226: Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire

Question 1

Thrombose veineuse profonde définition

Answer 1

Obstruction thrombotique d’un tronc veineux profond localisé le plus souvent au niveau des membre inférieurs : TVP proximales et TVP distales

Question 2

Dans quel type de TVP le risque d’embolie pulmonaire est plus important ?

Answer 2

En cas de TVP proximale

Question 3

Définition de l’embolie pulmonaire

Answer 3

Conséquence de l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des thrombi et est le plus souvent secondaire à une TVP (70%)

Question 4

Quel est l’objectif de la prise en charge de la TVP ?

Answer 4

Prévenir les complications :
- EP
- Syndrome post-thrombotique

Question 5

Quels sont les signes évocateurs d’une TVP ?

Answer 5

• Une douleur spontanée ou provoquée du membre inférieur
• Un oedème unilatéral de la jambe ou de l’ensemble du MI d’autant plus étendu que la TVP est proximale
• Des signes inflammatoires
• Dilatation des veines superficielles

Question 6

Diagnostic différentiel d’une TVP ?

Answer 6

• Lésions musculaires ou tendineuses
• Affection ostéoarticulaire
• SPT, Insuffisance veineuse primaire (superficielle ou profonde)
• Affection neurologique (sciatique), compression extrinsèque
• Erysipèle, lymphangite, cellulite
• Lympheodème
• Insuffisance cardiaque droite ou rénale ou hépatique

Question 7

Quel est le score qui permet de classer la probabilité d’un épisode de TVP ?

Answer 7

Score de Wells

score en 3 niveaux : proba faible (0), Intermédiaire (1ou 2) ou forte (>= 3)

Question 8

Quels tests paraclinique ont une place essentielle pour le diagnostic de la TVP ?

Answer 8

• Dosage des D-dimères
• Echodoppler veineux des membres inférieures

Question 9

Dans quels autres cas exepté la TVP les D-dimère peuvent être élevés ?

Answer 9

• Age avancé
• Inflammation
• Cancer
• Traumatisme
• Hématome
• Période postopératoire
• Grossesse
• Post partum

Donc les D-dimère sont plutôt utilisé pour écarter le diagnostic de TVP, si le dosage est positif il faut faire un échodoppler pour confirmer la TVP

Question 10

Quel est l’examen de première intension pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP ?

Answer 10

Echodoppler veineux des MI

Question 11

Critères d’une veine normal à l’échodoppler ?

Answer 11

• Absence de matériel endoluminal
• Possibilité de comprimer avec la sonde
• Perception d’un signal doppler rythmé par la respiration et augmenté par la chasse veineuse manuelle

Question 12

La stratégie diagnostique repose sur …

Answer 12

• Score de probabilité clinique
• Dosage des D-dimères
• Echodoppler veineux du MI

Question 13

Quels facteurs interviennent dans le choix de la durée du traitement ?

Answer 13

• Une chirurgie ou une fracture des membres inférieurs dans les 3 mois
• Une immobilisation prolongée >= 3 jours

Question 14

Quelles sont les caractéristiques d’une TV superficielle

Answer 14

• Habituellement sur le trajet de la grande saphène
• Douleur spontanée ou rpovoquée sur le trajet veineux
• Rougeur
• Inflammation
• Une sensation de cordon induré

Question 15

Quelle est l’évolution de la TVP?

Answer 15

• Favorable sans séquelle
• Vers un risque de récidive
• Vers un syndrome post-thrombotique veineux
• Vers une embolie pulmonaire

Question 16

Signes et symptômes d’embolie pulmonaire ?

Answer 16

• Dyspnée d’apparition progressive ou brutale ou encore aggravation d’une dyspnée déjà existante
• Douleur thoracique, typiquement pleural avec un point de côté
• Syncope est rare mais témoigne d’une réduction sévère de flux sanguin systémique
• Crachat hémoptoiques possibles

Question 17

Aspect de la radio thoracique en cas d’EP ?

Answer 17

Habituellement anormale mais les signes sont peu spécifiques
MAIS une radio normale n’élimine pas le diagnostique d’EP!!!

Permet d’éliminer une autre cause de dyspnée

Question 18

Aspect de l’ECG en cas d’EP

Answer 18

Peut être normal ou montrer simplement une tachycardie

Question 19

Scores de probabilité clinique pour l’EP utilisés en pratique ?

