339 : Syndromes Coronariens Aigus Flashcards
Caractéristiques d’un SCAST+
Douleur Tx depuis 20 min +
Sus décalage du segment ST à l’ECG persistant +
Persistance après administration de Trinitrine (TNT)
Caractéristiques d’un SCANST
Douleur Tx spontanée ou survenant pour des efforts modérés, est de durée variable et transitoire
ECG peut montrer :
- Sous décalage du ST transitoire ou persistant
- Ou anomalies de l’onde T
- ou bien être normale
Augmentation de la Troponine
Un Sus ST est possible mais va régresser spontanément ou après administration de TNT
Quel élément permet de faire la différence entre un NSTEMI et un angor instable ?
La Troponine
Si on un tableau de NSTEMI mais la Troponine n’augmente pas suite à la crise => ANGOR INSTABLE
Définition IDM
= nécrose des cardiomyocytes secondaire à une ischémie myocardique aigue
Diagnostic IDM
Elevation puis décroissance de la Tn-Us + un des critères suivants :
- symptomatologie clinique en faveur
- apparition d’anomalie de la repolarisation ou d’onde Q à l’ECG
- constatation d’une perte de myocarde variable dans un territoire présentant une réduction de sa contractilité
- visualisation d’une image évocatrice d’un thrombus endoluminal
Angor Stable
un signe d’ischémie myocardique, survient exclusivement à l’effort et toujours lors du même type d’effort
Peut survenir comme première manifestation d’un IDM ou secondairement chez un patient ayant déjà présenter un IDM
Facteurs de vulnérabilité
Hypercholestérolémie
Intoxication tabagique
Hyperfibrinémie
Douleur angineuse typique
Rétrosternale en barre, constrictive à type de pression ou de poids
Irradie vers le bras gauche, les deux bras ou le bras droit, le cou et la machoire
Peut être intermittente, prolongée pendant plusieurs minutes ou persistante
Peut être associée à une sudation, des nausées, une gêne epigastrique, une dyspnée, un malaise lipothymique voire une syncope
Présentation clinique atypique de la douleur angineuse
Par le siège : épigastrique ou absente, peut mimer une indigestion
Se limiter au irradiations : bras, mâchoire
Son type : brûlure
Sa faible intensité
Se limiter à une dyspnée ou une asthénie
Plutôt chez patients âgés, femmes, diabétiques, IR ou atteints de démence
Critères cliniques en faveur d’un NSTEMI
- Douleur Tx spontanée et prolongée > 20 min
- douleur angineuse inaugurale récente (<1 mois) survenant à l’effort pour des effort modéré
- Aggravation récente d’un angor d’effort
- Apparition d’un agor d’effort au décours d’un IDM
Facteurs de Risque
- Age
- Sexe masculin
- Tabagisme
- Hérédité coronarienne
- Diabète
- HTA
- Dyslipidémie
- IRC
- ayant une coronaropathie, arthériopathie périphérique ou une atteinte des troncs supra-aortiques
Facteurs favorisant la déstabilisation
- Anémie
- Infection
- Syndrome inflammatoire
- Hyperthermie
- Poussée hypertensive
- Accès de colère
- Emotion forte
- Dérèglement métabolique ou endocrine comme hyperthyroidie
- Anesthésie G
- intervention chir
Examen physique en cas d’angor
Le plus souvent négatif mais rechercher :
- souffle aortique faisant évoquer une sténose aortique qui peut être responsable d’un angor en absence de lésions coronariennes
- Un souffles vasculaire qui témoigne d’une autre localisation de la maladie arthéromateuse
- HTA
- Excès pondéral
Place de l’ECG
Doit être effectué dès la suspicion du diagnostic
ECG en cas d’angor
Souvent normal, peut montrer des ONDES Q = signes de nécrose ancienne, une HYPERTROPHIE VG chez un hypertendu ou trouble de la conduction intracardiaque
ECG d’un STEMI
-SUS décalage du ST dans au moins deux dérivations contiguës, classiquement convexe vers le haut supérieur ou égale à 2 mm en V2-V3 et à 1 mm dans les autres dérivations
