3.5 IR aiguë Flashcards
Définissez l’IRA.
Chute rapide du DFG sur une période de quelques heures à quelques mois.
Quand est-ce que survient l’IRA pré-rénale?
En présence d’une diminution du VCE
Quelles sont les 4 grandes classes de causes expliquant l’IRA pré-rénale?
- Choc
- Insuffisance hépatique
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments
Quels sont les 4 types de choc pouvant entraîner une IRA pré-rénale?
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique)
Quelle est la physiopathologie derrière l’IRA pré-rénale par insuffisance hépatique?
Une vasoconstriction rénale extrême: syndrome hépatorénal
Quelles sont les 4 classes de médicaments pouvant causer une IRA pré-rénale?
- Diurétiques
- IECA
- ARA
- AINS
Expliquez pourquoi les médicaments suivant peuvent entraîner une IRA pré-rénale:
- Diurétiques
- IECA et ARA
- AINS
- Entraînent une hypovolémie
- Inhibent l’action de l’angiotensine II -> vasodilatation de l’artériole efférente -> diminution de la filtration
- Inhibition des prostaglandines -> vasoconstricton relative de l’artériole afférente -> baisse du DFG
Vrai ou faux: les néphrons sont endommagés dans l’IRA pré-rénale.
Faux, les néphrons sont intacts.
Quelles sont les quatre caractéristiques importantes à rechercher en IRA pré-rénale?
- Tubules normaux
- L’urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique
- Sodium urinaire abaissé (<20 mmol/j)
- Osmolalité urinaire élevée (>500 mOsm/kg)
Pourquoi est-ce que l’urée augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique dans l’IRA pré-rénale?
Parce que les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti -> favorise la réabsorption de l’urée
Quelles trois caractéristiques feraient davantage penser à une IRA rénale ou post-rénale?
- L’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- Le sodium urinaire est élevé (>40 mmol/j)
- L’osmolalité urinaire est plutôt basse (<400 mOsm/kg)
Quand est-ce que survient l’IRA post-rénale?
Lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires
Vrai ou faux: l’IRA post-rénale devient habituellement manifeste lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices unilatéralement
Faux, bilatéralement car un seul rein peut aisément donner 60-70% de la fct rénale.
Quels sont les 4 principaux phénomènes survenant lors d’IRA post-rénale?
- Augmentation de la pression hydrostatique
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Baisse de filtration glomérulaire -> anurie
Quels sont les quatre compartiments pouvant être touché dans l’IRA rénale intrinsèque?
- Microvasculaire
- Glomérulaire
- Tubulaire
- Interstitiel
Quels sont les deux phénomènes principaux pouvant toucher les petits vaisseaux du rein?
- Maladie athéro-embolique
2. Microangiopathie thrombotique
Quelle est la pathophysiologie derrière la maladie athéro-embolique au niveau du rein?
- > Pluie de minuscules cristaux de cholestérol provenant de plaque athéro-sclérotiques instables se détachent de la paroi de l’aorte
- > S’embolisent dans les artérioles rénales
- > Réaction inflammatoire
- > Empêche perfusion rénale
- > IR aiguë ou subaiguë
Que faut-il rechercher lors de l’examen physique si on suspecte une maladie enthéro-embolique?
Signes d’embolisation systémique notamment au niveau cutané (ex: orteils bleutés, noircis)
Quelle est la pathophysiologie derrière la microangiopathie thrombotique au niveau du rein?
- > De minuscules caillots se forment dans les artérioles
- > Diminue perfusion rénale
- > IRA
La microangiopathie thrombotique est une complication de quelle pathologie?
L’hypertension maligne
Avec quels deux signes associe-t-on les maladies glomérulaires?
- Protéinurie
2. Hématurie
Qu’arrive-t-il dans une IRA d’origine tubulaire?
Le tubule est incapable d’accomplir sa tâche de réabsorption et d’excrétion.
Quelles sont les deux entités principales pouvant causer de l’IRA d’origine tubulaire?
- Nécrose tubulaire aiguë
2. Obstructions intra-tubulaires
Donnez des exemples de substances pouvant précipiter dans les tubules et donner des obstructions intra-tubulaires? (5)
- CHAÎNES LÉGÈRES D’IMMUNOGLOBULINES
- Certains médicaments
- Acide urique
- Phosphate
- Oxalate de calcium
Quelle pathologie est la plus souvent à l’origine d’obstructions intra-tubulaires?
Le myélome multiple (cancer des plasmocytes)
Quand parle-t-on de rein myélomateux?
Lorsque les chaînes légères d’immunoglobulines précipitent dans les tubules et entraîne une IRA.
Vrai ou faux: le myélome multiple est accompagné:
- D’une protéinurie
- D’une albuminurie
- Vrai
2. Faux
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée?
La néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Définissez la néphrite tubulo-interstitielle.
Réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel.
À quoi la néphrite tubulo-interstitielle peut-elle être secondaire? (4)
- RÉACTION ALLERGIQUE MÉDICAMENTEUSE
- Infection
- Maladie auto-immune
- Néoplasie
Quelle(s) caractéristique(s) parmi les suivantes s’appliquent à la néprhite tubulo-interstitielle:
a) Oligurie
b) Troubles de réabsorption tubulaire
c) Troubles de sécrétion tubulaire
b) et c)
Qu’arrive-t-il aux cellules du tubule dans la nécrose tubulaire aiguë (NTA)?
Elles meurent abruptement (pauvres elles)
De quels deux mécanistes résultent la NTA? Lequel est le plus fréquent?
