223 : Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales, et des membres inférieurs ; anévrismes

Question 1

2 principaux facteurs de risque et les formes cliniques associées

Answer 1

1/ Tabac => Formes du sujet jeune

2/ Diabète => Formes graves d’emblée, au pronostic sévère

Question 2

Stades clinique d’AOMI
1/ Selon Leriche et Fontaine
2/ Selon Rutherford

Answer 2

1/ Selon Leriche et Fontaine
Stade I : asymptomatique
Stade II : Claudication intermittente
IIa < 200m
IIb > 200m
Stade III : Douleur ischémique de repos
Stade IV : Ulcération ou gangrène

2/ Selon Rutherford
Stade 0 : Asymptomatique
Stade I (1-3) : Claudication légère, modérée, sévère
Stade II (4) : Douleur ischémique de repos
Stade III (1 ou 2) : Perte de substance faible ou majeure

Question 3

Définition de la claudication sévère

Answer 3

< 100 mètres

Question 4

Définition de l’ischémie permanente du membre

Answer 4

• Douleurs de repos durant > 15j, résistant aux antalgiques

- Perte tissulaire / gangrène

Question 5

Définition clinico-hémodynamique de l’ischémie critique du membre

Answer 5

• Douleurs de repos durant > 15j, résistant aux antalgiques
• Perte tissulaire / gangrène

+

• Pressions de perfusion < 50mmHg à la cheville / < 30 mmHg au gros orteil
• TPCO2 au dos du pied < 10 mmHg

Question 6

Syndrome de Leriche

Answer 6

• Claudication fessière et/ou fatigabilité à la marche
• Troubles d’érection

en rapport avec une atteinte aorto-iliaque

Question 7

Calcul de l’IPS + définition de
1/ l’AOMI (avant et après la marche)
2/ l’AOMI sévère
3/ la médialcalose

Answer 7

IPS : pression systolique de cheville / pression systolique du bras

1/ AOMI :

• IPS < 0,9 (N : 1-1,3)
• baisse de l’IPS > 30 mmHg ou > 20% après la marche

2/ AOMI sévère : IPS < 0,7

3/ Médialcalose : IPS > 1,4

Question 8

TpCO2 au dos du pied
1/ Bonne compensation métabolique de l’AOMI
2/ Hypoxie continue
3/ Hypoxie critique

Answer 8

1/ Bonne compensation métabolique de l’AOMI
TpCO2 ≥ 35 mmHg

2/ Hypoxie continue
10-35 mmHg

3/ Hypoxie critique
< 10 mmHg

Question 9

Examens paracliniques devant une claudication intermittente

Answer 9

1ère intention : échodoppler des membres inférieurs ± TPCO2
+ ECG
+ écho-doppler des troncs supra-aortiques

Si revascularisation envisagée : angioTDM aorte-iliaque et des membres inférieurs

Question 10

Prise en charge d’une claudication intermittente
1/ Traitement à visée générale
2/ Traitement à visée locale

Answer 10

1/ Traitement à visée générale

• RHD +++ & contrôle des facteurs de risque
• Antiaggrégants plaquettaires si AOMI symptomatique
• Statines (obj LDL < 0,7 g/L)
• Antihypertenseurs (obj TA < 140/90 mmHg)

2/ Traitement à visée locale

• Marche régulière (développe la circulation collatérale) ± guidée par de la kinésithérapie
• Revascularisation endovasculaire ou chirurgicale (si gêne fonctionnelle après autres mesures ++ ou périmètre < 100m)

Question 11

Pronostic à 5 ans
1/ des claudicants
2/ des patients atteint d’ischémie critique

Answer 11

1/ des claudicants
=> 20% de complications CV
=> 20% de décès

2/ des patients atteint d’ischémie critique
=> 70% de décès

Question 12

Temps à partir duquel les cellules souffrent lors d’une ischémie aiguë d’un membre :
1/ Cellules nerveuses
2/ Cellules musculaire
3/ Cellules cutanées

Answer 12

1/ Cellules nerveuses : 2h
2/ Cellules musculaires : 6-8h
3/ Cellules cutanées : 24h

Question 13

2 complications de l’ischémie aiguë et de la reperfusion

Answer 13

1/ Sd des loges
2/ Sd de reperfusion
- troubles métaboliques
- insuffisance rénale
- choc hypovolémique / infectieux

Question 14

Troubles métaboliques entraînés par la reperfusion

Answer 14

• hyperkaliémie
• acidose métabolique
• hyperuricémie
• myoglobinémie
• myoglobinurie
• augmentation de la créatininémie
• hypocalcémie
• hyperphosphorémie

