16. Nervfunktion, sensorik, motorik, sinnen, CNS, ICP, rörelsestörningar, ryggmärg

Question 1

ove, 35 år, kommer in med ambulans på akutmottagningen efter att ha cyklat omkull i hög fart i nedförsbacke.
Näsan är svullen och blodig och han har skrubbsår i ansiktet och köttsår på läpparna. Ambulanspersonalen har
stabiliserat nacken med krage. Love är orolig och verkar förvirrad och han minns inte hela händelseförloppet.
[…]
Neurologisk status visar en ansiktsmimik som kan anses normal vid tal. Nedsatt sensibilitet på vänster kind
nedanför ögat. Känsel i munnen är normal. Normal förmåga att gapa och bita ihop, fast det gör ont. Ett par tänder
i överkäkens front sitter påtagligt snett och det blöder från tandköttet. Generellt dålig tandstatus. Undersökning
av ögonrörelser uppvisar diplopi (dubbelseende) då Love ombeds att titta uppåt snett åt vänster. Neurologstatu s
är i övrigt normalt, liksom ledstatus. […] DT undersökningen visar att maxilla och orbitabotten är skadade.
Fråga 16.1 (2p) Vad tror du orsakar Loves dubbelseende? Motivera

Answer 1

Svar dag 16
Svar 16.1 - Normalseende förutsätter sk korresponderande ögonrörelser. Skadan i nedre orbitabotten påverkar
m. obliquus inferior som gör att bulben inte kan rotera uppåt-lateralt (entrapment). Detta ger upphov till diplopi
åt samma Svar 16.1 - Normalseende förutsätter sk korresponderande ögonrörelser. Skadan i nedre orbitabotten påverkar
m. obliquus inferior som gör att bulben inte kan rotera uppåt-lateralt (entrapment). Detta ger upphov till diplopi
åt samma håll.håll.

Question 2

Neurologisk status visar att omfattningen av känselnedsättningen i Loves ansikte motsvarar den röda markeringen
i bilden

[Vänster näsborre, överläpp]
Fråga 16.2 (1p) Vilken kranialnerv bedömer du vara påverkad?

Answer 2

Fråga 16.2 (1p) Vilken kranialnerv bedömer du vara påverkad?

Question 3

Love, 35 år, kommer in med ambulans på akutmottagningen efter att ha cyklat omkull i hög fart i nedförsbacke.
Näsan är svullen och blodig och han har skrubbsår i ansiktet och köttsår på läpparna. Ambulanspersonalen har
stabiliserat nacken med krage. Love är orolig och verkar förvirrad och han minns inte hela händelseförloppet.
[…]
Neurologisk status visar en ansiktsmimik som kan anses normal vid tal. Nedsatt sensibilitet på vänster kind
nedanför ögat. Känsel i munnen är normal. Normal förmåga att gapa och bita ihop, fast det gör ont. Ett par tänder
i överkäkens front sitter påtagligt snett och det blöder från tandköttet. Generellt dålig tandstatus. Undersökning
av ögonrörelser uppvisar diplopi (dubbelseende) då Love ombeds att titta uppåt snett åt vänster. Neurologstatu s
är i övrigt normalt, liksom ledstatus. […] DT undersökningen visar att maxilla och orbitabotten är skadade.
Fråga 16.1 (2p) Vad tror du orsakar Loves dubbelseende? Motiver

Fråga 16.3 (2p) Förklara den anatomiska kopplingen mellan skadan i ansiktsskelettet och påverkan på nervus
trigeminus.

Answer 3

Svar 16.3 – N infraorbitalis är en perifer gren av n trigeminus som löper i orbitabotten och träder ut genom
skallbenet via foramen infraorbitale och innerverar det område där Love har känselnedsättning

Question 4

Fråga 16.4 (2p) Loves känselnedsättning i huden är begränsad till en av n. trigeminus huvudgrenar, vilken? Rita (i
bilden nedan) in dess kutana innervationsområde i förhållande till innervationen av de övriga två huvudgrenarna
av n trigeminus.

Answer 4

Ophtalamicus
Nästippen upp till bakhuvudet

Maxillaris
Överkäken

Mandibularis
Underkäken

Question 5

ove, 35 år, kommer in med ambulans på akutmottagningen efter att ha cyklat omkull i hög fart i nedförsbacke.
Näsan är svullen och blodig och han har skrubbsår i ansiktet och köttsår på läpparna. Ambulanspersonalen har
stabiliserat nacken med krage. Love är orolig och verkar förvirrad och han minns inte hela händelseförloppet.
[…]
Neurologisk status visar en ansiktsmimik som kan anses normal vid tal. Nedsatt sensibilitet på vänster kind
nedanför ögat. Känsel i munnen är normal. Normal förmåga att gapa och bita ihop, fast det gör ont. Ett par tänder
i överkäkens front sitter påtagligt snett och det blöder från tandköttet. Generellt dålig tandstatus. Undersökning
av ögonrörelser uppvisar diplopi (dubbelseende) då Love ombeds att titta uppåt snett åt vänster. Neurologstatu s
är i övrigt normalt, liksom ledstatus. […] DT undersökningen visar att maxilla och orbitabotten är skadade.

Undersökningen av Love visar, trots skadan, på en normal ansiktsmimik. Hans förmåga att tala och gapa/bita
ihop är utan anmärkning. Det sistnämnda smärtar dock.
Fråga 16.5 (3p) Vilka kranialnerver/grenar kan du ”friskförklara” med hjälp av dina iakttagelser som visar att de
motoriska funktionerna i ansiktet verkar vara utan anmärkning. Motivera ditt svar!