- L’hypoxie (le plus fréquent)
2. Les substances néphrotoxiques
Quelles causes hypoxiques peuvent entraîner une hypoperfusion rénale dans la NTA? (5)
- Hypovolémie
- Hypotension
- IECA
- ARA
- AINS
Quelles sont trois exemples de substances néphrotoxiques pouvant causer une NTA?
- Hémoglobinurie
- Myoglobinurie
- Substances de contraste radiologique
Dans quelle condition une substance néphrotoxique risque-t-elle de créer beaucoup de dommage dans la NTA?
S’il y a une ischémie surajoutée, aiguë ou chronique.
Dans quel type de causes trouve-t-on souvent simultanément les deux mécanismes de la NTA? Expliquez pourquoi.
Dans les causes pigmentaires: l’hémoglobine libre et la myoglobine circulante sont des substances néphrotoxiques, mais elles ne causeront que peu ou pas de dommage s’il n’y a pas aussi réduction du flot tubulaire.
Quelle sont deux manifestations fréquentes de la NTA?
- Oligurie
2. Anurie
Vrai ou faux: un patient atteint de NTA peut être polyurique.
Vrai, un DFG faible peut tout de même engendrer une diurèse importante SI aucune réabsorption ne survient.
Que peut-on retrouver à l’analyse d’urine d’une NTA? (4) Ces trouvailles sont-elles spécifiques?
- Sang
- Protéines
- Cylindres granuleux
- Débris cellulaires (formés de cellules tubulaires)
* Suggèrent une NTA, mais non spécifiques
La NTA est-elle réversible?
Habituellement oui! (mais il peut persister une IRC)
Après combien de temps la récupération de la NTA débute-elle?
De 5-6 jours à 2 mois après l’insulte initiale (en moyenne 2-3 semaines)
Vrai ou faux: la NTA est habituellement mortelle.
Faux, c’est une maladie sévère avec un pronostic réservé, mais c’est la cause de la NTA qui est davantage mortelle que la maladie elle-même
Quelles sont les 6 grandes perturbations métaboliques que l’on retrouve habituellement chez une personne en IRA?
- Acidose métabolique (trou anionique svt augmenté)
- Hypervolémie avec HTA, oedème périphérique et pulmonaire
- Hyperkaliémie
- Perturbation de la natrémie
- Hypocalcémie (moins marqué qu’en IRC)
- Hyperphosphatémie (moins marqué qu’en IRC)
Comment appelle-t-on l’ensemble de symptômes entraîné par l’accumulation de déchets dit urémiques?
État urémique ou urémie
Quels sont les sept grands symptômes faisant partie de l’état urémique?
- Innapétence
- No/Vo
- Somnolence et fatigue
- Confusion et atteinte de l’état de conscience
- Astérixis (flapping)
- Crampes musculaires
- Péricardite dite “urémique”
Quelles sont les trois conséquences possibles de l’IRA au niveau des composantes du sang?
- Anémie (manque de sécrétion d’érythropoïétine)
- Troubles d’agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignement)
- Immunodépression relative (augmentation du risque infectieux)
Quel est l’élément le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique d’une IR?
L’historique chronologique des créatinines
Si une échographie démontre une atrophie rénale, cela vous oriente-t-il davantage vers une IRA ou une IRC?
Une IRC -> il faut plrs mois à un rein pour devenir atrophié après des dommages
Une anémie et une hyperphosphatémie sévère vous oriente-t-il davantage vers une IRA ou une IRC?
Une IRC
Quel est l’examen dx de choix pour identifier une IRA post-rénale?
Imagerie: échographie
Quels sont les trois éléments auxquels il faut être particulièrement attentif lors du questionnaire et de l’e/p à la recherche d’une IRA pré-rénale?
- Médicaments hypovolémiants et hypotenseurs (IECA, ARA, AINS, diurétiques, etc)
- Cause de choc et d’insuffisance hépatique
- Signe de diminution du VCE
Que recherche-t-on à l’examen d’une IRA causé par les micro-vaisseaux? (2)
- Signes de maladie athéro-embolique (ex: orteils bleutés)
2. Signes de microangiopathie thrombotique
Que recherche-t-on à l’examen d’une IRA causé par les glomérules? (2)
À l’analyse d’urine:
- Protéinurie
- Hématurie
Que recherche-t-on à l’examen d’une IRA causé par les tubules? (3)
- Histoire compatible avec NTA ischémique (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d’IECA/ARA/AINS)
- Exposition à des médicaments néphrotoxiques et des produits de contraste radiologique
- Hémoglobinurie ou myoglobinurie à l’analyse urinaire
Comment peut-on soupçonner une hémoglobinurie ou myoglobinurie à l’analyse urinaire?
Présence de sang sur la bandelette sans présence d’érythrocytes à l’examen microscopique.
Que recherche-t-on à l’examen d’une IRA causé par l’interstice? (3)
- Histoire médicamenteuse (NTI)
- Glycosurie sans hyperglycémie à l’analyse urinaire
- Électrolytes sériques
Quelles moyens sont utilisés pour rechercher l’oedème périphérique et pulmonaire? (3)
- Questionnaire
- E/p
- Radiographie pulmonaire
Quelles moyens sont utilisés pour rechercher la péricardite? (2)
- Recherche d’un frottement péricardique
2. ECG
Quelles moyens sont utilisés pour rechercher les troubles acido-basiques, l’anémie et les désordres métaboliques? (4)
- Formule sanguine complète
- Dosage de l’urée
- Dosage de la créatinine
- Dosage des ions Na, K, Cl ,Ca, Mg, Ph
