17. Stroke, hjärnans blodförsörjning, minne, psykiatri, beroende, sömn, trauma

Question 1

Love, 35 år, kommer in med ambulans på akutmottagningen efter att ha cyklat omkull i hög fart i nedförsbacke.
Näsan är svullen och blodig och han har skrubbsår i ansiktet och köttsår på läpparna. Ambulanspersonalen har
stabiliserat nacken med krage.
Love är orolig och verkar förvirrad och han minns inte hela händelseförloppet. Han säger dock att olyckan skedde
pga att han höll på att fly undan röster som hotar honom. Han är inte orienterad i tid men till p lats och person.
Han klagar över huvudvärk och stelhet i nacken, han är inte illamående. Han verkar ha dålig hygien och luktar
rök.
Fråga 17.1 (2p) Nämn två orsaker/tillstånd som skulle kan ligga till grund bakom patientens lätta förvirring?
Motivera!

Answer 1

Trauma - pga av hjärnskakning.
Intracerebralt hematom
Psykos
Droger

Överaktivtet i mesolimbiska systemet

Svar 17.1 – Du misstänker att Loves förvirring kan vara orsakad av commotio (hjärnskakning), intracerebralt
hematom, påverkan av droger/abstinens eller psykisk sjukdom såsom psyk

Question 2

En första kroppsundersökning ger följande status:
AT: Mager, något blek. I övrigt opåverkad. Cor. Regelbunden rytm, 94/min. Inga biljud. Pulm: Normala
andningsljud, ingen dämpning. BT: 120/75 mmHg Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Psyk: Han är inte orienterad
i tid men till plats och person. Accepterar hjälp, och att kvarstanna på sjukhuset då han känner sig jagad.
Ytterligare statusundersökningar bör göras i detta skede med tanke på Loves cykelolycka.
Fråga 17.2 (2p) Redogör för 4 statusundersökningar som du anser är viktiga att göra i detta läge. Motivera dina
val

Answer 2

ove, 35 år, kommer in med ambulans på akutmottagningen efter att ha cyklat omkull i hög fart i nedförsbacke.
Näsan är svullen och blodig och han har skrubbsår i ansiktet och köttsår på läpparna. Ambulanspersonalen har
stabiliserat nacken med krage.
Love är orolig och verkar förvirrad och han minns inte hela händelseförloppet. Han säger dock att olyckan skedde
pga att han höll på att fly undan röster som hotar honom. Han är inte orienterad i tid men till p lats och person.
Han klagar över huvudvärk och stelhet i nacken, han är inte illamående. Han verkar ha dålig hygien och luktar
rök.
Fråg

- 
Neurologiskt status - undersöka eventuella bortfall
- ansiktmimik
- sensibilitet
- motorik
- reflexer
 - kordination

Inkludera fullständigt psykiskt status vid behov och indikation

Neurologisk status visar en ansiktsmimik som kan anses normal vid tal. Nedsatt sensibilitet på vänster kind
nedanför ögat. Känsel i munnen är normal. Normal förmåga att gapa och bita ihop, fast det gör ont. Ett par tänder
i överkäkens front sitter påtagligt snett och det blöder från tandköttet. Generellt dålig tandstatus. Undersökning
av ögonrörelser uppvisar diplopi (dubbelseende) då Love ombeds att titta uppåt snett åt vänster. Neurologstatus
är i övrigt normalt, liksom ledstatu

Question 3

Neurologisk status visar en ansiktsmimik som kan anses normal vid tal. Nedsatt sensibilitet på vänster kind
nedanför ögat. Känsel i munnen är normal. Normal förmåga att gapa och bita ihop, fast det gör ont. Ett par tänder
i överkäkens front sitter påtagligt snett och det blöder från tandköttet. Generellt dålig tandstatus. Undersökning
av ögonrörelser uppvisar diplopi (dubbelseende) då Love ombeds att titta uppåt snett åt vänster. Neurologstatus
är i övrigt normalt, liksom ledstatus.
Fråga 17.3 (2p) Vilken diagnostisk undersökning bör du främst beställa för att snabbt lokalisera skadan som har
orsakat de neurologiska symtom som Love uppvisar efter cykelolyckan? Motivera

Answer 3

CT huvud + halsrygg
Snabbt och effektivt.
Finns ofta tillgängligt.

Svar 17.3 – DT huvud och halsrygg

Question 4

Du misstänker fraktur i ansiktsskelettet. Skador i halsryggen och hjärnan kan heller inte uteslutas. Därför görs
DT av huvud och halsrygg. Undersökningen visar förändring i ansiktsskelettet (se bild nedan)
infraorbital förmörkning
Fråga 17.4 (1p) Vilken del av ansiktsskelettet är skadat?

