4. Njurar Flashcards
Sven-Erik, 73 år, kommer på en planerad kontroll för sin diabetes på vårdcentralen. Han är snarkningsopererad
1993 med övergående effekt och hade en hjärtinfarkt 1995. Han har tidigare fått konstaterat divertiklar i tjock tarmen. Sven-Erik är rökare sedan många år tillbaka och har lyckats dra ner till 1 cigarett per dag på senare år.
Han medicinerar med tablett Omeprazol (protonpumpshämmare) 20 mg 1x1-2, tablett Metoprolol
(betablockerare) 50 mg 1x1 och tablett Trombyl (ASA) 75 mg 1x1.
Sven-Erik berättar nu att han för ca 6 veckor sedan kissat blod under tre dagar. Han hade samtidigt smärtor i
vänster flank. Besvären klingade av spontant. På din direkta fråga svarar han att han inte haft blod i urinen vid
något ytterligare tillfälle. Du går nu vidare med den somatiska undersökningen i undersökningsrummet på
vårdcentralen och letar då även efter statusfynd som kan ha koppling till hematuriepisoden 6 veckor tidigare.
Fråga 7.1 (2p) Vilka statusfynd är det du letar efter och hur skulle dessa kunna hänga ihop med hematuriepisoden?
Hjärta och kärl (ofta samtidigt påverkade/salt-vattenbalans)
- ödem
- ventryck
- BP-båda armarna
- Pulsar
- Blåsljud karotis, njurar
- Oftalmoskopi
Lungor (övervätskning, elektrolytbalans)
- Andningsfrekvens
- Krepitationer
- Basaldämpning
- Andnöd vid plant läge
Mun (vet inte varför)
- Sår
- Candida
Buk:
- Dunkömhet njurloger
- Palpabla njurar
- Förstorad mjälte lever
PR
- Prostata - förstorad?
Genitalia
- Förfimosis
- Hypospadi (medfödda missbildningar)
- Testis, epididymis
Neuro:
- sensibilitet - uremi orsakar nedsatt
Du har nu undersökt Sven-Erik och antecknar följande status. Allmäntillstånd: Gott, opåverkat. Ytliga
Inga förstorade lymfkörtlar. Lungor: Normala andningsljud utan biljud. Hjärta: Regelbunden rytm
65. Blodtryck: 176/80 mm Hg. Buk: Helt mjuk. Diffust ömmande i epigastriet ut mot vänster. Inga
resistenser. Prostata: Lätt förstorad. Välavgränsad. Välbevarade mittfåra. Fast elastisk konsistens.
partier. Övrig slemhinna u a.
Inför dagens besök har följande prover tagits:
B-Hb 132 (134-170)
P-kreatinin 130 (60-105)
Pt-Krea, eGFR, MDRD 50 (>60)
P-K 4.5 (3.5-4.4)
PHbA1C 58 (31-46)
Urinstatus:
Normalt
Fråga 7.2 (2p) Vilket besked ger du nu till Sven-Erik angående hans övergående hematuriepisod?
Svar 7.2 – Du förklarar för Sven-Erik att man alltid måste ta reda på orsaken till blod i urinen eftersom det kan
finnas en allvarlig bakomliggande orsak.
B-Hb på gränsen till anemi. P-kreatinin - förhöjt Pt-Krea eGFR är sänkt, Tyder på njurinsufficiens fP-glukos och HBA1c förhöjt P-K förhöjt hyperkalemi
UL
Biopsi
Fråga 7.3 (2p) Vilka orsaker kan du tänka dig till Sven-Eriks makroskopiska hematuri? Nämn fyra vanliga och i
Sven-Eriks fall relevanta orsaker.
Svar 7.3 – Du överväger följande tänkbara orsaker till makroskopisk hematuri i Sven-Eriks fall: maligna tumörer
(exempelvis njurcancer, njurbäckencancer, uretärcancer, urinblåsecancer), benigna tumörer (exempelvis
oncocytom) och konkrement i njure, uretär eller urinblåsa.
Fråga 7.4 (2p) Hur planerar du den fortsatta utredningen avseende hematuriepisoden sex veckor tidigare? Motivera
kort varje förslag
Nogrannare anamnes angående: * salt och vattenbalansen: ödem, andningsvårigheter *Smärta: vattenkastning, njurar * Uremi: domningar, kliande, kräkningar, illamående Hematuri, proteinuri: * skum, färg Medicineringar, kemikalier
Ultraljud
Biopsi
Röntgen
Svar 7.4 – Sven-Erik blir remitterad från vårdcentralen för DT njurar samt till urologen för en cystoskopi
Du har nu börjat som ST-läkare i urologi och undersöker Sven-Erik på urologmottagningen med cystoskopi utan
att man finner någon förklaring till hematurin. DT njurar utförs och någon dag senare tittar urologerna på DTbilderna (nedan).
