13. GI, fetma, näringslära Flashcards
Kim är en 26-årig kvinna som på grund av övervikt opereras med gastric bypass (en så kallad Roux-en-Y gastric
bypass operation för viktnedgån) Innan operationen väger Kim 102 kg (BMI 41) och är för övrigt fullt frisk. Hon
skrivs ut med ordinationer på bland annat Beviplex forte (tiamin 15 mg, riboflavin 15 mg, pyridoxin och
nikotinamid 125mg), Behepan (cyanokobalamin 1 mg) och Folacin (folsyra 5 mg), en tablett vardera dagligen.
Efter operationen besväras Kim av illamående och kräkningar. De senaste tre veckorna har det bara varit möjligt
för henne att dricka vatten. Hon har gått ned mycket i vikt, tillståndet är allvarligt och hon läggs in för akut
omhändertagande. Glukosdropp utlöser förvirring och ostadighet. Kim har inte korresponderande ögonrörelser,
vilket orsakar dubbelseende (diplopi). […]
Symtomen utlöses i samband med att glukosdropp ges. Man misstänker därför att Kim har tiaminbrist (vitamin
B1). B-vitaminbrist efter fetmakirurgi kan utlösa ett syndrom som kallas Wernickes encefalopati med symtom som
de som Kim har drabbats av.
Fråga 13.1 (4 p) Hur kan den ökade mängden av glukos ge de plötsliga symtomen? Motivera genom att beskriva
mekanismerna på cellulär nivå
Svar 13.1 – Vid glukostillförsel utan adekvata tiaminnivåer accelererar kolhydratmetabolismen, med
ackumulering av stora mängder laktat på grund av anaerob kolhydratomsättning, vilket snabbt orsakar
vävnadsskada.
En demyelinisering av axonerna i dorsala kolumnen kan vara orsaken till Kim’s neurologiska besvär.
Kim har haft svårt att komma ihåg att ta de dagliga näringstillskott i tablettform som hon ordinerades efter gastric
bypass-operationen: bland annat Beviplex forte (tiamin 15 mg, riboflavin 15 mg, pyridoxin och nikotinamdid
125mg), Behepan (cyanokobalamin 1 mg) och Folacin (folsyra 5 mg).
Fråga 13.2 (1 p) Vad misstänker du kan vara orsaken till Kim’s neurologiska besvär? Motivera ditt svar
Svar 13.2 – Kim kan ha drabbats av vitamin B12-brist vilket kan orsaka demyelinisering av axon
Kims fetmakirurgi utfördes enligt metoden nedan:
Fråga 13.3 (4 p) Med tanke på hur operationen görs och med tanke på magsäckens betydelse för näringsupptag,
varför är det så viktigt att tillföra höga doser av vitamin B12 (kobalamin)? Motivera ditt svar utifrån de normala
funktioner som bidrar till digestion och upptag av näringsämnen.
Svar 13.3 – Det sura pH’t samt digestionen av proteiner med hjälp av pepsin bidrar till att frisätta vitamin B12
som i den gastriska fasen binder till vitamin B12-bindande glycoproteiner. I tunntarmen kommer dessa komplex
att degraderas av proteaser och därmed underlätta för bildandet av vit B12-intrinsic factor komplex som sedan
tas upp i ileum via receptorer. Intrinsic factor utsöndras para llellt med HCl i den oxyntiska mukosan och
underlättar avsevärt upptaget av vitamin B12. Såväl saltsyrasekretion liksom sekretion av intrinsic factor
stimuleras av den fysiska passagen av föda i magsäcken och det är därför mycket viktigt att man äter kostt illskott
för att kompensera för dessa till viss del uteblivna funktionerna.
HCl + pancreasenzym ==> frisättning av B12 från R-protein
För absorption av B12 behövs det intrinsic factor IF. IF utsöndras av parietalceller i ventrikeln. Vid bypassoperationer leder det ill avskanad av IF.