Answer 4

Svar 17.4 – DT visar att maxilla och orbitalbotten är skadade

Question 5

Love opereras omgående med öppen reposition med plattosteosyntes och återhämtar sig väl från själva ingreppet.
Love bor i vanliga fall på ett stödboende, då han har en historia av återkommande psykoser, och hans mor
kontaktas för hjälp med förberedelser inför hemgång. Modern berättar att det har hänt förut att han inte tar sin
medicin. Efter samtal med bakjouren för psykiatriska avdelningen medicineras Love med Risperdal® (som är en
selektiv monoaminerg antagonist) i en något högre dos än tidigare ordination.
Love berättar att han har hört röster. Han säger att två envisa ”generaler” hela tiden kritiserar honom och hotar
med våld om han inte lyder.
Fråga 17.5 (1p) Vad har Love drabbats av?

Answer 5

Svar 17.5 – Love har drabbats av hörselhallucinos

Question 6

Väl hemma ser hans mor till att Love sköter sin medicinering med Risperdal. Efter några dagars behandling får
han svårt att tala och tungan känns stor. Han berättar detta för sin mor som först tror att han säger det för att
slippa äta medicinen, men när hon träffar honom ser hon att han har en grovvågig tremor i höger hand och ben.
Fråga 17.6 (3p) Hur kan de nytillkomna symtomen förklaras utifrån ett psykoneurofarmakologiskt perspektiv?

Answer 6

Svar 17.6 – Antipsykotiska läkemedel verkar genom blockad av D2 receptorer i den mesolimbiska dopaminbanan,
blockad av D2 receptorer i den nigrostriatala ger upphov till akut dystoni och parkinsonliknade biverkninga

Question 7

Love förbättras långsamt och symtomen tonas ned, men han klagar över sitt dåliga minne. Han kommer exempelvis
inte ihåg vissa händelser från den senaste månaden, t ex att hans syster bjöd på tårta då han var hemma hos sin
mamma.
Man bestämmer sig för att gå vidare med utredningen och genomför en MR-undersökning. Undersökningen visar
på aningen vidgade ventriklar och minskad volym av den grå substansen. Vidare neuropsykologisk utredning
beskriver nedsatt exekutiv funktion.
Fråga 17.7 (2p) Med tanke på Loves ovan beskrivna minnesproblem och resultatet av den neuropsykologiska
utredningen, var kan du tänka dig se förändringar i hjärnan

Answer 7

Hippocampus

Svar 17.7 – Förändringar kan ses i mediala temporalloberna och hippocampus men även i dorsofrontala cortex
och posteriora paritalcortex.

Question 8

ove förbättras långsamt och symtomen tonas ned, men han klagar över sitt dåliga minne. Han kommer exempelvis
inte ihåg vissa händelser från den senaste månaden, t ex att hans syster bjöd på tårta då han var hemma hos sin
mamma.
Man bestämmer sig för att gå vidare med utredningen och genomför en MR-undersökning. Undersökningen visar
på aningen vidgade ventriklar och minskad volym av den grå substansen. Vidare neuropsykologisk utredning
beskriver nedsatt exekutiv funktion.

Fråga 17.8 (2p) Vilken typ av minne (sett utifrån vilken typ av information som lagras) kan du av detta sluta dig
till att Love har problem med?

Answer 8

Svar 17.8 – Love har problem med det episodiska minnet som är en del av det explicita/deklarativa minnet. För
inlagring av deklarativa minnen vet man att spinorna i hippocampus spelar en avgörande roll

Question 9

Fråga 17.9 (3p) Redogör för de molekylära mekanismerna bakom långtidspotentiering (LTP) i hippocampus

Answer 9

Glutamat frisättning från preneuron.
Binder till postneurons AMPA-receptorer som öppnar sig natrium strömmar in –> impuls.
Inaktiva NMDA av Mgjoner

Vid depolarisering och tillräckligt stor potential lossnar Mg+ och NMDA aktvieras. Ca2+ strömmar in aktiverar kalmodulin –> cAMP upp –> PKA

Nya AMPAs inkorporeras i synapsklyften.

Långlångtidsförändringar–> nya spines, dendriter. Aktivering av tysta synapser

Question 10

Ove, 73 år, bor med sin hustru i deras gemensamma hus. Idag var Ove i mataffären. I kassan blev han plötsligt
svag i höger sida och kunde inte hitta ord. Kassörskan såg det som hände och tyckte också att Ove var lite sned i
ansiktet. Hon ringde därför 112 och en ambulans kom och hämtade Ove till akuten, där du träffar honom som
underläkare. Vid undersökningen noterar du att Ove fortfarande är svag i höger sida, där han även har nedsatt
känsel. I övrigt är han klar och opåverkad. Hjärta med regelbunden rytm, puls 72/min. Lungor ua. Rutinneurologiskt status i övrigt är ua. Det framkommer att Ove hade en episod med lätt svaghet i höger arm för en
vecka sedan, men den gick över av sig själv på 10 minuter och Ove tänkte inte mer på det.
Fråga 17.10 (3p) Ange tre sannolika differentialdiagnoser, som har olika patogenes. Utifrån det du vet hittills, ange
vad som talar för och emot respektive differentialdiagnos.
a.