Answer 5

7 Fascialis - mimiik

Tungan:
12 Hypoglossus

Trigeminus mandibularis

Svar 16.5 – Love kan gapa och röra käkarna – n. mandibularis (n. trigeminus) har en motorisk gren som försörjer
alla tuggmusklerna, bl.a. m. masseter. Hans mimik verkar vara ua alltså är det ingen skada på n. facialis.
Tungmotoriken är intakt och hans tal är ua alltså finns det förmodligen ingen skada på n. hypoglossus.

Question 6

Love har drabbats av hörselhallucinos.
Fråga 16.6 (2p) Vilka områden av hjärnan skulle man kunna se vara aktiverade och som korresponderar till
hörselperception? Rita in i en bild på hjärnan.

Answer 6

Temporalloben

Vestibulocochleris N 8 skulle också kunna vara påverkad

Question 7

Hilda klagar över smärta i operationsområdet på halsen och ber om smärtstillande. Du bedömer detta som
nociceptiv smärta.
Fråga 16.7 (4p) Diskutera ur effekt- och biverkningssynpunkt lämplig smärtstillande medicinering eller andra
åtgärder för Hilda. Motivera med fördelar och nackdelar utifrån olika behandlingsprinciper

Answer 7

Opioider - verkar centralt på my-receptorer i dorsalhornet, PAG och i flera områden av hjärnan. Smärtlindring. Beroendeframkallande.

NSAID, ASA
COX-hämmare minskar inflammationen.
Blodförtunnande
Levertoxiskt

Paracetamol -
perfifert: COX-hämmare
Centralt: COX, 5HT
Njurtoxiskt

Lidokain - lokalbedövning genom Na+

Ketamin - NMDA-antagonism
Illamående, drömmar

Question 8

im är en 26-årig kvinna som på grund av övervikt opereras med gastric bypass (en så kallad Roux-en-Y gastric
bypass operation för viktnedgång där det i övre delen av magsäcken konstrueras en liten ficka som kopplas till
distala delen av jejunum som innebär att födan inte kommer passera genom större delen av ventrikeln och
duodenum utan kommer att tömma sig i jejunum). Innan operationen väger Kim 102 kg (BMI 41) och är för övrigt
fullt frisk. Hon skrivs ut med ordinationer på bland annat Beviplex forte (tiamin 15 mg, riboflavin 15 mg, pyridoxin
och nikotinamid 125mg), Behepan (cyanokobalamin 1 mg) och Folacin (folsyra 5 mg), en tablett vardera dagligen.
Efter operationen besväras Kim av illamående och kräkningar och hon genomgår därför en gastroskopi i ett försök
till dilatation av trång övre anastomos som skulle kunna underlätta hennes besvär. De senaste tre veckorna har
det bara varit möjligt för henne att dricka vatten. Hon har gått ned mycket i vikt och väger nu 82 kg
Kims tillstånd kan bli mycket allvarligt om hon inte kan behålla varken mat eller kosttillskott och hon läggs in för
akut omhändertagande. Glukosdropp sätts in och detta utlöser genast förvirring och ostadighet. Neurologkonsult
kallas in och man gör en undersökning av ögonrörelserna. När Kim ombeds att titta rakt åt vänster så mycket det
går kan man se reaktionen enligt bilden nedan. Samma ögonrörelse fast åt motsatta hållet (åt höger) ger samma
reaktion men åt motsatta hållet mot bilden.

Höger öga tittar åt vänster, vänster tittar rakt framåt.

Answer 8

Svar 16.8 – Kim har inte korresponderande ögonrörelser, vilket orsakar dubbelseende (diplopi).

Question 9

Fråga 16.9 (2,5 p) Beskriv de myogena orsakerna som kan ligga bakom Kim’s oförmåga till korresponderande
ögonrörelser. Motivera ditt svar

Answer 9

M. rectus lateratlis kan ha skadats som behövs för att man skall kunna titta utåt (abducerar)

Svar 16.9 – Påverkan på m. rectus lateralis på båda sidorna (höger respektive vänster) skulle kunna orsaka Kim’s
symtom. Då Kim tittar åt vänster, respektive höger, kommer endast m. rectus medialis att kontrahera. Detta
resulterar i att endast ögat som ska adducera kommer att vrida sig mot medellinjen. Det abducerande ögat kommer
att ”stå stilla” i rörelsen såsom hos Kim.

Question 10

Funktionsnedsättning i m. rectus lateralis kan ha neurogen orsak.
Fråga 16.10 (1 p) Vilken kranialnerv skulle kunna vara påverkad? Motivera ditt svar!

Answer 10

N. abducens, innerverar rectus lateralis.

Svar 16.10 – CN VI (n. abducens) kan vara påverkad. Nerven innerverar m. rectus lateralis.

Question 11

Nio månader efter operationen söker Kim hjälp på vårdcentralen på grund av domningar och en slags
”sockerdrickskänsla” i underbenen. Hon känner inte av några av de symtom som hon drabbades av efter
operationen som orsakade illamående och kräkningar. Däremot så tycker hon det är svårt att hålla sig till de
kostråd som hon måste följa. Hon tycker också att det är svårt att komma ihåg att ta de näringstillskott i tablettform
som hon har ordinerats.
En första undersökning ger följande status:
AT: Något blek, kraftig viktnedgång sen sist. I övrigt opåverkad. Cor: Regelbunden rytm, 78/min. Inga biljud.
Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning. BT: 120/75 Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Fråga 16.11 (3 p) Föreslå ytterligare 3 relevanta neurologstatusundersökningar med tanke på Kim’s besvär med
domningar i benen? Motivera dina val genom att redogöra för vilka strukturer/system du undersöker funktionen
av.

