2. Celldöd, hypersensitivitet, läkning, inflammation, benbildning, frakturer Flashcards
Dag 2
Veine, 53 år, söker pga värk i höger fotled på vårdcentralen där du jobbar. Besvären började för ca 2 veckor
sedan, och så vitt han minns har han inte vrickat foten eller dylikt. Han har själv provat med lite paracetamol ,
men tycker inte att det hjälpt nämnvärt. Veine är lätt korpulent, har en hypertoni som behandlas med T. Salures®
(thiazid-diuretika) 5 mg dagligen samt lite reflux-besvär, men är för övrigt tidigare väsentligen frisk. När du förhör
dig om levnadsvanor framkommer att han motionerar obefintligt, att han slutade röka för 10 år sedan och att han
gärna dricker ett par flaskor vin eller några burkar öl till helgen.
När du undersöker honom kan du konstatera att höger fotled är något svullen, rodnad och värmeökad, och att den
ömmar vid palpation. Några andra leder än fotleden verkar inte vara involverade. Han har inte heller någon
feber.
Du bestämmer dig för att göra en mindre laboratorieutredning.
———
Fråga 2.1 (3p) Vilka laboratorieanalyser vill du ta i det här läget? Ange tre stycken som du anser mest relevanta
att ta, och motivera varför du vill ta just dem.
Blodanalys för AB i serum IgG,
- anti-CCP
- RF
Ledvätska:
- PCR på ledvätska för att detektera borrelia
- kristaller
- odling
Utöver blodproverna bestämmer du dig även för att göra en ledpunktion. Vid denna får du ut ett par milliliter klar,
halmgul ledvätska
——–
.
Fråga 2.2 (3p) Förutom att bedöma utseendet på ledvätskan skickar du den till laboratoriet för analys. Vad begär
du för analyser och varför? Motivera
Färg: • Bakteriell artrit - starkt grumlig, gul-/brunfärgad • Kristall artirt Prover: • LPK i ledvätska • Granulocyter • Kristaller - kristall artrit • Viskositet - (låg --> kristall, bakteriell) • Odling - Bakteriell artrit • Laktat - bakteriell artrit • glukos - septisk bakteriell artrit Direkt mikroskopis - bakteriell artit
Utifrån negativa resultat för Borrelia, övriga testade infektiösa agens och anti-CCP samt påvisade uratkristaller
i ledvätskan bedömer du att Veine lider av gikt. Gikt orsakas av att natriumurat faller ut som monokristaller.
————
Fråga 2.3 (4p) På vilka sätt kan natriumuratmonokristaller orsaka Veines ledinflammation? Beskriv mekanismerna
detaljerat.
- Mononatriumurat MSU- kristaller
- Fagocytering av neutrofiler och makrogafer
- Inflasom –> Cytokiner ex IL1 leukocyterm, komplement
- Mera neutrofiler och MQs
- Komplement
Fria radikaler, proteaser, arachidonsyrametaboliter
För att lindra Veines ledinflammation ordinerar du Tablett Naprosyn® (naproxen) 500 mg morgon och kväll
under någon vecka eller tills symptomfrihet, samt bokar ett återbesök om en månad för uppföljning.
Fråga 2.4 (2p) Förutom den ordinerade läkemedelsbehandlingen finns det ytterligare ett par åtgärder som du vill
föreslå Veine, som kan ha med uppkomsten av hans gikt att göra. Vilka kan det vara?
Minska alkoholintaget
Gå ner i vikt
Byta ut tiaziddiuretikan
Undvika livsmedel med högt purininnehåll (ansjovis, leverpastej)
Veine kommer på det planerade återbesöket efter 1 månad. Han kan rapportera att ledbesvären gick tillbaka inom
loppet av några dagar, och att han varit besvärsfri sedan dess. Inför besöket har du kontrollerat ett förnyat P-urat
som ligger på 523 μmol/L.
————
Fråga 2.5 (1p) Förutom att byta blodtrycksbehandlingen och minska på alkoholkonsumtionen, som han redan gjort,
vilken ytterligare förebyggande, farmakologisk behandling kan du överväga att ge honom i det här läget, för att
minska risken för recidiv?
LM som påverkar urattransporten - probenecid, sulfinpyrazon.- minskar återupptagningen i PT
Allopurinol - inhiberar urinsyntesen.
Svar 2.5 – Du föreslår profylaktisk behandling med allopurinol.
Fråga 2.6 (2p) Beskriv verkningsmekanismen för allopurinol och förklara hur behandlingen kan minska Veines
risk för nya giktanfall
Allopurinol minskar uratsyntesen, vilket minskar risken för utfällning och bildning av kristaller.
Fråga 2.7 (2p) Vilken är den patofysiologiska mekanismen bakom förhöjt CRP respektive förhöjd SR?