B12 och IF bildar ett komplex i tunntarmen som sedan kan binda till ileumenterocyters
receptorer och tas upp.
Utan tillräckligt med B12 kan patienten får nervpåverkan och anemi
Du gör nu en blodanalys för att bekräfta din teori om vitamin B12-brist. Förutom att undersöka koncentrationen
av kobalamin önskar du bland annat undersöka halten av homocystein (Hcy) och metylmalonsyra (MMA).
Fråga 13.4 (3 p) Förklara mekanismerna bakom hur en låg halt kobalamin kan visas med hjälp av analys av
koncentrationerna av homocystein och metylmalonsyra?
B12 krävs för att för att omvandla homocystein till metionin. Vid B12 brist stiger homocystein halterna
B12 krävs för att omvandla metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA. Brist på B12 leder till ökade halter MMA.
Svar 13.4 – Kobalamin är en väsentlig kofaktor för två enzymer: metioninsyntetas, som katalyserar omvandlingen
av homocystein till metionin, och methylmalonyl-CoA-syntas, som katalyserar omvandlingen av metylmalonyl CoA
till succinyl CoA. Förhöjda nivåer av substraten homocystein och metylmalonsyra kan användas för att detektera
låg halt av kobalamin och därmed “funktionell” B12 -brist, trots tämligen normala serum B12 koncentrationer.
Kims neurologiska symtom har orsakats av vitamin B12 brist (kobalaminbrist).
Fråga 13.5 (2 p) Förklara vilka mekanismer som ligger bakom att vitamin B12 brist kan orsaka demyelinisering
av axon!
Svar 13.5 – Vitamin B-12 spelar en viktig roll när det gäller att tillhandahålla kofaktorer som krävs för att bilda
myelin. Vitamin B-12 krävs t ex för framställning av metionin som är prekursor för S-adenosylmetionin, vilket
krävs för metyleringsreaktioner. Dessa reaktioner är viktiga för myelins underhåll och nervfunktion. Skador i
myelinskidan orsakar således störningar i nervimpulsöverföringen
Emma, 29 år, tidigare helt frisk, söker på vårdcentralen pga. ändrade avföringsvanor sedan 8 månader. Hon har
växlande avföringskonsistens med cirka fem tömningar per dag. Du är distriktsläkare och visar Emma en bild med
”Bristol Stool Form Chart”. Hon visar att konsistensen växlar mellan typ 5, 6 och 7. Det går bara några minuter
efter att hon börjat äta och så känner hon redan trängningar till avföring. Ungefär varannan tömning är av vattnig
konsistens. Symptomen har blivit gradvis allt värre. När hon inte är hemma så måste hon ha kontroll över var
toaletterna finns, annars känner hon sig mycket orolig. Emma har fått ångestkänslor och vågar nästan inte lämna
huset. Hon pluggar på distans till undersköterska, och har varit tvungen att ändra sin praktikplacering på grund
av sina symptom.
Fråga 13.6 (2p) Vilka anamnesuppgifter är relevanta att komplettera med (nämn 8 svar för att erhålla max poäng)?
Växlande avföringskonsistens
Buk
- Smärta (efter måltid,
Avföring:
- Blod?/svart
- Debut (händelse)
- tömningsvanor
Viktnedgång
- Aptitlöshet
- kräkningar
Medicinering
Farhågor, förväntningar, föreställnngar
Andra symptom:
- Feber
- Svettningar
- Illamående
- Frossa
Rökning, alkohol, droger
Kost
- påverkar vissa ingredienser tarmen
Utlandsresa
Sjukdomar i familjen
Svar 13.6 - Emma fick sina symptom för 8 månader sedan när hon jobbade extra på ett café. Flera i
personalgruppen blev magsjuka, varför hon initialt trodde att hon också fått en infektion. Hon har inte gått ner i
vikt och har inte sett något blod i avföringen. Hon har lite ont i magen ibland men det går över efter toalettbesöket.