—
Fråga 7.5 (2p) Beskriv huvudfyndet på DT-bilderna, vilket kan förklara Sven-Eriks hematuri.
Svar 7.5 – Huvudfyndet är en 10x7x8 cm stor tumör centralt i höger njure. Vidare ses inga metastaser i buken
eller avbildade skelettdelar och inga patologiskt förstorade lymfkörtlar i buken. Inte heller någon inväxt i njurven
eller v cava inferior.
Fråga 7.6 (1p) Vilken primär behandling av Sven-Eriks njurtumör föreslår du?
Nefrektomi
Senare: VEGF och Tk inhibitorer
Sven-Erik erbjuds operation med högersidig nefrektomi. Som del i den preoperativa utredningen beställs
undersökning med renogram.
Fråga 7.7 (2p) Vilken betydelse har resultatet av renogramundersökningen för planeringen av vården efter
nefrektomin?
Svar 7.7 – Renogram är viktigt för att kartlägga den kvarvarande vänstra njurens funktion särskilt med tanke på
att Sven-Erik har hypertoni, diabetes mellitus samt måttligt nedsatt njurfunktion redan preoperativt. Detta hjälper
till att utvärdera behovet av dialysberedskap i samband med den högersidiga nefrektomin. Sven-Eriks renogram
visar att hö njure står för 29 % av funktionen och vänster njure för resten av funktionen. Den totala njurfunktionen
är måttligt sänkt
Sven-Erik opereras med nefrektomi höger sida med en öppen operation. Postoperativt hämtar han sig väl.
Nefrektomipreparatet skickas till patologen för PAD.
Fråga 7.8 (1p) Namnge två av de vanligaste typerna av njurcancer.
Klarcellscarcinom
Papillärcarcinom
(Urotelcancer)
Patologen ser denna bild i mikroskopet. I PAD-svaret kan du läsa patologens beskrivning av tumören: den
mikroskopiska undersökningen visar en kärlrik, solitt växande tumör, arrangerad ställvis i nästliknande
formationer. Tumörcellerna innehåller riklig, klar cytoplasma och uppvisar en lätt variation i kärnstorlek och
form med huvudsakligen små cellkärnor, lätt oregelbundna och med inslag av synliga nukleoler
Icke-papillär tumör med cell med klar cytoplasma tyder på klarcellscarcinom.
Uppkommer från tubulärt epitel
Du tänker på att uppkomsten av klarcelliga njurcancrar är kopplad till Von Hippel Lindau-genen (VHL).
Fråga 7.10 (2p) Förklara i detalj, utifrån det du vet om VHL-genens normala funktion, varför klarcelliga
njurcancrar är kraftigt vaskulariserade.
VHL-genen är en tumörsuppressor som är involverade i ubiquitinproteinnedbrytningen.
Ett målprotein är bla. HIF-1 (hypoxia inducible factor 1). Utan VHL hålls HIF-nivåerna höga främjer angiogenes via ex VEGF.
Du tänker på att uppkomsten av klarcelliga njurcancrar är kopplad till Von Hippel Lindau-genen (VHL).
Fråga 7.10 (2p) Förklara i detalj, utifrån det du vet om VHL-genens normala funktion, varför klarcelliga
njurcancrar är kraftigt vaskulariserade.
VHL är en tumörsuppressor som bidrar till nedbrytningen av vissa protein som HIF1.
Varje cell har vanligtvis allt som allt två alleler (en på varje kromosom) som kodar för VHL.
I sporadisk cancer måste båda allelerna mutera innan cancern kan uppstå (first och second hit)
I famijär VHL-sjukdom ärver individen en muterad allel vilket gör att alla celler redan utsats för “first hit”. Riskerna för cancer ökar.
Svar 7.11 – VHL är en tumörsuppressorgen, vilket innebär att inaktivering av båda allelerna krävs för
carcinogenes. Patienter med Von Hippel-Lindaus sjukdom ärver en muterad allel. För utveckling av malignitet
krävs en ”second hit”, d.v.s. förlust av den andra allelen (via mutation eller hypermethylering). För sporadiska
fall krävs inaktivering av både allelerna
PAD visade i högersidigt nefrektomipreparat klarcelligt njurcellscarcinom Fuhrman grad II och man bedömde
att tumören var lokalt radikalt avlägsnad utan vaskulär invasion och samma sidas binjure var utan metastas.
Några tecken på lokal lymfkörtelmetastasering fanns inte.
Fråga 7.12 (2p) Nu planerar du för Sven-Eriks uppföljning. Vilka lokaler för fjärrmetastaser är vanligast vad gäller
njurcancer? Motivera dina svar
Lungor och ben. (Lymfnoder, lever, binjurar och hjärna).
Cellerna sprider sig till områden de har lättast att prolifera i samt till områden de lätt kan komma till ex via blodet till lungorna, eller via lymfan till lymfnoderna.
