14. Lever, diabetes, pancreas Flashcards
Efter 6 månader kommer Anna på nytt återbesök till dig på barnendokrinmottagningen. Även om Annas
thyreoideavärden ligger på en bra nivå, så mår hon inte väl. Hon har varit hemma från skolan pga trötthet och
även om hon var på väg att återta sin normala vikt har hon senaste veckorna gått ned 4 kg. Hon har varit uppe på
natten och kissat vid flera tillfällen och även på dagen springer hon ofta på toaletten. Mamma och Anna förstår
inte vad det beror på för hon har ingen sveda när hon kissar och hon har tidigare haft urinvägsinfektion så hon
skulle känna igen de symtomen.
Fråga 14.1 (2p) Vad misstänker du för diagnos? Beskriv tänkbara mekanismer för hur Annas symtom har uppstått.
Diabetes mellitus typ I
Trötthet och viktnedgång - cellerna får inte tillräckligt med socker (energi).
Ökad urinering - osmotisk diures pga av de ökade glukosvärden i urinen.
Svar 14.1 – Du misstänker nydebuterad diabetes mellitus typ 1
Du misstänker nydebuterad diabetes mellitus typ 1 och tar med Anna bort till barnakuten för provtagning.
Urinsticka visar 3+ för glukos och 2+ för ketoner. Du tar en arteriell blodgas som visar följande:
aB-sO2 98% > 95% ab-PO2 13.1 >10kPa aB-PCO2 3.5 4.6-6.0 aB-pH 7.35 7.35-7.45 aB-BE -7 aB-HCO3- 18 Fråga 14.2 (2p) Tolka syra-bas status ovan och förklara fynden utifrån Annas kliniska tillstånd
aB-sO2 98% > 95% ab-PO2 13.1 >10kPa aB-PCO2 3.5 4.6-6.0 aB-pH 7.35 7.35-7.45 aB-BE -7 aB-HCO3- 18 (22-27)
ab-sO2 - syresaturationen partialtrycket är goda. Partialtrycket för koldioxid är ändå sänkt, vilket är ett sätt för kroppen att höja pHt (hyperventilering)
pHt är normalt iom respiratorisk kompensation
Det riktigt negativa värdet av base excess tyder på metabolisk acidos.
HCO3- fungerar som buffert mot surhet i kroppen. Att det är minskat tyder på acidos i kroppen.
Anna har ketoacidos iom blodgasvärdena och ketonerna på urinstickan.
Du informerar bakjouren att du tänker lägga in Anna för insulinbehandling.
Fråga 14.3 (4p) Insulin bildas i pancreas, som är ett organ med dubbla funktioner. Beskriv dessa dubbla funktioner ,
vilka celltyper som ingår och vilka ämnen som produceras av respektive funktion.
Pancreas är ett exokrint och endokrint organ.
Det exokrina pankreas med acini producerar enzym ex lipaser, fosfolipaser och proteaser som utsöndras i duodenum. De bidrar sedan till nedbrytningen av födan.
Endokrina pancreas består bla. av Betaceller - producerar insulin Alfaceller - producerar glukagon Deltaceller - somatostatin PP-celler - pankreatisk polypeptid.
Peter, 45 år, söker på akutmottagningen med knappt 12 timmars anamnes på bröstsmärta och illamående. Han är
vid ankomsten kraftigt smärtpåverkad och kallsvettig. Sedan tidigare framkommer det att han lider av lindrig
angina, hypertoni, hyperlipidemi och har i perioder haft en viss alkoholöverkonsumtion. Ett EKG som tas vid
ankomsten är invändningsfritt. Vid bukpalpation är Peter kraftigt ömmande i hela övre delen av buken och spänner
emot kraftigt. Han har även en temp på 38.1°C, en perifer syresaturation på 93 % och ett blodtryck på 110/80
mmHg. Blodprover tas med svar enligt tabellen nedan. En datortomografiundersökning verifierar misstanken om
en pankreatit
P-Hb norm B-leuk 16 (3.4-8.8) P-CRP <10 P-bilirubin 63 <26 P-bilirubin konjugerat 55 <4 P-ALP 5.1 (0.6-1.8) P-Pankreasamylas 14 0.15-1.1 P-kreatinin norm P-glukos 28 4.2-10.9 S-natrium 131 137-145 S-kalium 3.6
Gallsten och alkoho
Svar 14.4 – Pankreatit kan utlösas av bland annat gallsten, alkohol och hypertriglyceridemil
Peter hade vid ankomsten ett kraftigt förhöjt B-glukos. Pankreas är ett viktigt organ när det gäller den endokrina
regleringen av blodsockret.