Answer 10

Ischemisk stroke
Intracerebralt hematom
Transitorisk ischemisk attack TIA
(Epilepsi
Hjärntumör)

Question 11

Fråga 17.11 (2p) Vilken typ av radiologisk undersökning beställer du akut? Motivera

Answer 11

DT-huvud

Question 12

Fråga 17.12 (2p) Med ledning av ödemutbredningen som syns på MR-bilderna (lateralt); vilket kärl är drabbat och vilka
delar av hjärnan (som syns i bild) försörjs av detta kärl?

Answer 12

MCA

Svar 17.12 – MR visar ödemutbredning i vänster storhjärnshemisfär i försörjningsområdet för a cerebri media
sinister, i bakre delen av vänster frontallob och främre delen av vänster parietallob.

Question 13

Oves svaghet beror på en ischemisk infarkt på grund av (partiell) ocklusion av a cerebri media sinister.
Fråga 17.13 (1p) Varför syns inte Oves infarkt på datortomografiundersökningen men är tydlig vid MRundersökningen?

Answer 13

Infarkten kan ligga djupt benstrukturer

Den kan redan har brytits ner men orsakta blödningar och skada

Question 14

Fråga 17.14 (4p) Beskriv i detalj, inklusive på cellnivå, vad som händer i den del av Oves hjärna som försörjs av
det ockluderade kärlet. Rita gärna.

Answer 14

Ischemi–> O2 sjunker–> ATP sjunker–> depolarisering av cellen–> utsöndring av glutamat –> Ca2+ ökar i cellerna. Det leder vidare till frisättning av fria radikaler, inflammation, enzymaktivering (nedbrytande) och till slut till nekros.

Question 15

Som del i utredningen beställer du ultraljud av a. carotis. Undersökningen påvisar signifikanta förträngningar på
vänster sida i a. carotis interna.
Fråga 17.15 (1p) Hur kan förträngningarna bidra till Oves symtom?

Answer 15

Om CBF flödet shybjer för lågt <40-60 ml/100g/min. Påverkas hjärnvävnaden. Då syretillförelsen minskar.

Question 16

Fråga 17.16 (2p) Beskriv hur förträngningarna i a. carotis interna ser ut histologiskt. Rita gärna

Answer 16

Atheroscleros

Question 17

I samband med utskrivningen vill du diskutera riskfaktorer med Ove.
Fråga 17.17 (3p) Redogör för 6 olika riskfaktorer för tromboembolisk stroke och ange för var och en vilket labprov,
undersökning eller liknande som hjälper dig att avgöra om den riskfaktorn är relevant för Ove

Answer 17

1. Flimmer - arytmi
2. Carotisarteroskleros
3. Aneurysm - hjärta
4. Rökning,motion, bmi

var 17.17 – Under utskrivningssamtalet samtalar du med Ove om hans övervikt (BMI 27), förhöjda blodtryck och
blodsocker som riskfaktorer. Ove motionerar heller inte så mycket. Däremot har han inte rökt på 40 år. EKG från
vårdtiden är normalt utan tecken till förmaksflimmer. Du skriver en remiss till vårdcentralen för att Ove ska få
hjälp med livsstilsförändringar

Question 18

Vid samtalet är Oves dotter Klara med. Hon arbetar som forskare på ett läkemedelsföretag. Klara undrar vilka
cellulära mekanismer som man skulle kunna förstärka för att förbättra rehabiliteringen efter en stroke.
Fråga 17.18 (2p) Utifrån den normala funktionsåterhämtningen hos Ove, ge förslag på två sådana mekanismer
(relatera dina förslag till de normala processerna)

Answer 18

Undvika rubbningar i system -infektioner, elektrolytbalans

Question 19

Birgitta, 69 år, har arbetat i storkök och gick i pension som 64-åring. Hon skulle ta hand om sin trädgård men
framför allt pyssla om barnbarnen. Hon har alltid varit frisk men försöker att tänka på vad hon äter och gå
promenader varje dag, både för viktens skull och för att hålla ner blodsockret, som varit i lätt förhöjt vid några
tillfällen. Birgitta söker idag för att hon sedan flera år märkt en tilltagande minnesförsämring. Så pass att hon
glömt tandläkartider, överenskomna möten och måste påminna sig själv med lappar. Barnen har nu påtalat hennes
minnesproblem och vill inte att hon är själv med barnbarnen längre. Birgitta söker dig därför på vårdcentralen
där du vikarierar.
Utifrån anamnesen misstänker du att det kan röra sig om en demenssjukdom. Du kompletterar anamnesen och gör
ett status bl a med syfte att få bättre underlag för att diagnostisera vilken typ av demens det rör sig om.
Fråga 17.19 (3p) Ange anamnestiska uppgifter och fynd i status som kan tala för respektive demenstyp vid tre
vanliga demenssjukdomar. Förklara också hur de svar du anger relaterar till hjärnans normala funktion.