en absence de BBG ou d’HVG
Si Sus ST en dérivation inf (D2, D3, V4r) -> un sous décalage doit être recherché en dérivations droites : V3R et V4R
Blocs de branche et STEMI
Si la suspicion clinique est forte (angor persistant) un BB droit ou gauche, qu’il soit récent ou non, doit être considéré comme un SUS décalage de ST
Stimulation V et STEMI
La stimulation V (pacemaker) ne permet pas d’identifier un Sus décalage
ECG NSTEMI
ECG post-critique est normal chez 30% des patients admis pour NSTEMI
SOUS décalage du ST, SUS décalage est transitoire et anomalie de l’onde T
Marqueur essentiel pour confirmer le diagnostic de NSTEMI
Troponine
Mais son élévation est possible dans de nombreuses autres situation : tachyarythmie, IC, poussée hypertensive, urgence vitale, myocardite, valvulopathie, EP, DA, takotsubo…
Autres examen complémentaires :
- Bilan biologique : glycémie, bilan lipidique, créat et NFS
- ETT : le plus souvent normale
But : identifier une pathologie associée, hypertrophie myocardique et évaluer la FEVG et éventuel troubles cinétiques pouvant évoquer un antécédent de nécrose
Critère d’arrêt d’une épreuve d’effort
- mauvaise tolérance
- PAS > 210 mmHg
- Identification à ECG d’un troubles du Rythme V répétitif
- FC max théorique atteinte (220- age du patient)
- résultat positif
Limites d’ECG d’effort
- interprétable que si ECG de repos était anormal
- sensibilité et spécificité inférieur à d’autres examens fonctionnels
CI absolue à ECG d’effort
- IDM récent < 48h ou SCA non stabilisé
- Sténose connue du tronc coronaire
- RA serré symptomatique
- Troubles du rythme ventriculaire ou de la conduction non contrôlées
- IC non contrôlée
- EP récente
- Myocradite aigue
Echographie d’effort
= étude de la cinétique et de l’épaississement pariétal des différents segments du VG au repos et au cours du stress (effort ou dobutamine)
Coronarographie
= identifie directement la sténose coronarienne, injection d’un produit de contraste permet d’obtenir une image correspondante à un moulage de la lum artérielle
Diagnostic différentiel
50% des patients se présentant au SAU pour une douleur Tx ont une affection non cardiaque
Accidents cardiovasculaire non coronaires:
- DA
- EP
- Myocardite/péricardite
- Syndrome de tako tsubo
Accidents extra cardiaques:
- Pneumothorax, pleurésie
- Pneumopathie
- Fracture de côte
- Douleurs articulaires ou musculaires bénignes
- Pancréatite, cholécystite
- Gastrite, oesophagite, RGO
IDM à coronaire saines : MINOCA
Association des critères d’IDM (élévation de la Tropo et symptômes d’ischémie et/ou modification ECG) + absence de lésion obstructive (> 50%) à la coro ou au coroscanner
Représente 6% des SCA
Facteurs cliniques de gravité
- Instabilité hémodynamique : hypotension tachycardie (très haut risque)
- Oedème pulmonaire (stade 2 ou 3 de Killip) très haut risque
- Choc cardiogénique (très haut risque)
- Douleur récurrente ou persistante sous traitement y compris en absence de modification de l’ECG (très haut risque)
- Complication mécaniques (très haut risque)
- Arrêt cardiaque réanimé (haut risque)
Facteurs de risque à ECG
La mise en évidence de variations du segments ST est un marqueur de haut risque
La mise en évidence d’une extrasystolie ventriculaire polymorphe et répétitive, voire de salves de tachycardie ventriculaire, est un marqueur de très haut risque
Trithérapie antithrombotique
Aspirine + inhibiteur des récepteurs de P2Y12 + Anticoagulant
Si absence de contre indication hémorragique
CI hémorragiques
- Age > 75 ans
- Sexe féminin
- Insuffisance rénale
- diathèse hémorragique
- AVC ancien
- poids < 65 Kg
- chirurgie
- traumatisme sévère récents