Answer 19

Score de Wells et le score révisé de Genève

Question 20

Un taux de D-dimères normal rend très peu probable le diagnostic de MTEV, vrai ou faux ?

Answer 20

VRAI

Question 21

Quand est ce que l’on peut parler d’une EP grave ou à haut risque ?

Answer 21

En cas de choc ou hypentension artérielle PAS < 90 mmHg ou une baisse de la PAS > 40 mmHg pendant plus de 15 min sans cause rythmique, hypovolémique ou séptique

Question 22

Complications possible de l’EP ?

Answer 22

• Choc cardiogénique réfractaire aboutissant au décès
• Récidive
• HTAP chronique post-embolique

Question 23

Traitement curatif initial de MTEV au choix

Answer 23

• l’HNF
• les HBPM
• Fondaparinux
• AOD anti-Xa
• en cas de choc ou hypotension, fibrinolytiques

Question 24

Triade de Virchow

Answer 24

• Stase veineuse
• Lésions pariétales
• Anomalie de l’hémostase

Question 25

Quand est ce que dois se faire le contrôle de l’héparine par TCA ou mesure de l’activité anti-Xa ?

Answer 25

Entre 2 injections quand administrées en sous cutanée

4 heures après le début du traitement par voie intraveineuse continue

4 heures après chaque changement de posologie

Question 26

Quel traitement anticoagulant est recommandé pour les patient insuffisant rénaux sévère ?

Answer 26

HNF conseillée aussi chez patients instables ou suseptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire de traitement et chez ceux traités par fibrinolyse

Question 27

Quel risque est associé à la prise d’héparine et quel contrôle doit être mis en place ?

Answer 27

Risque de thrombopénie induite par héparine TIH

Surveillance des plaquettes 2x semaines les 21 premiers jours de traitement
NB. surveillance plus nécessaire au bout de un mois

Question 28

Doses d’HBPM utilisée en 2 injections sous cutanées ?

Answer 28

• Daltéparine : 100 UI/kg/12h
• Nadroparine ; 85 UI/kg/12h
• Enoxaparine : 100 UI/kg/12h (soit 1mg/kg/12h)

Question 29

Doses de Fondaparinux ?

Answer 29

une injection en SC par 24h : 7,5 mg/24h pour un poids entre 50 et 100 kg

Question 30

Doses des AOD ?

Answer 30

Rivaroxaban - 15 mg 2x/j pendant 21 jours puis 20 mg 1x/j pendant la durée du traitement

Apixaban - 10 mg 2x/j pendant 7 jours puis 5 mg 2x/j

Question 31

Dans quelle situation les AOD sont-ils contre indiquées ?

Answer 31

En cas d’insuffisance rénale sévère

Question 32

Dans quel cas les thrombolytiques sont ils recommandés ?

Answer 32

En cas d’EP grave avec un état de choc ou d’hypotension

Question 33

Quand est ce que l’on fait un relais au AVK ?

Answer 33

Lors d’un traitement débuté par HNF, HBPM ou fondaparinux

Question 34

Durée optimale de traitement par anticoagulants ?

Answer 34

En cas de TVP proximale et/ou EP -> 3 mois

Question 35

Posologie et durée des traitements

Answer 35

Tableau p 446

Question 36

Contre indication à la compression élastique

Answer 36

AOMI avec un IPS < 0,6
Microangiopathie diabétique pour une pression > 30 mmHg
plegmatia coerulea dolens
Thrombose septique

Question 37

Traitement complémentaire en cas d’EP grave ou à risque intermédiaire haut

Answer 37

• Oxygènothérapie, voire ventilation invasive
• remplissage/ionotropes
• Surveillance en USIC ou en réanimation

Question 38

Particularité du traitement d’une MTEV chez la femme

Answer 38

La contraception oetroprogestative doit être arrêtée ainsi que le traitement hormonale post ménopause

Question 39

Traitement préventif

Answer 39

Doit être adapté au niveau de risque thrombotique et hémorragique et à la fonction rénale

Comprend mobilisation précoce, compression élastique éventuellement associée au traitement curatif injectable

Question 40

Recommandations pour voyages de plus de 6 h

Answer 40

Pas de vêtements serrés, s’hydrater, effectuer contraction active et régulière des mollets