12. Reproduktionsorgan, STD Flashcards
Abdul, 86 år, kommer till vårdcentralen för en uppföljning av sin hypertoni och lätta hjärtsvikt efter en tidigare
hjärtinfarkt. Han tycker själv att han mår ganska bra och att han har god effekt av sina läkemedel. Han promenerar
varje dag med sin hustru. Synen är inte vad den har varit och ryggen värker av och till, men det tycker han inte är
något att klaga över i hans ålder. Det enda Abdul tycker är besvärligt är att han behöver gå och kissa väldigt ofta,
även nattetid. Aktuell medicinering: enalapril (ACE-hämmare), furosemid (loopdiuretikum), amlodipin
(calciumflödeshämmare), lågdos acetylsalicylsyra, omeprazol (protonpumpshämmare), simvastatin, vitamin B12,
samt paracetamol vid behov.
Fråga 12.1 (2p) Vilka möjliga differentialdiagnoser överväger du i relation till Abduls miktionsbesvär?
Prostataförstorning malign, benign Diuretika - furosemid och RAAS-blockad Njursjukdom Diabetes Hyperkalcemi Vana
Svar 12.1 – Du överväger till exempel benign eller malign prostataförstoring, diabetes eller läkemedelsbiverkning
som orsak till miktionsbesvären.
Du undersöker Abdul, som har opåverkat allmäntillstånd, regelbunden hjärtrytm med puls 72 slag/min, blodtryck
125/70 nmmHg och väsentligen normala undersökningsfynd, förutom att prostata palperas förstorad, knölig och
utan kännbar mittfåra. Du bläddrar tillbaka i journalen, men kan inte hitta några tidigare anteckningar om
prostata.
Abdul har varit på provtagning inför besöket och du har fått följande labvärden: P-Hb: 129 (134-170) P-kalium 3.2 (3.5-4.4) P-Natrium 140 (137-145) P-kreatinin 110 (60-105) fp-glukos 4.5 (4.2-6) P-ALP (0.6-1.8) S-PSA 125 <7.6
Fråga 12.2 (3p) Hur resonerar du kring provsvaren utifrån den kliniska bilden och de möjliga diagnoser du
överväger?
B-Hb sänkt tyder på anemi, sekundärt till malignitet
P-kalium –> furosemid
P-kreatinin —> förhöjt sänkt njurfunktion?
P-ALP –> kan tyda på leverskada (gallgång?). Alternativt benpåverkan pga metastas (också ryggont)
PSA förhöjt
Palpationsfynden (knölig, förlorad mittfåra) tyder på prostatacancer
Svar 12.2 – Högt PSA tillsammans med palpationsfynden talar för prostatacancer, snarare än benign
prostataförstoring. Lågt Hb kan signalera anemi sekundärt till malignitet och högt ALP skulle eventuellt kunna
kopplas till ryggont och skelettmetastasering. Sänkt kalium kan vara en biverkning till furosemid. Normalt
fasteglukos talar emot diabetes.
Innan det blev vanligt med PCR använde man sig av mikroskopi för att diagnosticera klamydia (se figur nedan).
Fråga 12.13 (3p) Bakterien skiftar mellan att förekomma som elementärkropp och retikulärkropp via
intermediärkropp. Varför gör den det? Förklara.
Det gör den för att kunna spridas.
Elementärkroppen är infektiös och har en elektrontät kärna. Den kan inte repliker
Retikulärkroppen RB är icke-infektiös. Den replikerar intracellulärt i värdcellen.
Fråga 12.3 (2p) Hur vill du göra med Abduls medicinering med anledning av symtom, status och labvärden?
Motivera ditt svar!
Svar 12.3 – Du bedömer att Abduls hypertoni och hjärtsvikt är välbehandlade, samtidigt som Abdul besväras av
att behöva kissa ofta, samt har hypokalemi. Du ordinerar därför utsättning av furosemid
Du undersöker Abdul, som har opåverkat allmäntillstånd, regelbunden hjärtrytm med puls 72 slag/min, blodtryck
125/70 nmmHg och väsentligen normala undersökningsfynd, förutom att prostata palperas förstorad, knölig och
utan kännbar mittfåra. Du bläddrar tillbaka i journalen, men kan inte hitta några tidigare anteckningar om
prostata.
Abdul har varit på provtagning inför besöket och du har fått följande labvärden:
P-Hb: 129 (134-170) P-kalium 3.2 (3.5-4.4) P-Natrium 140 (137-145) P-kreatinin 110 (60-105) fp-glukos 4.5 (4.2-6) P-ALP (0.6-1.8) S-PSA 125 <7.6
Fråga 12.4 (1p) Vad blir nästa steg i utredningen av den misstänkta prostatacancern?