Answer 11

Sensibilitet - berörning, stick, köld, vibration
Reflexer - achilles,
- Babinskis nervvägar
Motorik och styrka

Svar 16.11 – Relevanta undersökningar som testar sensibilitet (beröring, nålstick, vibrationssinne), reflexer
(achilles, plantar), och motorik bör göras.

Question 12

Undersökningen visar att Kim har nedsatt vibrationssinne över malleolus lateralis och undersökningsfyndet är
något mer uttalat när stämgaffeln läggs mot vänstra benets malleolus lateralis. En aning osäkerhet i gångmönstret
kan ses då Kim ombeds att gå några steg med stängda ögon. I övrigt är neurologiskt status normalt.
Fråga 16.12 (2 p) Utifrån dina kunskaper i anatomi, vad kan du dra för slutsatser utifrån lokalisationen av det
nedsatta vibrationssinnet?

Answer 12

Svar 16.12 – Nedsatt vibrationssinne över malleolus lateralis innebär att funktionen av den nerv som innerverar
dermatom S1, nervus suralis verkar vara påverkad på båda sidor. Dock något större påverkan på vänster sida.
Vibrationssinnet verkar således vara påverkat. Det finns även tendens till en så kallad sensorisk ataxi, eftersom
Kim har aningen svårt att gå stadigt när hon blundar.

Question 13

Bypassoperation Undersökningen visar att Kim har nedsatt vibrationssinne över malleolus lateralis och undersökningsfyndet är
något mer uttalat när stämgaffeln läggs mot vänstra benets malleolus lateralis. En aning osäkerhet i gångmönstret
kan ses då Kim ombeds att gå några steg med stängda ögon. I övrigt är neurologiskt status normalt.

Fråga 16.13 (2p) Hur förklarar du mekanismerna bakom det senare undersökningsfyndet (dvs sensorisk ataxi)?

Answer 13

Svar 16.13 – Den proprioceptiva förmågan verkar vara påverkad vilket innebär att signaler från muskelspolarna
och Golgi senorgan inte verkar nå sina mål i bl a medulla oblangata och cerebellum. Kim har då svårare att hålla
balansen när hon inte kan kompensera med synen.

Question 14

Kim visar inga tecken på skador varken på övre- eller nedre motorneuron vid undersökningen. Detta skulle kunna
ha påvisats genom att bl a undersöka muskeltonus, senreflexer, Babinskis tecken samt förekomsten av
muskelatrofi.
Fråga 16.14 (4 p) Hur skulle undersökningsresultaten kunna påvisa skador på motorneuron? I tabellen nedan skriv
in det ord som passar för varje undersökningsparameter (kolumn) om Kim hade haft påverkan på övre- eller nedre
motorneuron. Välj ett av de föreslagna orden för varje kolumn.

Answer 14

1. Muskeltonus:
   Ö: Stegrad spastisk pares
   P: Nedsatt slapp pares
2. Senreflexer
   Ö: Stegrad
   P: Minskade/bortfall
3. Babinskis
   Ö: +
   P: -
4. Muskelatrofi
   Ö: Nej
   P: Ja

Question 15

Yttre maleolerna främst vänster. Vibration sänkt

Kim visar inga tecken på skador varken på övre- eller nedre motorneuron vid undersökningen. Detta skulle kunna
ha påvisats genom att bl a undersöka muskeltonus, senreflexer, Babinskis tecken samt förekomsten av
muskelatrofi

Du börjar nu misstänka att Kim kan ha drabbats av polyneuropati eller rentav myelopati. Myelopati karaktäriseras
av påverkan på de långa bansystemen i ryggmärgen.
Fråga 16.15 (2 p) I nedanstående cervikala tvärsnitt av ryggmärgen, rita in och namnge de områden som kan vara
påverkade hos Kim. Motivera ditt val av läge för dina markeringar i bilden

Ryggmärgen:

Answer 15

Svar 16.15 – Mest medialt i dorsala kolumnen (fasciculus gracilis) går de sensoriska fibrer som förmedlar
sensorisk information från benen. Allra mest medialt går sacrala fibrer och lateralt om dessa de lumbala.

Question 16

Fråga 16.16 (2p) Hur är de strukturer som finns/löper i dorsala kolumnen involverade i proprioception och
vibrationssinnet? Beskriv dessa strukturer och dess funktio

Answer 16

var 16.16 – Dorsala kolumnen består av axoner tillhörande de primärafferenter som förmedlar sensoriska lågtröskelstimuli till bl a sensoriska cortex via medulla oblangata resp cerebellum i CNS. De är sk beta -fibrer och är
myeliniserade och dess cellkroppar är belägna i dorsala ganglierna. I den perifera av änden av axonet finns
receptorstrukturer: vater pacini i huden registrerar vibration och Golgi senorgan och muskelspolar registrerar
sträckning och kraft av muskeln

Question 17

Du är vikarierande underläkare på vårdcentralen Solsidan och får träffa Gunilla 48 år. På din mottagningslista
sta ̊ r det ”Ryggsma ̈rta”. Du tittar snabbt igenom den korta listan av journalanteckningar som finns om Gunilla
och ser att hon tidigare främst sökt för enstaka småbesvär, inga kroniska sjukdomar. Du ser också att Gunilla inte
har några läkemedel i läkemedelslistan. Du förbereder dig mentalt inför mötet och går igenom vad du vill ha fram
för information.
Fråga 16.17 (3p) Vad frågar du för att få fram relevant information för att ställa diagnos? Ange sex frågor med
avseende på hennes ryggsmärta, motivera varför du tycker frågan är relevant.