CRP är ett akutfasprotein som produceras i levern. Vars plasmakoncentration stiger vid inflammation och vävnadskada vid utsöndring av bl.a IL-6 från MQs och Tc. CRP bidrar till aktivering av komplementsystemet.
CRP börjar öka efter 6-12 h.
SR = sedimentation rate
Mäter hur många mm erytrocyterna sjunker under en timme. Beror på prokoagulerande och antikoagulerande faktorer. Vid inflammation finns höga halter fibrinogen som bidrar till koagulation och SR ökar
Vid experimentet har man också undersökt hur cellkärnorna ser ut. Bilderna nedan visar exempel på resultat
(endast cellkärnorna är synliga på bilderna nedan).
Fråga 2.8 (2p) Förklara utifrån cellkärnornas morfologi vilket typ av celldöd som har skett.
Svar 2.8 – Apoptos
Proteinet X (biomarkör som är prediktiv för 5-FU-behandling, reds. anm.) heter Bcl-2 och sitter i mitokondriens
membran. Proteinet spelar en viktig roll för reglering av apoptos, vilket 5-FU inducerar.
Fråga 2.9 (3p) Beskriv i detalj hur Bcl-2 reglerar den apoptotiska celldöd som 5-FU inducerar.
Bcl2 binder till Bak o Bax i hindrar oligomerisering av dem.
Det hindrar cytokrom c och andra intermembranprotein från att frisättas i cytosolen
Annika, 51 år, arbetar som lärare. Hon söker på akutmottagningen med värk i höger handled. Hon snubblade till
när hon skulle gå ut igenom ytterdörren på skolan där hon arbetar och samtidigt höll dörren på att stänga sig så
att hon slog emot den med handen. Det gjorde direkt ont i handleden och värken har bara blivit värre.
—
Fråga 2.10 (2p) Beskriv de kliniska tecken som kännetecknar en inflammationsreaktion i kroppen och hur du hos
Annika kan undersöka detta.
Rubor - rodnad Calor - värme Tumor - svullnad Dolor - smärt Functio leasa - funktionsnedsättning
Trots det mycket ringa traumat gör den kliniska undersökningen att du misstänker en fraktur i handleden. En
röntgenundersökning verifierar din misstanke men radiologen beskriver också att skelettet är kraftigt urkalkat,
vilket också bekräftas av en bentäthetsmätning där man ser sänkt bentäthet
—–
Fråga 2.11 (1p) Vad har Annika drabbats av?
Osteoporos
Svar 2.11 – Trots det mycket ringa traumat har Annika på grund av en underliggande osteoporos fått en fraktur
Viktor Larsson, 25 år, är tidigare frisk, använder inga läkemedel och studerar till lärare vid Linköpings
universitet. Han använder alkohol regelbundet till helgerna och medger även att han feströkt sedan han börjat
studera vid universitetet. På vårdcentralen, där du just idag tjänstgör som jour, söker Viktor med anledning av
2½ veckas värk och svullnad i vänster knä och höger fotled. Det finns inget föregående trauma. Blodprover visar
lätt förhöjda inflammationsparametrar (SR 38 mm/h, CRP 32 mg/L) medan blod - och urinstatus utfaller normala.
Viktor förnekar bestämt feber.
Fråga 2.13 (2p) Hur vill du utvidga anamnesen?
Man 25 år, tidigare frisk Inga LM Lärarstudent Alkoholhelgerna Feströkning 2.5 v värk o svullnad höger fotled. Inga trauma. Förhöjda inflammationsparametrar. Urin o blodstatus normala. Förnekar feber
Håller han på med idrott? Sjukdomar i familjen? Sår? Fästingbett? Borreliaartit? Duration? Smärtkaraktär? Smärtstillande? Hur mycket röker dricker? Svullnad på andra leder
Efter att ha samtalat med Viktor är det dags för klinisk undersökning. Du genomför ett noggrant ledstatus och
finner totalt 3 svullna leder (vänster knä, höger fotled samt vänster handled).
Fråga 2.14 (2p) Hur vill du ⎼ utifrån dina kliniska fynd ⎼ klassificera utbredningen av Viktors artriter?
Assymetrisk oligoartrit
Du lägger märke till att Viktors vänstra knä är rejält svullet, värmeökat och noterar att det föreligger en så kallad
sträckdefekt. Du misstänker nu att det kan finnas exsudat i knäleden och bestämmer dig för att utföra en
knäledspunktion. Med lätthet lyckas du punktera knäleden och lyckas aspirera ca 35 ml halmgul ledvätska som
skickas till lab.
Fråga 2.15 (4p) Vilka ledvätske-analyser beställer du och varför? Ange de fyra mest relevanta analyserna utifrån
fallet och motivera ditt svar.
Bakteriell artrit
Borreliasprov LPK Granulocyter Bakterieodling Kristall (Laktat Glukos CCP-AB. RF Viskositet Direktmikro)