Ultraljud med 12 biopsier
Remiss till urologen –> biopsi
Fråga 12.5 (3,5p) Om man skall göra en finnålsbiopsi av prostata, så är det viktigt att kän
namnet för de omgivande vävnaderna. Fyll i namnen på de markerade strukturerna (A-G)!
Prostata struktur
A: Ductus deferens
B: Glandula vesiculosa
C: Ductus ejaculatorius
D: Cervix vesciae/ urethra pars preprostatica
E: Extern sfinkter M. transversus perinei profundus
F: Urethra pars prostatica
G: Centalzon
Periferzon
periuretralzon
Nedan finns två bilder med utstryk från den finnålspunktion av prostata som utfördes. Det är ofta 4-6 stick som
kommer från olika delar av prostatakörteln som man får ut. Som i detta fall kan de uppvisa stor variation, från
cancer till benigna förhållanden.
Fråga 12.6 (3p) Jämför utstryken från de två olika punktionerna och beskriv vilka skillnader som du ser i cellerna,
som kan hjälpa dig att identifiera om det är en benign eller en malign bild. Samma förstoringsgrad på A och B.
A:cellerna varierar i storlek (pleomorfa) och färg.
Vissa har flera kärnor/nukleoler
- Pleomorfa
B: Cellerna jämnt färgade, väldigt mörk cytoplasma. Cellerna är även homogena
???
Finnålspunktionen talar för diagnosen prostatacancer. Abdul har också ett högt PSA-värde.
Fråga 12.7 (2p) Vad är PSA, vilken normalfunktion har det och varför stiger plasmahalten vid prostatacancer?
PSA står för prostata specifikt antigen. Det är en beståndsdel i sädesvätskan.
Vid prostatacancer kan membranstrukturerna förstöras vilket leder till att PSA läcker ut i blodet och PSA stiger.
Svar 12.7 – PSA (prostataspecifikt antigen) är ett enzym som produceras av körtelepitelet i prostata och normalt
utsöndras till sädesvätskan för att göra den mer lättflytande och underlätta spermiernas rörelser. Vid
prostatacancer läcker PSA ut i blodet pga skadade körtelstrukturer och basalmembran.
Det förekommer idag ingen allmän screening av PSA hos män för att upptäcka prostatacancer, till skillnad från
den cellprovtagning som erbjuds kvinnor för att hitta livmoderhalscancer.
Fråga 12.8 (3p) Utifrån dina kunskaper om WHO:s screeningkriterier, vad skulle rent teoretiskt kunna ligga bakom
ett beslut att inte rekommendera allmän screening i befolkningen för att upptäcka en viss typ av cancer?
Svar 12.8 – Det kan finnas flera olika skäl till att inte rekommendera allmän screening för att upptäcka en viss typ
av cancer. Tex kan det test eller den undersökning som skall användas för screening ha en alltför låg sensitivitet
och/eller specificitet. Ett annat skäl kan vara att den aktuella cancertypen har en mycket låg prevalens i befolkning,
vilket gör att nyttan av allmän screening blir tveksam. Det kan också vara så att en stor andel av de cancerfall
som upptäcks genom testning/undersökning är sådana som växer långsamt och aldrig skulle lett till ökad sjuklighet
eller död, men som om de upptäcks riskerar att överbehandlas. Det sistnämnda skälet är orsaken till att
Socialstyrelsen valt att inte rekommendera allmän screening med PSA hos män för att upptäcka prostatacancer.
Män med särskilt hög risk för prostatacancer kan dock rekommenderas regelbunden kontroll av PSA
Abdul, 86 år, kommer till vårdcentralen för en uppföljning av sin hypertoni och lätta hjärtsvikt efter en tidigare
hjärtinfarkt. Han tycker själv att han mår ganska bra och att han har god effekt av sina läkemedel. Han promenerar
varje dag med sin hustru. Synen är inte vad den har varit och ryggen värker av och till, men det tycker han inte är
något att klaga över i hans ålder. Det enda Abdul tycker är besvärligt är att han behöver gå och kissa väldigt ofta,
även nattetid. Aktuell medicinering: enalapril (ACE-hämmare), furosemid (loopdiuretikum), amlodipin
(calciumflödeshämmare), lågdos acetylsalicylsyra, omeprazol (protonpumpshämmare), simvastatin, vitamin B12,
samt paracetamol vid beho
Fråga 12.9 (3p) Vilken känd riskfaktorer har Abdul för prostatacancer? Vilka andra kända respektive misstänkta
riskfaktorer för prostatacancer skulle du kunna fråga Abdul om?
