334 : SCA non ST+ Flashcards
Définitions des 2 types de SCA non ST+
1/ Angor instable
=> Angor spontané sans élévation de la troponine
2/ Infarctus du myocarde non ST+
=> Angor spontané
=> Élevation des troponines
=> Modifications ECG transitoires sans onde Q de nécrose à distance
4 situations cliniques évocatrices d’un SCA non ST
- Insuffisance coronarienne aiguë : Angor prolongé ≥ 20mn, régressif spontanément ou après absorption de trinitrine
- Angor de novo : angor d’effort d’apparition récente, immédiatement à CCS2 ou 3
- Angor accéléré : Aggravation récente d’un angor d’effort jusque là stable (apparaît pour des efforts moins importants, disparaît plus lentement)
- Menace d’extension d’un infarctus : Angor apparaissant ds le mois suivant la constitution d’un IDM
Examen de première intention
1/ Description de 2 anomalies
2 Caractéristiques des anomalies spécifiques aux non ST+
3/ 2 autres examens à réaliser en première intention
ECG 12 dérivations per-critique + 6ème + 24ème heure
1/
=> Décalage sous-ST ≥ 1mm, dans ≥ 2 dérivations contiguës
=> Inversion transitoire de l’onde T, avec une variation ≥ 1mm
2/ Dans le SCA non-ST, les modifications sont TRANSITOIRES
3/ Troponines et ETT
Traduction ECG d’une sténose sévère de l’artère interventriculaire antérieure
Onde T négatives profondes et symétriques en territoire antérieur
Usage de la troponine dans le SCA non ST
Dans les SCA ST- : Tropo prélevée à l’admission (< 60 mn)
A/ Tropo basse :
=> Si douleur < 6h : à reprélever dans 3h pour chercher une cinétique
=> Si douleur > 6h : réfléchir à un autre dg différentiel
B/ Tropo élevée :
=> Si très élevée : diagnostic de l’IDM ST- posé
=> Si moyennement élevée : à reprélever dans 3h pour chercher une cinétique qui posera le diagnostic
Les troponines élevées différencient un angor instable (-) d’un IDM non ST (+)
4 situations à risque élevé et l’implication de prise en charge qu’elles imposent
- Angor réfractaire
- Récidive angineuse documentée sous traitement médical optimal
- Signes d’insuffisance cardiaque gauche (OAP, état de choc)
- Troubles du rythme dangereux
=> Coronarographie < 120min après l’admission
Stratification du risque de risque de complication immédiate et impact sur
1/ Très haut risque
2/ Haut risque
3/ Risque intermédiaire
4/ Risque faible
1/ Très haut risque : coro en urgence (< 2h)
=> SCA ST+
=> SCA non ST+ instable :
- sur le plan ischémique (persistance des douleur, anomalies ECG)
- sur le plan hémodynamique (signes IC, choc)
- sur le plan rythmique (TV, FV)
2/ Haut risque : coro dans les 24h
=> Troponines + : IDM non ST+ avéré
=> Modifs du segment ST ou de l’onde T
=> Score de Grace > 140
3/ Risque intermédiaire : coro dans les 72h => Terrain à risque: - Diabète - Insuffisance rénale - Fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40% - Coronaropathie connue - ATCD d'insuffisance cardiaque => Score de Grace entre 109 et 140
4/ Risque faible :
Tous les autres patients
Stratégies thérapeutiques face à un SCA non ST+
1/ => DÈS LE DG DE SCA POSÉ :
- TRITHÉRAPIE :
- Aspirine 150mg-300mg IVD puis 75-100 mg/j
- Inhibiteur des récepteurs P2Y12 12 mois sans CI
- Clopidogrel 600mg PO puis 75 mg/j
- Ticagrelor 180mg puis 90mg 2x / j
- Prasugrel 60mg PO puis 10 mg 2x / j
- Anticoagulants :
- Héparine non fractionnée 60-70 UI / kg IVD (≤ 5000 UI) puis 12-15 UI/kg/h
- Héparine de bas poids moléculaire 1 mg / kg SC x 2 / j
- Fondaparinux 2,5 mg en SC
- Coronarographie : (voir conditions ci dessus)
Modalités de la prescription des inhibiteurs des P2Y12 selon le profil du patient
1/ En cas d’IDM non ST avéré
2/ En amont de la coronarographie
1/ En cas d’IDM non ST avéré (élévation de la troponine)
=> Prasugrel si ICP (en post-coro)
=> Ticagrelor sinon
JAMAIS Clopidogrel
2/ En amont de la coronarographie
=> Ticagrelor
=> Clopidogrel
Modalités de la prescription des anticoagulants selon le profil du patient
1/ Modalités générales
2/ Risque intermédiaire
3/ Très haut risque
1/ Modalités générales : prescrits dès le diagnostic et jusqu’à revascularisation
2/ En cas de risque intermédiaire : le fondaparinux est préféré
SAUF pendant la coro : HNF
3/ En cas de risque très haut (et donc de coro en urgence) : Héparine non fractionnée préférée
Indication de la prescription de dérivés nitrés IV dans les SCA non ST+
HTA et IC gauche
=> Dans ce cas dérivés nitrés au pousse-seringue
Particularité du traitement de sortie du SCA non ST+ par rapport à l’angor stable
Toujours BASIC + Dérivés nitrés sublinguaux en cas de crise
MAIS Bithérapie Aspirine + Inhibiteur des P2Y12 pour une durée de 1 an