Hon behöver i regel ej tömma tarmen på natten. Hon röker sedan 12 års ålder och även hennes mor är rökare.
Hon äter normalkost och använder inga mediciner eller hälsokostpreparat. Hon har inga flushsymptom. Hon har
ingen ärftlighet för magtarmsjukdomar. Emma har växlande avföringskonsistens mellan mjukt format, grötigt eller
vattnigt. Aldrig hårt eller fast konsistens.
Fråga 13.7 (2p) Vilka farmakologiska behandlingsprinciper finns för symtomatisk behandling av diarré, dvs utan
att man behandlar grundsjukdomen?
Bulkmedel - binder vatten Opoider - Loperamid - Enkecefalinas inhibitorer Antikolinergika Alfa2-adrenerga receptor agonister Somatostatinanaloger
Hydrering - om man är uttorkad
Emma, 29 år, tidigare helt frisk, söker på vårdcentralen pga. ändrade avföringsvanor sedan 8 månader. Hon har
växlande avföringskonsistens med cirka fem tömningar per dag. Du är distriktsläkare och visar Emma en bild med
”Bristol Stool Form Chart”. Hon visar att konsistensen växlar mellan typ 5, 6 och 7. Det går bara några minuter
efter att hon börjat äta och så känner hon redan trängningar till avföring. Ungefär varannan tömning är av vattnig
konsistens. Symptomen har blivit gradvis allt värre. När hon inte är hemma så måste hon ha kontroll över var
toaletterna finns, annars känner hon sig mycket orolig. Emma har fått ångestkänslor och vågar nästan inte lämna
huset. Hon pluggar på distans till undersköterska, och har varit tvungen att ändra sin praktikplacering på grund
av sina symptom.
Fråga 13.8 (0,5+ 1,5p) a) Beskriv Emmas avföringskonsistens! b) Hur förklarar du för Emma varför hon inte hinner
äta upp sin mat innan hon får trängningar till avföring?
A) hon har växlande grader av diarre
B) Vid matintag aktiveras bland annat gastrokoliskareflexen.
Aktiveringen kan bero på utsträckning av ventrikeln och retning av vissa kemoreceptorer.
Det leder till framåtskjutande kontraktioner längre fram i tarmen, som tex. mass movement i tjocktarmen då kraftfulla propulsiva kontraktioner skjuter fram feces i tarmen
Emma fick sina symptom för 8 månader sedan när hon jobbade extra på ett café. Flera i personalgruppen blev
magsjuka, varför hon initialt trodde att hon också fått en infektion. Hon har inte gått ner i vikt och har inte sett
något blod i avföringen. Hon har lite ont i magen ibland men det går över efter toalettbesöket. Hon behöver i regel
ej tömma tarmen på natten. Hon röker sedan 12 års ålder och även hennes mor är rökare. Hon äter normalkost
och använder inga mediciner eller hälsokostpreparat. Hon har inga flushsymptom. Hon har ingen ärftlighet för
magtarmsjukdomar. Emma har växlande avföringskonsistens mellan mjukt format, grötigt eller vattnigt. Aldrig
hårt eller fast konsistens.
Fråga 13.9 (2p) Vilken ytterligare utredning avseende status och lab vill du göra på vårdcentralen? Motivera
Allmänt status. BMI MoS Lymfkörtlar Tyreoidea Hjärta lungor Bukpalpation - tarmljud viktigt, Njurar PR. Rektoskopi
Lab: B-Hb TPK, LPK, CRP Albumin, Elektrolyter Fecesprover - F-Calprotektin - IBD - tTg - Hb - Odling Sköldkörteprover - TSH
Status och de laboratorieprover som du beställde visar följande:
STATUS AT: Gott och opåverkad. BMI 19; Mun och svalg: utan anmärkning; Ytliga lymfkörtlar: utan
anmärkning; Thyreoidea: utan anmärkning; Hjärta och lungor: normalfynd vid auskultation; Buk: Mjuk.