Answer 17

Smärtan:

• Debut?
• Händelse - trauma?
• Karaktär: stickande, värkande
• Lokalisation
• Duration
• Utveckling
• Förvärrar vissa rörelser ?

Svar 16.17 – Relevanta frågor som du vill få besvarade handlar om debut av besvär, förlopp, trauma, tidigare
liknande besvär, livsstil (tränar? vikt?), lokalisation, objektiv funktionsnedsättning, förändras smärtan i olika
lägen mm

Question 18

När Gunilla kommer in i rummet ser du att hon går stelt, hon haltar och grimaserar illa för varje steg. Hon har
svårigheter att sätta sig på stolen och suckar högljutt av smärtan. Gunilla berättar att hon är frisk i vanliga fall.
Igår när hon arbetade i trädgården och lyfte en tung kruka högg det till i ländryggen och sedan dess har hon haft
kraftig smärta, hon har inte sovit en blund i natt. Hon hade några Panodil hemma som hon tog, men de har i nte
hjälpt ett dugg. Hon känner en huggande smärta i ryggen men också en mer molande smärta som strålar ned på
baksidan av låret ner i benet och även foten på vänster sida. Hon arbetar som undersköterska och kan inte gå till
jobbet eftersom arbetet innefattar tunga lyft. Hon har aldrig haft några liknande besvär tidigare. Hon tränar
regelbundet på gym och promenerar mycket. Hon bekräftar att hon inte äter några läkemedel på regelbunden
basis. Hon har aldrig rökt.
Fråga 16.18 (3p) Du gör nu en fysikalisk undersökning av Gunilla och genomför ryggstatus för att kartlägga
skadans omfattning. Vilka moment bör ingå i en relevant ryggundersökning med avseende på Gunillas problem?
Ange sex viktiga undersökningarna.

Answer 18

Svar 16.18 – Du utför ett noggrant ryggstatus där du inspekterar hållning, hur Gunilla rör sig i rummet, hälta, tåoch hälgång. Ta tittar efter ryggens krökar i frontal och sagittal plan och ev bäckensänkning. Du ber Gunilla visa
var smärtan sitter i såväl rygg som ben. Därefter testar du rörlighet i bröst- och ländrygg samt utför
provokationstest. Du palperar spinalutskott och mjukdelar. I liggande kontrollerar du benlängd, höftledsstatus,
Lasègues test, patellarreflexer, achillesreflexer, stortåextension och sensibilitet på underben och fot

Question 19

Gunilla har stora svårigheter med vänster ben vid hälgång. När du undersöker achilles-reflexen tycker du att det
är en liten försämring på vänster sida. Tågången är däremot helt utan anmärkning. Eftersom du i tanken börjar
misstänka att Gunilla har diskbråck gör kombinationen av dessa symtom att du blir förbryllad.
Fråga 16.19 (3p) Redogör för varför du blir förbryllad över att patienten har svårt att gå hälgång, men kan gå på
tårna utan problem, och detta i kombination med att achillesreflexen verkar nedsatt

Answer 19

Svar 16.19 – Detta är förbryllande eftersom pa ̊ verkan pa ̊ L5’s spinalrot fo ̈ rsa ̈mrar fo ̈ rma ̊ gan till ha ̈lga ̊ ng.
Påverkan på S1-roten påverkar förmågan till tågång. Detta skulle tyda på att det är en skada på L5 -roten.
Faktumet att achillesreflexen verkar påverkad, som är symtom på försämrad funktion i S1-roten i kombination
med försämrad hälgång (L5) samt opåverkad tågång (S1) gör bilden motsägelsefull.

Question 20

Du gör om undersökningen av achillesreflexen och noterar att den faktisk är helt utan anmärkning. Besvären
verkar vara kopplade till L5-roten. Vidare undersökning visar också att Gunilla känner smärta på utsidan av låret
och har nedsatt känsel i underbenet samt foten på vänster sida.
Fråga 16.20 (2p) Var i underbenet och foten lokaliserar du känselnedsättningen? Rita detta i en teckning på
underbenet och foten. Hur vill du benämna detta hudområde på underben och fot där känseln är nedsatt?

Answer 20

Svar 16.20 – I underbenet och foten har Gunilla nedsatt känsel på laterala delen av underbenet samt fotryggen
kopplat till dermatom L5.

Question 21

Gunilla har också en försämrad förmåga att extendera (dorsalflektera) vänster stortå.
Fråga 16.21 (2p) Förklara mekanismerna bakom Gunillas försämrade förmåga till stortåextension, som också har
betydelse vid hälgång, genom att ange vilken/a nerv/er och muskler som verkar vara påverkade och på vilket sätt
dessa har påverkats.

