226: Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire Flashcards
Thrombose veineuse profonde définition
Obstruction thrombotique d’un tronc veineux profond localisé le plus souvent au niveau des membre inférieurs : TVP proximales et TVP distales
Dans quel type de TVP le risque d’embolie pulmonaire est plus important ?
En cas de TVP proximale
Définition de l’embolie pulmonaire
Conséquence de l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des thrombi et est le plus souvent secondaire à une TVP (70%)
Quel est l’objectif de la prise en charge de la TVP ?
Prévenir les complications :
- EP
- Syndrome post-thrombotique
Quels sont les signes évocateurs d’une TVP ?
- Une douleur spontanée ou provoquée du membre inférieur
- Un oedème unilatéral de la jambe ou de l’ensemble du MI d’autant plus étendu que la TVP est proximale
- Des signes inflammatoires
- Dilatation des veines superficielles
Diagnostic différentiel d’une TVP ?
- Lésions musculaires ou tendineuses
- Affection ostéoarticulaire
- SPT, Insuffisance veineuse primaire (superficielle ou profonde)
- Affection neurologique (sciatique), compression extrinsèque
- Erysipèle, lymphangite, cellulite
- Lympheodème
- Insuffisance cardiaque droite ou rénale ou hépatique
Quel est le score qui permet de classer la probabilité d’un épisode de TVP ?
Score de Wells
score en 3 niveaux : proba faible (0), Intermédiaire (1ou 2) ou forte (>= 3)
Quels tests paraclinique ont une place essentielle pour le diagnostic de la TVP ?
- Dosage des D-dimères
- Echodoppler veineux des membres inférieures
Dans quels autres cas exepté la TVP les D-dimère peuvent être élevés ?
- Age avancé
- Inflammation
- Cancer
- Traumatisme
- Hématome
- Période postopératoire
- Grossesse
- Post partum
Donc les D-dimère sont plutôt utilisé pour écarter le diagnostic de TVP, si le dosage est positif il faut faire un échodoppler pour confirmer la TVP
Quel est l’examen de première intension pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP ?
Echodoppler veineux des MI
Critères d’une veine normal à l’échodoppler ?
- Absence de matériel endoluminal
- Possibilité de comprimer avec la sonde
- Perception d’un signal doppler rythmé par la respiration et augmenté par la chasse veineuse manuelle
La stratégie diagnostique repose sur …
- Score de probabilité clinique
- Dosage des D-dimères
- Echodoppler veineux du MI
Quels facteurs interviennent dans le choix de la durée du traitement ?
- Une chirurgie ou une fracture des membres inférieurs dans les 3 mois
- Une immobilisation prolongée >= 3 jours
Quelles sont les caractéristiques d’une TV superficielle
- Habituellement sur le trajet de la grande saphène
- Douleur spontanée ou rpovoquée sur le trajet veineux
- Rougeur
- Inflammation
- Une sensation de cordon induré
Quelle est l’évolution de la TVP?
- Favorable sans séquelle
- Vers un risque de récidive
- Vers un syndrome post-thrombotique veineux
- Vers une embolie pulmonaire
Signes et symptômes d’embolie pulmonaire ?
- Dyspnée d’apparition progressive ou brutale ou encore aggravation d’une dyspnée déjà existante
- Douleur thoracique, typiquement pleural avec un point de côté
- Syncope est rare mais témoigne d’une réduction sévère de flux sanguin systémique
- Crachat hémoptoiques possibles
Aspect de la radio thoracique en cas d’EP ?
Habituellement anormale mais les signes sont peu spécifiques
MAIS une radio normale n’élimine pas le diagnostique d’EP!!!
Permet d’éliminer une autre cause de dyspnée
Aspect de l’ECG en cas d’EP
Peut être normal ou montrer simplement une tachycardie
Scores de probabilité clinique pour l’EP utilisés en pratique ?
Score de Wells et le score révisé de Genève
Un taux de D-dimères normal rend très peu probable le diagnostic de MTEV, vrai ou faux ?
VRAI
Quand est ce que l’on peut parler d’une EP grave ou à haut risque ?
En cas de choc ou hypentension artérielle PAS < 90 mmHg ou une baisse de la PAS > 40 mmHg pendant plus de 15 min sans cause rythmique, hypovolémique ou séptique
Complications possible de l’EP ?
- Choc cardiogénique réfractaire aboutissant au décès
- Récidive
- HTAP chronique post-embolique
Traitement curatif initial de MTEV au choix
- l’HNF
- les HBPM
- Fondaparinux
- AOD anti-Xa
- en cas de choc ou hypotension, fibrinolytiques
Triade de Virchow
- Stase veineuse
- Lésions pariétales
- Anomalie de l’hémostase
Quand est ce que dois se faire le contrôle de l’héparine par TCA ou mesure de l’activité anti-Xa ?
Entre 2 injections quand administrées en sous cutanée
4 heures après le début du traitement par voie intraveineuse continue
4 heures après chaque changement de posologie
Quel traitement anticoagulant est recommandé pour les patient insuffisant rénaux sévère ?
HNF conseillée aussi chez patients instables ou suseptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire de traitement et chez ceux traités par fibrinolyse
Quel risque est associé à la prise d’héparine et quel contrôle doit être mis en place ?
Risque de thrombopénie induite par héparine TIH
Surveillance des plaquettes 2x semaines les 21 premiers jours de traitement
NB. surveillance plus nécessaire au bout de un mois
Doses d’HBPM utilisée en 2 injections sous cutanées ?
- Daltéparine : 100 UI/kg/12h
- Nadroparine ; 85 UI/kg/12h
- Enoxaparine : 100 UI/kg/12h (soit 1mg/kg/12h)
Doses de Fondaparinux ?
une injection en SC par 24h : 7,5 mg/24h pour un poids entre 50 et 100 kg
Doses des AOD ?
Rivaroxaban - 15 mg 2x/j pendant 21 jours puis 20 mg 1x/j pendant la durée du traitement
Apixaban - 10 mg 2x/j pendant 7 jours puis 5 mg 2x/j
Dans quelle situation les AOD sont-ils contre indiquées ?
En cas d’insuffisance rénale sévère
Dans quel cas les thrombolytiques sont ils recommandés ?
En cas d’EP grave avec un état de choc ou d’hypotension
Quand est ce que l’on fait un relais au AVK ?
Lors d’un traitement débuté par HNF, HBPM ou fondaparinux
Durée optimale de traitement par anticoagulants ?
En cas de TVP proximale et/ou EP -> 3 mois
Posologie et durée des traitements
Tableau p 446
Contre indication à la compression élastique
AOMI avec un IPS < 0,6
Microangiopathie diabétique pour une pression > 30 mmHg
plegmatia coerulea dolens
Thrombose septique
Traitement complémentaire en cas d’EP grave ou à risque intermédiaire haut
- Oxygènothérapie, voire ventilation invasive
- remplissage/ionotropes
- Surveillance en USIC ou en réanimation
Particularité du traitement d’une MTEV chez la femme
La contraception oetroprogestative doit être arrêtée ainsi que le traitement hormonale post ménopause
Traitement préventif
Doit être adapté au niveau de risque thrombotique et hémorragique et à la fonction rénale
Comprend mobilisation précoce, compression élastique éventuellement associée au traitement curatif injectable
Recommandations pour voyages de plus de 6 h
Pas de vêtements serrés, s’hydrater, effectuer contraction active et régulière des mollets
