, CMV ex. VCA, EA, EBNA,
PCR
(EBV-virus infekterar B-lymfocyter. Skulle kunna förklara sänkta lymfocytantalet. “kissing disease)
Andra STDs - snabbkontroll Hepatit - kan ge leverpåverkan och kan var kopplad till utlandsvistelse. Kontrollera hepatitantikroppar anti-HAV anti-HCV HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HCV RNA
Blod, nasofarynxodling
Svar
Pernilla lades in med stöddropp på sjukhusets infektionsavdelning och just denna vecka är du placerad som
underläkare på denna avdelning. Efter något dygn anländer svar på kompletterande blodprover som visar positiv
serologi – både IgM- och IgG-antikroppar – mot cytomegalovirus (CMV), negativ Epstein-Barr serologi samt
positiv anti-HAV (hepatit A virus) IgG, men negativ serologi för hepatit B och C. Med PCR-kvantifiering fann man
även CMV-DNA positivt i blod med 2160 kopior. Blod- och nasofarynxodlingar visade ingen växt.
Fråga 10.12 (3p) Beskriv i detalj hur herpesgruppens virus är uppbyggda, och ge exempel på minst 3 virus som
tillhör denna grupp!
Herpesviruesen är stora höljebeklädda virus. Höljet innehåller glykoproteiner som bidrar till adhesion, fäste och fusion
Innanför höljet ligger teugmentet.
I teugmentet ligger en ikosahedralkapsid med linjärt dubbeltsträngat DNA. DNAt består ofta av två segment Us och Ul-segmenten
Ex på virus är HSV1 och 2 VZV CMV EBV HHV 6-8