Answer 21

Svar 16.21 – Gunillas försämrade förmåga att extendera vänster stortå orsakas av att kompressionen av L5–roten
förmodligen påverkar funktionen av N. fibularis som innerverar M. extensor hallucis longus samt M. extensor
digitorum longus som möjliggör tåextension.

Question 22

Du berättar för Gunilla att hennes symtom tyder på diskbråck. Gunilla är förtvivlad och undrar hur det kan göra
så ont. Du funderar på mekanismerna bakom smärta och kommer ihåg att det finns olika typer av smärta.
Fråga 16.22 (2p) Nämn 4 olika smärttyper

Answer 22

var 16.22 – Man brukar skilja på nociceptiv, neuropatisk (perifer och central), psykogen och idiopatisk smärta

Question 23

Fråga 16.23 (3p) Vilken/vilka typer av smärta orsakas av Gunillas diskbråck? Motivera ditt svar med koppling till
mekanismerna!

Answer 23

Neuropatisk - press på neuronen skadade.
Nociceptiv - inflammation

Svar 16.23 – Diskbråck kan orsaka perifer neuropatisk och nociceptiv smärta. Mekanisk kompression av axonerna
i nerven kan påverka aktionspotentialen, försämra syretillförseln samt påverka metabolismen med neuropatisk
smärta som följd. Vid diskbråck frisätter nucleus pulposus proinflammatoriska mediatorer såsom cytokiner vilka
orsakar inflammation och påverkar smärtfibrer i det inflammerade området vilket orsakar nociceptiv smärta. De
inflammatoriska mediatorerna kan orsaka sensitisering av nociceptorerna i området vilket även orsakar
hyperalgesi.

Question 24

Gunilla upplever ett starkt obehag av den sma ̈rta som orsakas lokalt vid sja ̈lva ”skadan”.
Fråga 16.24 (3p) Beskriv signalvägarna för hur nociceptiva stimuli förmedlas till hjärnan. Ange också vilken/vilka
regioner i hjärnan som mottar dessa signaler, dels för att vi ska uppfatta/känna igen smärtstimuli, dels för att vi ska
uppfatta smärta som något obehagligt.

Answer 24

Smärta förmedlas via A-delta fibrer (skarp) och C-fibrer (molande långsam) genom dorsalhornet. Där det finns en synaps till högre (andra ordningens)neuron.

Vidare längs Tractus spinothalamicus –> PAG–> thalamus (ex vmpo)–> somatosensoriska cortex, insula och ACC

Svar 16.24 – Att Gunilla upplever ett starkt obehag av den sma ̈rta som orsakas lokalt vid sja ̈lva ”skadan” beror
på att fria nervändar tillhörande A-delta- och C-fibrer svarar på nociceptiva stimuli och impulser sänds via
axonerna till framför allt lamina I i ryggmärgens dorsalhorn. Där sker en signalöverföring via synaptiska
kontakter till 2:a ordningens neuron vars axoner bildar den laterala spinothalamiska banan. Smärtimpulserna
förs vidare via denna bana till thalamus där omkoppling sker till 3:e ordningens neuron, som i sin tur förmedlar
signalen vidare till somatosensoriska cortex och insula (stimuli känns igen som smärta) samt gyrus cinguli
(obehagskänsla

Question 25

Fråga 16.25 (3p) Ange 3 typer av läkemedelsgrupper som du kan förskriva till Gunilla med tanke på hennes smärta.
Motivera dina val av läkemedel genom att koppla deras verkningsmekanismer till hennes smärttype

Answer 25

Svar 16.25 – De läkemedelstyper som kan användas för nociceptiv smärta är paracetamol (aktiverar TRPA1-protein som i sin tur hejdar signalerna i smärtnerverna) som basbehandling och tillägg med NSAID tex diklofenak
(COX-hämmare). I uttalat svåra fall kan man även ge en opioid tex oxykodon men detta bör förskrivas med
försiktighet pga biverkningar. Mot neuropatiska smärtan kan man ge gabapentin eller pregabalin, som sänker
excitabiliteten hos neuronen genom att binda till spänningskänsliga kalciumkanale

Opioider 
Paracetamol 
NSAID
NMDArec
Lidokain
SNRI, TC - neuropatisk
Spänningsberoende - neuropatisk

Question 26

Du kommer överens med Gunilla att hon ska kontakta vårdcentralen för att boka en ny tid om besvären inte blivit
avsevärt bättre om 4 veckor. Gunilla hänvisas till en sjukgymnast för rörelseträning. Hon blir också sjukskriven
då det inte går att sköta arbetet som undersköterska med denna smärta.
Fyra veckor senare kommer Gunilla åter till dig på vårdcentralen. De smärtstillande läkemedlen har gjort att
smärtan varit uthärdlig, men hon tycker inte att hon har blivit avsevärt bättre. Hon har fått hjälp av en
sjukgymnast. Du gör en ny undersökning och status är väsentligen oförändrat jämfört med förra undersökningen
för 4 veckor sedan.
Fråga 16.26 (1p) Du vill nu göra en exakt lokalisering av skadan. Vilken diagnostisk undersökning bör du främst
beställa för att bäst lokalisera skadan?

Answer 26

MRT av ländryggen

Question 27

Du beställer en magnetresonanstomografi (MRT) av ländryggen för att lokalisera skadan. Undersökningen
genomförs tre veckor senare och visar följande:
Fråga 16.27 (2p) I bilden, ringa in den struktur som är skadad och som orsakar Gunillas symtom. Markera och
namnge också de två kotor som ligger närmast den skadade strukturen

Answer 27

Svar 16.27 – MR ländrygg påvisar ett diskbråck i disken mellan L4- och L5-kotorna.