Question 15

Niveaux de sévérité de l’ischémie aiguë selon Rutherford

Answer 15

I (Viable) : pas de déficit sensitive-moteur

IIa (Ischémie discrètement menaçante) : déficit sensitif limité aux orteils sans déficit moteur

IIb (Ischémie immédiatement menaçante) : déficit sensitif au delà des orteils et déficit moteur modéré

III (Irréversible) : anesthésie importante et paralysie du pied

Question 16

Prise en charge de l’ischémie critique

Answer 16

1/ Rapidement : Revascularisation
=> Antalgie et soins de plaie en attendant
=> Puis vérification échodoppler

2/ Secondairement :

• Contrôle des facteurs de risques (RHD, TTT, dépistage des atteintes associées)
• Soins d’ulcère et de plaies

Question 17

Traitement médicamenteux possible pour une ischémie critique avec échec ou CI de revascularisation

Answer 17

=> Prostaglandines (Ilomédine)

Question 18

2 grandes classes étiologiques de l’ischémie aiguë

Answer 18

1/ Thrombose artérielle in situ
=> Patient âgé, avec FRCV, tableau préexistant d’AOMI
=> Tableau de douleur moyenne de survenue progressive ou rapide

2/ Embolie sur artères saines
=> Patient jeune, sans ATCD vasculaire connu
=> Douleur brutale, aiguë, sévère

Question 19

Différence clinique entre ischémie aiguë et subaiguë de membre

Answer 19

1/ Aiguë : survenue brutale

2/ Subaiguë : survenue en quelques heures

Question 20

Examens paracliniques devant une ischémie aiguë de membre

Answer 20

EN AIGU : Bilan de coagulation, NFS, glycémie, bilan rénal, ionogramme
Pas d’autres examens pour ne pas retarder la prise en charge

Bilan cardiaque : holterECG, ETT/ETO
Bilan artériel : écho-doppler de l’axe aorto-iliaque et des membres inférieurs ± TSA

Question 21

Traitement de l’ischémie aiguë

Answer 21

1/ Traitement médical

• Héparinothérapie (5000 UI suivie de 500 UI/kg/j)
• Antalgiques de niveau 3
• Soins locaux immédiats
• Contrôle de l’équilibre hémodynamique

2/ TTT chirurgical

• Embolectomie par sonde de Fogarty
• Thrombectomie / Thrombolyse / Thromboaspiration
• Angioplastie voire Amputation (si ischémie dépassée)
• Aponévrotomie de décompression (si revascularisation tardive, évitant le sd des loges)

3/ Surveillance et TTT préventif de récidives

• Sd de reperfusion : iono, créat et urée, diurèse, kaliémie
• Si cause cardio-emboligène : Anticoagulation préventive

Question 22

Définition de l’anévrisme

Answer 22

• Perte de parallélisme des parois artérielles

- Dilatation focale et permanente ≥ 50% par rapport au diamètre d’amont

Question 23

Prévalence de l’AAA chez les H ≥ 65a

Answer 23

2-5%

Question 24

Dépistage de l’AAA

Answer 24

échographie abdominale chez les sujets à risque :

Question 25

Paraclinique dans les AAA

• Dépistage
• Suivi
• Pré-thérapeutique

Answer 25

• Dépistage : écho abdo chez les sujets à risque (H ≥ 65a, ATCD familiaux, Tabac)
• Suivi : écho abdo (tous les ans ou tous les 6 mois si D > 45mm)
• Pré-thérapeutique : scan AP injecté

Question 26

2 possibilités de traitement de l’AAA

Answer 26

1/ Déploiement de prothèse endovasculaire

• Respect des conditions anatomiques
• Patient à haut risque chirurgical
• Patient à n’importe quel risque chirurgical capable de suivre une bonne observance des suivis (scan AP + écho contrastée)

2/ Exclusion-pontage de l’anévrisme (chirurgical)

Question 27

A rechercher devant tout anévrisme

Answer 27

Une autre localisation anévrismale

Question 28

Fréquence
1/ des anévrismes poplités chez les porteurs d’AAA
2/ d’anévrisme poplité bilatéral chez les porteurs d’un anévrisme poplité

Answer 28

Fréquence
1/ des anévrismes poplités chez les porteurs d’AAA
=> 30%

2/ d’anévrisme poplité bilatéral chez les porteurs d’un anévrisme poplité
=> 50%

Question 29

Complication principale de l’anévrisme poplité

Answer 29

Thrombo-embolie

Question 30

Seuil opératoire d’un anévrisme poplité

Answer 30

≥ 20mm

Question 31

Seuil chirurgical de l’anévrisme de l’aorte abdominale

Answer 31

≥ 50-55mm