Answer 19

Semantisk demens -> förlorat fakta minne.(temporallobsspetsar)
Afasi –> fissura sylvii
Beteendeförändringar –>PFC

Lewyskropp demens –> hallucinationer, tremor, bradykinesi, stelhet, minnesnedsättning

Alzheimer 
Försämrad hörsel -auditoriska centrum
Syn . syncentrum
Tolkning PFC
Minne  - temporallover

Svar 17.19 – Du finner inget avvikande i somatiskt och psykiskt status. Den strukturerade anamnesen, både från
Birgitta, men även från närstående stärker din misstanke

Question 20

Som en del av din utredning utför du ett så kallat klocktest där Birgitta får rita en klocka med visarna på tio i två.
Testet prövar på ett ganska komplext sätt hjärnans funktioner. I bilden nedan har de områden av hjärnan som är
involverade från det att man tar emot instruktionerna till dess att man utför testet markerats.
Fråga 17.20 (5p) Markera med siffror i vilken ordning områdena aktiveras och med pilar hur kopplingarna går
mellan områdena. Beskriv också kort (punktvis) de olika stegen (4p). Ange också vilket transmittorsystem, som i
huvudsak är engagerat i dessa kopplingar (1p)

Answer 20

1, Bakre temporalloben –>hörsel lyssnar på instruktioner.

2. Information från syncentrat
3. Minne hippocampus
4. Somatosensoriska -

5Frontalcortex Planering mha av infot och minne

6. Premotorområdet –> rörelse förbereds
   7 Motoriska område –> rörelse förbereds

Question 21

Testning med Mini Mental Test (MMT) samt klocktest visar på sänkt kognitiv funktion talande för demenssjukdom.
Rutinblodprover, däribland S-Homocystein och S-Calcium utfaller normala. Birgitta remitteras till
Röntgenkliniken och genomgår MR hjärna.
Fråga 17.21 (2p) Mot bakgrund av vad som hittills framkommit, vilka områden i hjärnan torde man se patologiska
förändringar i?

Answer 21

MR hjärna påvisar substansförlust i hippocampus, mediala temporallobens cortex (parahippocampal, entorhinal
och perirhinal cortex) och något vida fåror i övriga cortex.

Question 22

MR hjärna påvisar substansförlust i hippocampus, mediala temporallobens cortex (parahippocampal, entorhinal
och perirhinal cortex) och något vida fåror i övriga cortex.
Fråga 17.22 (4p) Hur är dessa områden inblandade i minnesinlagringen? Rita gärna

Answer 22

Top down:
primära sensorikcortex
--> PFC (arbetsminne)
--> FL, PL (korttidsminnet)
HC, MTL (långtidsminnet

Question 23

Fynden på MR hjärna stärker din misstanke om att Birgitta har drabbats av Alzheimers sjukdom där åldern i
första hand talar för sporadisk typ.
Fråga 17.23 (4p) Förklara de patofysiologiska mekanismerna som är involverade vid utveckling av Alzheimers
sjukdom och relatera dessa till de morfologiska förändringarna i hjärnan

Answer 23

B-amyloid senila plaque
ur APP
- Betasekretas
- gammasekretas

Tau –> hyperfosforylering–> ackumulering
tangles

Svar 17.23 – I nervcellerna uppträder aggregat av beta-amyloid (oligomerer). Detta verkar toxiskt i cellen med
ökad aktivitet av reaktiva syreradikaler och försämrad funktion av cellens nedbrytningssystem, lysosomen och
proteasomen. Sekundärt uppträder hyperfosforylering av tau vilket leder till destabilisering av mikrotubuli med
försämrad axonal transport som följd. Cellen försöker göra sig av med skadligt beta-amyloid, vilket ackumuleras
extracellulärt som plack. Tau ansamlas på dendritsidan av cellen vilket ses som neurofibrillära nystan (tangles).
Nervcellsdöd blir konsekvensen vilket ses som atrofi av hjärnan.

Question 24

Ny forskning inom demensfältet tyder på att de tidigaste patologiska förändringarna i nervcellen är förändringar
i synapsernas funktion, särskilt vad gäller plasticitet.
Fråga 17.24 (4p) Vad är plasticitet? Förklara också hur det är relaterat till synapsens och nervcellens funktion.

Answer 24

.