Question 28

Fråga 16.28 (3p) Vilken av nedanstående bilder (A-H) passar bäst in på Gunillas besvär? Motivera ditt svar och
namnge och markera involverade anatomiska strukturer. Bilderna ses ”nedifra ̊ n” fo ̈tterna. (Övre raden A, B, E, F
nedre raden C, D, G, H reds. anm.)

Answer 28

Svar 16.28 – Bild B passar bästa in på Gunillas symtom. I denna bild kan man se att anulus fibrosus har brustit
dorsalt och nucleus pulposus pressas ut lokalt mot vänstra nervroten. Gunilla har avgränsade symtom kopplade
till L5-roten.

Question 29

(Diskbråk L5, vänster)
Du bokar in Gunilla för ytterligare en kontroll och träffar henne åtta veckor efter skadan. Gunilla har fortfarande
stora besvär och droppfot. Hon har så ont att hon måste ta både Panodil, Diklofenak och Oxykodon som du
förskrivit.
Fråga 16.29 (2p) Hennes besvär har även förvärrats av att hon har fått besvärande förstoppning. Kan det vara
kopplat till hennes diskbråck? Motivera ditt svar samt beskriv mekanismerna som är inblandade

Answer 29

Oxykodon är en opiod som också verkar på my-receptorer i tarmen och sänker tarmmotiliteten

Svar 16.29 – Förstoppningen har säkerligen orsakats av opioidbehandlingen som dämpar tarmmotoriken genom
att binda till μ-receptorn på tarmväggen.

Question 30

Fråga 16.30 (2p) Då Gunilla har kvarstående besvär beslutar du att remittera Gunilla till ryggkirurgen för
ställningstagande till operation. Skriv en sammanfattning av Gunillas tillstånd som remiss till ryggkirurgen.

Answer 30

Kära Kollega

Gunilla, XX år.
I henne bakgrund har hon xx. Hon sökte för XX. har dessa problem, har blivit behandlad med xx. Nu har hon för ont och skulle behöva en kirugisk behandling.

Överläkaren på Medicinakuten Karolinska Marko Lindsjö

Question 31

Stina, 28 år, som tidigare varit väsentligen frisk, uppsöker vårdcentralen eftersom hon beskriver att hon det senaste
halvåret har haft upprepade perioder på en eller ett par veckor, med problem med att tugga. Hon känner sig oftast
helt bra på morgnarna. I början av måltider går det oftast bra, men efter en stund får hon en känsla av kraftlöshet
i käkarna och det känns mer uttalat om hon äter köttbitar. Det kan också vara svårt att svälja och ibland bl ir talet
grötigt. Hon har även märkt av dubbelseende efter några minuters läsning, men om hon vilar en stund går det
över. Hon har också noterat att ett ögonlock kan hänga ned på ena eller andra ögat, ibland båda, framförallt på
kvällarna. Den senaste veckan har dessa problem återkommit efter att hon har känt sig ”nästan som vanligt” i en
månad.
Allmäntillstånd: Gott och opåverkat.
MoS: Oretade slemhinnor.
Inga resistenser på halsen, supra- eller infraklavikulärt.
Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mm Hg
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud.
Fråga 16.31 (3p) Mot bakgrund av Stinas symtom vill du som distriktsläkare komplettera status. Beskriv kort vad
du gör och/eller vad du ber patienten göra. Ge fyra relevanta förslag och motivera ditt svar.

Answer 31

Neurologiskt status
.Högre cerebrala funktioner

Med fokus på
Kranialnerverna - ansiktsfunktioner, tunga, gom, farynx, huvud, ögon

Motorik

Reflexer

Kordination

Sensibilitet

Du kompletterar med neurologiskt status och tittar särskilt på följande: ögonmotorikstörning – dubbelseende?
Ptos? Låt Stina titta uppåt 1,5 minuter (vilket man klarar normalt), faller ögonlocken ner? Tecken till svaghet i
ansiktsmuskulaturen (testa att knipa ihop ögonen mot motstånd, blåsa upp kinderna)? Normal sensorisk funktion?
Finns tecken till muskulär uttröttbarhet vid upprepade motoriska övningar? Kan Stina resa sig från huksittande
utan att ta i med armarna? Normala reflexer?
Flera av de statusundersökningar som utförs på Stina (enligt beskrivningen ovan) kontrollerar funktionen av
kranialnerver

Question 32

Du kompletterar med neurologiskt status och tittar särskilt på följande: ögonmotorikstörning – dubbelseende?
Ptos? Låt Stina titta uppåt 1,5 minuter (vilket man klarar normalt), faller ögonlocken ner? Tecken till svaghet i
ansiktsmuskulaturen (testa att knipa ihop ögonen mot motstånd, blåsa upp kinderna)? Normal sensorisk funktion?
Finns tecken till muskulär uttröttbarhet vid upprepade motoriska övningar? Kan Stina resa sig från huksittande
utan att ta i med armarna? Normala reflexer?
Flera av de statusundersökningar som utförs på Stina (enligt beskrivningen ovan) kontrollerar funktionen av
kranialnerver.
Fråga 16.32 (3p) Vilka kranialnerver kontrollerar du funktionen av då du utför de ovan föreslagna
undersökningarna? Motivera ditt svar.