Inger återhämtade sig efter hjärtinfarkten och vid uppföljande mottagningsbesök 1 år senare mådde hon bra och
upplevde inga besvärande biverkningar av de nya medicinerna. Bara några veckor senare smittades hon dessvärre
av barnbarnens vinterkräksjuka med tillhörande intensiva kräkningar och diarréer. Barnbarnen blev snabb
återställda, men Inger återhämtade sig dåligt och sökte därför efter en 4-5 dagar på sin vårdcentral där du nu fått
ett vikariat efter AT.
När du undersöker henne finner du att hon har kraftigt nedsatt hudturgor och uttalad ortostatisk hypotoni. Akuta
prover på vårdcentralens egen apparatur visar bland annat att Hb gått upp från 136 till 152 g/L (ref 120-155) och
plasma-kreatinin från 89 till 425 μmol/L (ref 45-90)
Fråga 7.13 (3p) Förklara mekanismer för hur intorkning ger högt plasma kreatinin? På vilket sätt kan ACE hämmaren bidragit till att förvärra situationen
Hudturgor
Ortostatisk hypotoni
Hb lågt –> renin
P-krea förhöjt
Hon har troligen drabbats av prerenal akut njursvikt, som kan orsakas av ex uttorkning (nedsatt hudturgor, ortostatisk hypotoni tyder på det).
Då blodtryckt sjunker leder det till minskat blodflöde till njurarna. Det leder till minskat GFR, vilket gör att bl.a P-kreatininet inte kan elimineras utan ansamlas i plasman.
I vanliga fall skulle RAAS systemet aktiveras för att återuppnå homeostas. RAAS skulle bla få efferenta arteriolerna i nefronerna att kontrahera vilket skulle öka trycket i glomerus. Detta är inte möjligt iom ACEi
Svar 7.13 – Intorkning tenderar till att sänka blodvolym och därmed blodtryck. Svaret på detta är
katekolaminfrisättning och vasokonstriktion. Konstriktionen drabbar även njurarna leder detta till sänkt blodflöde
och sänkt GFR. Att den volym det kreatinin som bildas ska fördela sig på har minskat har en mycket marg inell
påverkan på plasma kreatinin koncentrationen.i.
Inger återhämtade sig efter hjärtinfarkten och vid uppföljande mottagningsbesök 1 år senare mådde hon bra och
upplevde inga besvärande biverkningar av de nya medicinerna. Bara några veckor senare smittades hon dessvärre
av barnbarnens vinterkräksjuka med tillhörande intensiva kräkningar och diarréer. Barnbarnen blev snabb
återställda, men Inger återhämtade sig dåligt och sökte därför efter en 4-5 dagar på sin vårdcentral där du nu fått
ett vikariat efter AT.
När du undersöker henne finner du att hon har kraftigt nedsatt hudturgor och uttalad ortostatisk hypotoni. Akuta
prover på vårdcentralens egen apparatur visar bland annat att Hb gått upp från 136 till 152 g/L (ref 120-155) och
plasma-kreatinin från 89 till 425 μmol/L (ref 45-90)
Fråga 7.14 (2p) Hur kan man avgöra om hennes intorkning gett en prerenal eller renal njursvikt?
Man kontrollerar U-Na. Ifall den är sänkt tyder de på prerenalnjursvikt, så njurarna försöker kompensera för minskade blodflödet till njurarna. (om hon äter diuretika kan det påverka värdena)
Svar 7.14 – Vid prerenal njursvikt försöker ”friska njurtubuli” att spara på salt och vatten så mycket det går vilket
ger lågt urin-natrium och hög urin-osmolalitet, Vid en renal njursvikt blir urinen istället isoton och det finns
korniga cylindrar i att se i urinen vid mikroskopering
Inger läggs in på sjukhus och får intravenös vätska. Två dagar senare är alla kliniska symtom på intorkning borta.
Blodtrycket är normalt och hon har tom utvecklat lite svullnad i fötterna. Kreatinin fortsätter dock att stiga och
urinproduktionen är minimal. Du misstänker starkt att hon fått en akut tubulär nekros av sin tidigare intorkning i
kombination med ACE-hämmare.
Fråga 7.15 (3p) Varför kommer det ingen urin vid akut tubulär nekros fast blodtryck och njurblodflöde
återetablerats? Förklara mekanismerna!
Akut tubulär nekros troligen här orsakad av ischemi pga otillräckligt blodflöde
Det leder till nekros eller annan skada av de tubuläraepitelcellerna.
Dessa kan lossna från basmembranet och obstruera lumenet och öka intratubulära trycket. Ett skadat epitel kan även leda till läckage ut till interstitiet. Vidare utsöndrar de skadade cellerna cytokiner som leder till inflammation som också påverkar urinflödet.
Dessutom kan hemodynamiken påverkas och kärlen kontrahera, vilket bidrar till minskad urinproduktion