Fråga 14.5 (3p) Beskriv pankreas endokrina funktio
Langerhandska öar: Pankreas endokrina celler är bl.a Betaceller som utsöndrar insulin Alfaceller som utsöndrar glukagon PP-celler som utsöndrar pankreatisk polypeptid Deltaceller- somatostatin
Insulin utsöndras vid höga B-glukos halter. Genom flera mekanismer sänker insulinet glukoshalterna. Bland annat genom att uppreglera GLUT4 transportörerna på perifera cellers yta. Upptaget av glukos ökar. Det ökar också lipogenes, glykogensyntesen och minskar lipolysen.
Glukagon har igen motsatt effekt. Den höjer blodsockret då det sjunker för lågt. Genom att bla främja lipolys, glukoneogenes.
Somatostatin hämmar både glukagon och insulin
Svar 14.5 – I pankreas är de Langerhanska öarna viktiga och produktionen av insulin styrs bland annat av
glukagon och somatostatin
PP främjer GI-enzymfrisättning och minskar motiliteten i GI.
Fråga 14.6 (2p) Beskriv pankreas uppbyggnad histologiskt. Rita gärna.
Acini -exokrin
Intercalated ducts
Intralobular ducts
Interlobular ducts
Langerhandska öar Betaeller, - insulin Alfaceller - Glukagon Deltaceller - somatostatin PP-celler - pankreatisk polypetid
?eters kraftigt förhöjda blodsocker på akutmottagningen (28 mmol/L) kan vara ett uttryck för en tidigare latent
typ 2 diabetes, som nu försämrats i samband med en pankreatit.
Fråga 14.7 (2p) Beskriv de bakomliggande mekanismerna som leder till hyperglykemi vid typ 2 diabetes.
Insulinresistens
Insulinbrist
Det börjar med insulinresisten.
Betacellerna försöker kompensera genom att utsöndra mera insulin. När de överbelastas minskar insulinsekretionen, vilket leder till relativ insulinbrist.
Svar 14.7 – Vid typ 2 diabetes förekommer ofta en markant nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens) i
kombination med gradvis avtagande betacellsfunktion. Insulinresistensen yttrar sig främst som minskat
glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion från levern.
Vid sidan av de endokrina funktionerna har pankreas också en central roll i matspjälkningen.
Fråga 14.8 (3p) Vilka enzymer bildas i pankreas? Vilken funktion har var och en av dessa i matspjälkningen samt
vilka produkter bildas efter spjälkningen?
Amylas —> kolhydrater spjälkas till
Lipa –> bryter TG till monoglycerider
Fosfolipas
Trypsinogen –> trypsin klyver proteiner till kortare peptidkedjor
Svar 14.8 – Viktiga pankreasenzymer är amylas, som bryter ned stärkelse till mindre kolhydrater, trypsinogen som
omvandlas till trypsin, som klyver proteiner, och lipas, som bryter ned triglyceriderna till monoglycerider
Peter förbättras lite efter att ha fått vätsketerapi och lite smärtlindring under natten. Dagen efter vill man börja
utreda varför han kan ha fått sin pankreatit och han genomgår en ultraljudsundersökning som påvisar att han har
gallstenar i gallblåsan.
Fråga 14.9 (2p) Förklara anatomiskt hur gallsten kan ge upphov till pankreatit hos Peter. Rita och namnge viktiga
strukturer
Gallan och bukspottet delar samma utmynning till duodenum genom Papilla duodeni major. Ifall den täpps till bildas det tryck bakåt i pankreas, mot acini.
Trycket leder till acini skada och enzymaktivering, vilket leder till en kaskad av nedbrytande enzymer, inflammation och celldöd, som vidare kan leda till systemisk organsvikt
Svar 14.9 – En möjlig förklaring är att en gallsten har orsakat stas i pankreasgången, vilket kan medföra aktivering
av enzymer i pankreas istället för i tarmen, med vävnadsskada som följd.