Answer 32

Ögonmotorik - 3,4,6
Ansiktmuskulatur - 7, 5 (kinder)
Sensorik - 5

Svar 16.32 – Följande kranialnerver kontrollerar man funktionen av: Ögonmotorik-dubbelseende: n.
oculomotorius, trochlearis och abducens (III, IV & VI);

ögonlock: n. Oculomotorius (III);
motorik i ansiktet: n.
facialis (VII);

sensibilitet i ansiktet: n. trigeminus (V); t

tungmotorik: n. hypoglossus (XII);

svälj -och talmotorik: n.
glossopharyngeus, vagus och trigeminus (IX, X, V);

ev armmotorik och då hängande skuldra: n. accessorius (XI)

Question 33

Den neurologiska undersökningen hos Stina visar som enda avvikande fynd ett ögonlock som hänger ned en aning,
sk ptos. Tillståndet kan orsakas av antingen myogena eller neurogena orsaker.
Fråga 16.33 (1p) Vilken muskel är påverkad? Motivera ditt svar.

Answer 33

Svar 16.33 – M. palpebrae superioris som bidrar till att ögonlocket kan höjas är påverka

Question 34

Stinas ptos skulle kunna orsakas av en isolerad oculomotoriuspares på grund av en skada/kompression någonstans
på nerven mellan dess utträde från kärnan i hjärnstammen till de perifera musklerna i orbitan.
Fråga 16.34 (4p) Utifrån dina neuroanatomiska kunskaper, ge exempel på och rita i en skiss läget av fyra
lokalisationer där en skada/kompression skulle kunna uppkomma. Motivera varför du väljer dessa lokalisation

Answer 34

sinus cavernosus
Foramen supraorbitale
Uncus
Aneurysm PCA

Question 35

N. oculomotorius innehåller även parasympatiska nervtrådar men i Stinas fall verkar deras funktion ej vara
påverkad.
Fråga 16.35 (2p) Vilka symtom skulle man kunna se på Stina om de parasympatiska nervtrådarna var påverkade?
Motivera ditt svar.

Answer 35

Svar 16.35 – Om de parasympatiska nervtrådarna av n. oculomotorius var påverkade skulle man se att Stina hade
en vidgad pupill pga avsaknad signalering till m. spinchter pupillae.

Question 36

Stina remitteras till neurologiska kliniken. Utmattningstest visar att hon börjar sluddra efter att ha räknat högt en
stund. Hon blir utmattad i armarna efter armlyft 30 ggr och vid benlyft blir höger sida något svagare efter 35
benlyft. Stina orkar 11 huvudlyft, de sista två får minskad amplitud. Således fynd som vid myasthenia gravis
(neuromuskulär transmissionsrubbning orsakad av autoimmun inflammation) och hon remitteras vidare till
neurofysiologiska kliniken. Där gör man en repetitiv nervstimulering, där man stimulerar en motorisk nerv med
elektriska impulser som är tillräckligt kraftfulla för att excitera alla motoriska axon och initiera aktionspotentialer.
Med ytelektroder över en muskel som innerveras av nerven registrerar man sedan muskelns elektriska svar som
följer av nervstimuleringen. Man ger Stina en snabb serie med tio stötar av exakt samma styrka över en motorisk
nerv, och noterar den elektriska spänningen som muskeln alstrar som svar på var och en av dessa stötar.
Svaret blir följande stapeldiagram:
Fråga 16.36 (2p) Baserat på dina kunskaper om neurofysiologi och muskelkontraktion samt ovanstående förklaring
av undersökningens genomförande, hur tror du att en frisk persons stapeldiagram hade sett ut vid repetitiv
nervstimulering?

Answer 36

Den hade inte minskat på samma sätt

posterior cerebral and communicating artery aneurysms

Question 37

Fråga 16.37 (2p) Hur kan resultatet kopplas till Stinas kliniska bild? Motivera ditt svar.

Answer 37

Svar 16.37 – Undersökningen visar att patienten lider av muskulär uttröttbarhet vilket är förenligt med myasthenia
gravis.

Question 38

Du tar blodprov för att påvisa förekomst av autoantikroppar. I Stinas fall påvisas autoantikroppar riktade mot
acetylkolinreceptorn vilket visar att hon har muskelsjukdomen myasthenia gravis.
Fråga 16.38 (5p) Hur kan detta fynd kopplas till de symtom som Stina har? Redogör för vad som händer på
receptornivå och vilka konsekvenserna blir.

Answer 38

Svar 16.38 – Motorneuron som innerverar tvärstrimmig muskulatur använder acetylkolin som
transmittorsubstans. På muskelcellernas membran finns nikotinreceptorer som består av fem subenheter (2α , 1
β, 1δ och 1γ). Acetylkolin binder till de två α-enheterna varvid en aktionspotential genereras med åtföljande
depolarisering av muskelmembranet och muskelkontraktion. Autoantikroppar mot acetylkolinreceptor (AChR)
binder med hög affinitet till olika epitoper på receptorn (oftast α-subenheterna) och orsakar blockering av den
neuromuskulära transmissionen med muskelsvaghet som följd. Autoantikropparna leder även till internalisering
och komplementmedierad destruktion med minskat antal receptorer på den motoriska ändplattan. Effekten blir
därmed minskad aktivering av AChR på det postsynaptiska membranet med muskelsvaghet som följd.

