8. Lungor Flashcards
Du arbetar som AT-läkare på vårdcentralen i Österbymo. Idag ska du träffa PerOlov som är 68 år. Han är
nyinflyttad från Nöbbelöv och har inte varit på vårdcentralen tidigare. Det finns ingen tidigare journal. På
bokningsunderlaget i datajournalen står det ”Andfådd”.
Fråga 8.1 (3p) Hur lägger du upp ditt första samtal med PerOlov?
Symptom:
- När uppkom det?
- Ansträngning,Liggande
- bröstsmärta
Andra sjukdomar:
- Astma, KOL etc?
- LM ex ACEi
- Allergier
Andra symptom:
- Hosta - slem, torr, blod
- Feber
- Snuva
Rökning?
Arbete/hem
- möjlig exponering
- Bostad
Utomlandsresa
Familj
- Andra sjuka
- Ärftligt
Farhågor, förväntningar, föreställningar
PerOlov berättar att han varit andfådd sedan 3 månader. Han upplever att det började i samband med en förkylning. I samband med förkylningen hade han hosta och kände sig tungandad. Själva förkylningen med feber
och snuva gick över, men hostan och andningsproblemen har fortsatt, och senaste tiden blivit sämre. Han blir
andfådd vid gång uppför backar. Dessutom har han svårt att ligga ned nattetid, måste sätta sig upp och sova
sittande andra halvan av natten. Han har rökt under c:a 10 års tid, men slutade för 20 år sedan. Hans föreställning
är att det är något fel på lungorna efter förkylningen. En farhåga är att det kanske är hans tidigare rökning som
orsakat besvären. Kan det vara lungcancer? Hans förväntan är att få en bra undersökning, helst en diagnos som
inte är farlig och en bra behandling. Han är tidigare frisk förutom knäartros som han ibland tar Naproxen för
———.
Fråga 8.2 (2p) När man som läkare hör en sjukhistoria bildar man automatiskt hypoteser kring orsaken till
symptomen. Vilka två förhållanden bör man ha i åtanke när det gäller vilka hypoteser man ska börja utreda?
Vet inte vad man menar med frågan:
- Vad är vanligaste? incidens
Relevans
- Farliga sjukdomar även ovanliga - must not miss
Fråga 8.3 (3p) När det gäller PerOlovs symptom, vad skulle de kunna bero på? Vilka är dina viktigaste
differentialdiagnoser?
Hjärtsjukdom, lungsjukdom, anemi
I status noterar du att allmäntillståndet är väsentligen opåverkat, men din patient blir lite flåsig bara av att gå
från väntrummet till ditt kontor. Han är inte blek. Han har ingen bensvullnad. Blodtrycket är 170/95. Lungor
auskulteras med vesikulärt andningsljud och utan biljud. Normal perkussion med liksidiga lunggränser. Hjärtat
auskulteras utan biljud. Pulsen är något oregelbunden. Buken palperas mjuk och oöm. Det finns inga palpabla
resistenser och ingen palpabel förstoring av lever eller mjälte.
Fråga 8.4 (2p) Vilka ytterligare relevanta undersökningar som du kan får svar på direkt här på vårdcentralen i
Österbymo vill du utföra? Nämn fyra relevanta undersökningar.
EKG - pga oregelbunden puls Blodstatus och CRP, SR Syresaturation Spirometri - PEF Blodgaser?
Hanna-Maja, 61 år, söker distriktsläkare på grund av tilltagande andfåddhet. Hon röker 20 cigaretter per dag
sedan 15 års ålder. Vid flera tillfällen har hon slutat röka men snabbt återfallit igen. Hanna-Maja har nyupptäckt
hypertoni och medicinerar för detta med Depottablett Metoprolol 50 mg x1. Eftersom Hanna-Maja har en envis
migrän med täta anfall valdes beta-blockerare med förhoppning att utöver bättre blodtrycksreglering även
förbättra hennes migrän. Senaste 1-2 månaderna har Hanna-Maja noterat besvärande andfåddhet. Hon brukar
ta timslånga raska promenader och berättar att andfåddheten nu förhindrar h enne att prata med sin väninna som
hon brukar i samband med promenaderna. Hon måste slå av på takten eller stanna helt för att hämta andan.
Aktuell medicinering: Depottablett Metoprolol 50 mg 1x1 (nyinsatt).
Du undersöker Hanna-Maja och antecknar följande status:
AT: Gott och opåverkat i vila. Längd: 167 cm, Vikt: 62 kg. Hjärta: Regelbunden rytm. Svaga toner. Inga biljud.
Puls 78. Blodtryck: 145/90 mm Hg. Lungor: Sänkta lunggränser. Hypersonor perkussionston bilateralt. Enstaka
sekretbiljud på baserna. Enstaka sonora och sibilanta ronki vid forcerat exspirium.