Vid stopp i gallvägarna kan inte gallan utsöndras till tarmen på normalt sätt. Bilirubinet ger gallan dess
grönaktiga färg och om gallflödet inte fungerar kommer Peter så småningom att drabbas av ikterus (gulsot).
Fråga 14.10 (2p) Beskriv hur bilirubinet bildas i kroppen och hur det normalt utsöndras från kroppen och hur
utsöndringen i stället sker hos Peter om gallflödet ut till tarmen inte kan återgå till det normala
Bilirubin bildas vid nedbrytning av hemoglobin.
Heme–> biliverdin–> bilirubin
Det transporteras bundet till albumin, tas upp av hepatocyter. Där de konjugeras (FAS II-reaktion) och utsöndras via caniculus ut i gallan. En del utsöndras med gallan.
En del tas upp via enterohepatiska kretsoppet och åker tillbaka in i levern eller utsöndras av njurarna
I peters fall utsöndras det via urinen
Svar 14.10 – Bilirubinet bildas genom hemnedbrytning i levern varefter det sker en konjugering och utsöndring
med gallan till tarmen. I Peters fall sker utsöndringen i stället med urinen vilket gör den mycket mörk till färgen.
Peter mår så småningom allt bättre och kan skrivas hem efter drygt två veckor. Inför ett återbesök på sjukhuset två månader senare tas fastande blodprover. Provsvar ses i tabell nedan. P-kolesterol 6.1 (3.3-6.9) P-Tg 11 (0.45-2.6) P-HDL 0.9 (0.8-2.1) P-LDL inte beräknat fP-glukos 9.2 (4.2-6) B-HbA1d
De bekräftar diagnosen diabetes typ 2
och visar även att hans lipider har försämrats.
Fråga 14.11 (1p) Vilket lipoprotein innehåller den största mängden triglycerider i Peters blodprov?
Chylomikron och VLDL
Fråga 14.12 (1p) Förklara varför LDL-kolesterol inte kan beräknas i Peters prov
LDL brukar räknas ut med Friedewalds formel.
Hans TG-värden är för höga för att LDL ska kunna mätas
Fråga 14.13 (3p) Beskriv i detalj de mekanismer som i Peters fall kan förklara de höga triglycerider som ses i
blodprovet.
AlkoholSvar 14.13 – Peter uppvisar en kraftig hypertriglyceridemi, som troligen är sekundär till dysreglerad typ 2
diabetes. Här ses en ökad produktion av VLDL pga ökat inflöde av fria fettsyror till levern samt ökad de novo
syntes av fria fettsyror pga hög substrattillgång. Nedbrytningen av VLDL är också reducerad pga bristande
lipoproteinlipas aktivitet. Förutom typ 2 diabetes kan också alkoholöver -konsumtion vara en bidragande orsak i
Peters fall.
Fyra år senare återkommer Peter med en utspänd buk. Han har gått ned kraftigt i vikt och ser sliten ut. Vid
undersökning noteras en förstorad lever och prover enligt tabell nedan.
P-PK-INR 1.5 0.8-1.2
P-ALP 0.92 0.6-1.8
P-GT 3.2 <2
P-ASAT 0.63<0.76
P-ALAT 0.55 <1..2
Fråga 14.14 (1p) Vad har Peter drabbats av och vad kan vara en möjlig orsak till detta?
Kronisk lever sjukdom cirros troligen pga av alkohol iom förhöjda GT, högre ASAT än ALAT.
Sänkt P-PK-INR kan indikera sänkt leverfunktion
Svar 14.14 – Peter har drabbats av levercirrhos, troligen på grund av den långvariga och tidvis höga
alkoholkonsumtionen
Peters buk är kraftigt utspänd och vid den kliniska undersökningen kan du känna ”vågskvalp” när du känner på
buken. Perkussionstonen är kraftigt dämpad. Du misstänker att orsaken är att Peter har buken full med ascites
sekundärt till hans levercirrhos.
Fråga 14.15 (2p) Beskriv mekanismerna för hur ascites bildas.
Acites bildas pga av flera olika faktorer som ofta kan förstärka varandra.
Portal hypertension
ADH-sekretion som leder till vatten retention.
Nedsatt GFR –> hypercolemi
RAAS–> ger utsöndring av aldosteron och ökat vattenupptag