Question 39

Ett så kallat tensilontest (man tillför ett läkemedel som är en hämmare av acetylkolinesteras) genomförs vilket
minskar på Stinas symtom. Detta test visar att Stina svarar på behandling med kolinesterashämmare. Därför får
hon påbörja medicinering med tabletter som innehåller acetylkolinestarshämmare (Mestinon).
Fråga 16.39 (2p) Hur kan denna substans medföra att Stinas symtom reduceras? Motivera ditt svar.

Answer 39

Acetykolinesteras avlägsnar (bryter ner) acetylkolin från synapsklyftan. Då ACh-esteras är hämat ökar ACh-mängderna

Svar 16.39 – Kolinesterashämmare hindrar hydrolys av acetylkolin i synapsklyftan vilket gör att inbindningen av
acetylkolin till sina receptorer kommer att öka/förlängas. Muskelfunktionen kommer att förbättras.

Question 40

Stina är nöjd med sin behandling, hon känner att livet är mycket lättare att leva nu även om hon känner av vissa
biverkningar av medicinen.
Fråga 16.40 (2p) Vilka biverkningar kan uppkomma? Motivera ditt svar.

Answer 40

Svar 16.40 – Acetylkolinesterashämmare har effekter även på det autonoma nervsystemet. Via muskarina
receptorer fås t ex en ökad tarmmotorik och påverkan på spottkörtlarna. Detta skulle kunna orsaka diarré med
ökat antal toalettbesök men även ökad salivproduktion

Question 41

Svar 16.40 – Acetylkolinesterashämmare har effekter även på det autonoma nervsystemet. Via muskarina
receptorer fås t ex en ökad tarmmotorik och påverkan på spottkörtlarna. Detta skulle kunna orsaka diarré med
ökat antal toalettbesök men även ökad salivproduktion

Man skulle farmakologiskt gärna vilja reducera dessa biverkningar.
Fråga 16.41 (2p) Hur skulle ett sådant läkemedel teoretiskt fungera, dvs minska biverkningarna utan att påverka
den önskade terapeutiska effekten av acetylkolinesterashämmaren?

Answer 41

Svar 16.41 – För att minska biverkningarna skulle man samtidigt kunna ge en kompetetiv antagonist (atropin)
som har en antikolinerg effekt endast på de muskarina receptorerna, vilka finns i det autonoma nervsystemet och
orsakar de kolinerga biverkningarna.

Question 42

Thomas, 23 år, befinner sig på solsemester i Turkiet. Efter en intensiv första dag på stranden har han lyckats ådra
sig en ordentlig överdosering av solen; han är röd i skinnet och det svider rejält vid beröring.
Fråga 16.42 (1,5p) Inom det brännskadade hudområdet finns ökad smärtkänslighet och sänkt smärttröskel. Vad
kallas detta fenomen och vilken är mekanismen?

Answer 42

Primär hyperalgesi

Question 43

Fråga 16.43 (1,5p) Även utanför det brännskadade området, inom den intakta vävnaden, finns en ökad
smärtkänslighet. Vad kallas det fenomenet och vilken är mekanismen?

Answer 43

Svar 16.43 – Sekundär hyperalgesi orsakad av sensitisering av neuroner i ryggmärgens bakhorn.

Question 44

Fråga 16.44 (1p) Vilka typer av perifera nervfibrer leder sensationer från smärtreceptorer?

Answer 44

A-deltafibrer
C-fibrer
Svar 16.44 – Smärtsignalerna förmedlas till ryggmärgen via A-delta – och C-fibrer

Question 45

Fråga 16.45 (2p) Information från smärtreceptorerna, som gör att Thomas förnimmer smärtan från solbrännan,
leds från ryggmärgen vidare till framhjärnan via den laterala spinothalamiska banan. Rita en tvärsnittsbild av
ryggmärgen med konturerna för den grå substansen, och ange vad som är höger och vänster sida. Rita in läget för
de spinothalamiska fibrer som leder information från smärtreceptorer från vänster kroppshalva.

Answer 45

-

Question 46

Primärsensoriska hjärnbarken för smärtupplevelsen är belägen i en hjärnstruktur som också är primärsensorisk
bark för smak, och för information från våra inälvor.
Fråga 16.46 (2p) Vad heter hjärnstrukturen ifråga?

Answer 46

Insula

Question 47

Primärsensoriska hjärnbarken för smärtupplevelsen är belägen i en hjärnstruktur som också är primärsensorisk
bark för smak, och för information från våra inälvor.
Fråga 16.46 (2p) Vad heter hjärnstrukturen ifråga?

Answer 47

Insula

Question 48

När du gör en synfältsundersökning enligt Donders tycker du att Lars har svårt att se hur du rör din hand inom
yttre delar av synfältet. (Lars har misstänkt central diabetes insipidus reds. anm)
Fråga 16.48 (2p) Vilken typ av syndefekt misstänker du utifrån statusfyndet och din kliniska bedömning så här
långt? Förklara mot bakgrund av din kunskap om anatomin för synbanorna. Rita gärna en anatomisk förklaring.

Answer 48

Bilateral hemianopsi

Teckning

När du gör en synfältsundersökning enligt Donders tycker du att Lars har svårt att se hur du rör din hand inom
yttre delar av synfältet. (Lars har misstänkt central diabetes insipidus reds. anm)
Fråga 16.48 (2p) Vilken typ av syndefekt misstänker du utifrån statusfyndet och din kliniska bedömning så här
långt? Förklara mot bakgrund av din kunskap om anatomin för synbanorna. Rita gärna en anatomisk förklaring.