Hög ålder,
Övervikt Ärftlighet - BRCA2, HOX-gen, Kost - ,rött kött, animaliska fetter vs vegetarisk soja fokus Motion
Svar 12.9 – Kända riskfaktorer för prostatacancer är hög ålder och ärftlighet, medan högt intag av animaliskt fett
(inkl mejeriprodukter) och fysisk inaktivitet är misstänkta riskfaktorer.
Abdul genomgår även en skelettscintigrafi som visar misstänkt metastasering till kotpelaren. Du diskuterar med
Abdul kring möjliga behandlingsalternativ för prostatacancern.
Fråga 12.10 (3p) Vilka principiella behandlingsstrategier finns att välja på för den inledande behandlingen av
Abduls metastaserande prostatacancer?
Vid metastasering ligger fokuset på palliativ behdanlingen. Då försöker man bla hämma androgener. Genom behandlig med: 1. Kastration 2. GnRH 3. Östrogen 4. Antiandrogener
Svar 12.10 - Kastrationsbehandling genom antingen orkidektomi eller farmakologisk behandling med en GnRHanalog eller en GnRH-antagonist är förstahandsval vid prostatacancer med skelettmetastaser.
Fråga 12.11 (3p) Förklara varför en GnRH-analog (=agonist) och en GnRH-antagonist kan ge samma
behandlingseffekt i det lite längre perspektivet? På vilket sätt skiljer sig behandlingsförloppen ändå åt
Med GnRH agonister överstimuleras GnRH-receptorer. Det leder till en intialförhöjning av LH och testosteron. Första veckorna. Efteråt nedregleras ändå systemet (negativ feedback) vilket leder till minskad testosteronproduktion.
GnRH-antagonister börjar verka direkt. Genom att blockera GnRH-receptorn. Det leder till snabb minskning av LH och testosteron
Abdul inleder behandling med GnRH-analogen goserelin (3,6 mg subcutan injektion var 28:e dag). Under de
första fyra veckorna kombineras denna behandling med en antiandrogen, bikalutamid, för att förhindra en initial
stegring av testesteronnivåerna till följd av goserelins agonistiska effekt på frisättningen av LH och FSH. Vid
återbesöket en månad senare klagar Abdul över en rad besvär som han uppfattar som läkemedelsbiverkningar;
svettningar, sömnbesvär och ankelsvullnad.
Abdul inleder behandling med GnRH-analogen goserelin (3,6 mg subcutan injektion var 28:e dag). Under de
första fyra veckorna kombineras denna behandling med en antiandrogen, bikalutamid, för att förhindra en initial
stegring av testesteronnivåerna till följd av goserelins agonistiska effekt på frisättningen av LH och FSH. Vid
återbesöket en månad senare klagar Abdul över en rad besvär som han uppfattar som läkemedelsbiverkningar;
svettningar, sömnbesvär och ankelsvullnad.
Fråga 12.12 (3p) Vilka överväganden behöver du göra i relation till de misstänkta läkemedelsbiverkningarna?
Svar 12.12 – Efter den första månadens behandling upplever Abdul en rad misstänkta läkemedels-biverkningar;
svettningar, sömnbesvär och ankelsvullnad. Du bedömer att det rör sig om biverkningar som kan förväntas utifrån
läkemedlens farmakologiska effekt, så kallade typ-A-biverkningar (och därmed inte kräver någon omedelbar
utsättning) och som förväntas minska med tiden. Du gör en kontroll av eventuella läkemedelsinteraktioner, samt
skickar en biverkningsanmälan till Läkemedelsverket. Du diskuterar för- och nackdelar med behandling med
Abdul, som ändå tycker att fördelarna överväger. Han slipper kissa så ofta, har inte längre några besvär av ryggen
och känner sig trots allt lite piggare.
nan det blev vanligt med PCR använde man sig av mikroskopi för att diagnosticera klamydia (se figur nedan).
Fråga 12.13 (3p) Bakterien skiftar mellan att förekomma som elementärkropp och retikulärkropp via
intermediärkropp. Varför gör den det? Förklara.
Elemementärkroppen - infektiös. Elektrontätkärna. Icke-replikerande
Retikulärkropp - ickeinfektiös. IC–> replikerande form