Palpationsöm i vä fossa men ingen patologisk resistens. Lever och mjälte kan ej palperas. Ingen dunkömhet över
njurlogerna; Rektalpalpation och rektoskopi: Slät slemhinna med normalt utseende.
Du försöker tolka fynden avseende differentialdiagnostik.
B-Hb normalt
TPK, LPK, CRP normalt
P-alb normalt
F-cakprotektin normalt
Transglutaminas-AK 0
S-TSH normalt
F-odling - neg
F-Hb neg
Fråga 13.10 (2+1p) a) Vilka tillstånd kan du utesluta (ange 4)? b) Vilka tillstånd kan du fortsatt överväga (ange
2)?
A) Inget kan uteslutas med säkerhet.
F-odling tyder på att det inte finns några bakterier i GI som skulle kunna orsaka symtomen. Normala CRP, LPK tyder på att det inte finns någon infektion i kroppen.
S-TSH är normalt vilket pratar i mot hypertyreidos som kan orsaka diarreer.’
Inga AB mo transglutaminas hittas vilket talar emot celiaki.
Normala Calprotektin värden pratar emot IBD
Troligen ingen malabsorption - Hb normalt, Alb normalt
B)
Motilitetsrubbning
IBS
Laktosintolerans
Svar 13.10 – Anamnesen, faktum att det endast finns en palpationsömhet i status samt normala laboratorieprover
minskar antalet differentionsdiagnoser som nu bör övervägas
Fråga 13.11 (1p) Hur vill du gå vidare med utredningen?
Koloskopi
Koloskopin visade normala fynd makroskopiskt. Till
höger ser du den mikroskopiska bilden av px från
kolon.
Fråga 13.12 (2+1p) a) Beskriv i vilken mån biopsin
skiljer sig från normal kolonslemhinna! b) Ge en
patologisk-anatomisk diagnos (PAD) för biopsin
A)DÅ man kan se ökade lymfocytär infiltration samt ett kollagen lager. Så är en kollagent mikroskopisk kolangit
B)
Svar 13.12 – Den mikroskopiska bilden talar för att Emma drabbats av mikroskopisk kolit (kollagen kolit)
Mikroskopisk kolit (kollagen kolit) är en "idiopatisk sjukdom". Fråga 13.13 (1+1p) a) Förklara vad som menas med begreppet "idiopatisk sjukdom"! b) Vilka andra benämningar finns det för ”idiopatisk sjukdom”?
a) Med idiopatiska sjukdomar menar man sjukdomar vars grundläggande orsak är oklar.
B)Idiopatisk pulmunär fibros
Juvenil idiopatisk artrit
Akut idiopatisk polyneurit
Emma får diagnosen mikroskopisk kolit och behandlingen tas över av en specialist i gastroenterologi. Hon blir
insatt på glukokortikoiden budesonid i dosen 3 depotkapslar a 3 mg på morgonen.
Fråga 13.14 (1p) Beskriv verkningsmekanismen för budesonid vid Emmas sjukdomstillstånd!
Budesonid är en glukokortikoid som har en antiinflammatorisk effekt
Fråga 13.15 (3p) Namnge strukturerna i figuren nedan!
Rektum
- Ampulla recti
- Valvulae anales
- Plexus venosus rectalis
- M spchinter ani internus
- M. sphincter ani externus
- Plexus venosus subctuaneus
Fråga 13.16 (3p) Beskriv hur en normal tarmtömning sker avseende viljemässiga och reflexmässiga komponenter!
Feces börjar trycka mot internasfinctern –> vilket får den att öppnas. Vissa receptorer reagerar på sträckningen och man får trängning.
Det leder till beteendeförändring. Uppsökning av toalett. Externa sfinktern kan sedan viljestyrt slappna av.
Dessutom bidrar
Anorektala reflexen. N. puborektalis slappnar av kontrharerar rektum och anorektala vinkeln ökar.