Fråga 8.5 (1p) Hanna-Maja söker alltså för dyspné. Hur definieras dyspné?
Dyspne är en subjektiv känsla av andningsbesvär, att inte få luft.
Fråga 8.6 (2p) Beskriv uppkomstmekanismen för ronki och varför de hörs bättre vid forcerat exspiration.
Ronki uppstår när trånga luftvägar med högt motstånd vibrerar. Ronki hörs bättre vid forcerad expiration då det krävs en viss flödeshastighet för att de ska höras.
Fråga 8.7 (1p) Vilken enkel och snabb (ca 1 minut) lungfunktionsundersökning kan du utföra i direkt anslutning
till din allmänna kroppsundersökning av Hanna -Maja?
PEF - peak exspiratory flow
Svar 8.7 – PEF-mätning (Peak Exspiratory Flow) eller COPD-6 mätning
PEF är 180 L/minut. Därefter låter du Hanna-Maja få utföra en spirometri på vårdcentralen. Resultatet av
spirometrin är förenligt med obstruktivitet av betydande grad.
Fråga 8.8 (4p) Rita upp en flöde/volymkurva som den sannolikt ser ut för Hanna-Maja och även en normal kurva
som jämförelse. Ange korrekt enheter på x- och y-axlarna
Hängmatta
Y = flöde (liter/sek)
X = Volym (L)
Fråga 8.9 (2p) a) Vilket mått bland de numeriska spirometriresultaten är avgörande för att ställa diagnosen KOL?
b) Vilket mått bland de numeriska spirometriresultaten är avgörande för stadieindelning av KOL?
A) FEV1/FVC < 0,7 Efter bronkdilation, steroidtest.
B) 1. FEV1> 80%
- 50-79%
- 30-49%
- <30%
Fråga 8.10 (2p) Beskriv karaktäristika beträffande spirometrikurva och FEV1 som talar för KOL och inte för astma
vid en spirometri utförd på vårdcentral.
FEV1/FVC < 0,7 efter bronkdilation/efter steroidbehandling
Hängmatta
Reversibilitet
Den kliniska bilden tillsammans med spirometriresultaten gör att du nu har starka belägg för att ställa diagnosen
KOL på Hanna-Maja.
Fråga 8.11 (1p) Vad är den troliga bakomliggande orsaken till att du i status noterade att hjärttonerna auskulterades
svag
Förstorad bröstkorg pga hyperinflation. Ökad TLC
Hanna-Maja upplever att hon snabbt får en besvärande andfåddhet vid fysisk ansträngning.
Fråga 8.12 (3p) Beskriv det fysikaliska samspelet mellan flöde och tryck i luftrören som vid krav på ökad andning
kan förklara denna snabbt påkomna dyspne..
I princip leder KOL till att trycket från alveolerna ut minskar (bla pga emfysem) och trycket in mot luftvägarna ökar (bronkit, hyperplasi, slem). Det leder till att luftvägarna faller samman (EPP) och luften blir fångat i alveolerna (airtrapping)
Vid emfysem minskar återfjädringen i alveolerna vilket gör att luften inte pressas ut med samma kraft.
Vid bronkit ökar slemutsöndringen, bägarcellerna prolifierar, ciliernas funktion försämras. Slem samlas. Allt det här bidrar till ökat tryck mot utandningstrycket
Vid KOL ses emfysem i lungvävnaden.
Fråga 8.13 (4p) Redogör för de mekanismer som orsakat Hanna-Majas lungskador
Emfysem
Emfysem orsakas ofta av olika retande faktorer som rök och luftföroreningar. Vissa genetiska faktorer är även kopplade.
Dessa leder till ökad oxidativ stress, inflammation och proteasimbalans. Lungorna blir dessutom känsligare för infektioner som bidrar till processen
Vilket vidare leder till att parenkymet förstörs och elasticiteten förloras.
Fråga 8.14 (2p) Förklara varför Hanna-Maja har en ökad risk för pneumothorax.
Vid emfysem blir alveolväggarna sladdriga och tunna vilket ökar risken för ruptur. Det i sin tur kan leda till pneumothorax
Fråga 8.15 (3p) Rita och förklara vilka förändringar i den mikroskopiska (histologiska) arkitekturen som du
förväntar dig att finna om man tog en vävnadsbit från Hanna -Majas lunga
KOL
,Centriacinära emfysem - förstorade blåsor
Bronkit:
- hyperplasi, trofi av bägarceller - Reids index
- slem
- ödem, svullnad
- förtjockad bronkvägg pga muskelhypertrofi, peribronkiell fibros
- inflammation
- metaplasi
