234 : Troubles de la conduction intracardiaque Flashcards
Différentes structures des voies de conduction intracardiaque et
- leur fréquence d’échappement
- leur vascularisation
- la pathologie entraînée par leur dysfonction
1/ Le Noeud Sinusal (NS)
=> 80-100 bpm
=> artère coronaire droite ou artère circonflexe
=> Dysfonction sinusale
2/ Le Noeud Atrio-Ventriculaire (NAV)
=> 40-50 bpm
=> branche de l’artère coronaire droite ou de la croix des sillons
=> BAV
3/ Le Faisceau de His
=> 35-45 bpm
=> première branche septale de l’IVA
=> BAV
4/ Les branches et le réseau ventriculaire de Purkinje
=> < 30 bpm
=> Bloc de branche
Maladie de l’oreillette
Terrain + symptômes associés
Association fréquente chez le sujet âgé
- d’une FA (à l’origine de tachycardie)
- d’une dysfonction sinusale (à l’origine de bradycardie)
2 causes extrinsèques de la Dysfonction Sinusale
- Causes médicamenteuses (bradycardisants)
- Hypertonie vagale (athlète)
5 éléments diagnostic d’une dysfonction sinusale
A L’ECG :
- Bradycardie à l’éveil (< 60bpm chez l’adulte) ou absence d’accélération de la FC à l’effort (incompétence chronotrope)
- Pauses sans onde P (pathologiques si > 3 secondes)
- Bloc sino-atrial de type 2
- Bradycardie avec rythme d’échappement atrial / jonctionnel
- Sd bradycardie-tachycardie
Enquête étiologique devant une DS
1/ systématique
2/ si un mécanisme vagal est suspecté
1/ Systématique : ETT
2/ Si un mécanisme vagal est suspecté :
A. Chez un sujet jeune : test d’inclinaison
B. Chez un sujet âgé : test d’hyperrelfectivité sinocarotidienne par compression
Dysfonction sinusale 1/ aspect usuel 2/ Définitions ECG : - BSA du deuxième degré - BSA complet
1/ aspect usuel :
pauses à tracé plat sans onde P bloquée
2/ Définitions ECG :
- BSA du deuxième degré : pause = multiple de cycle sinusal normal
- BSA complet : asystolie ou rythme d’échappement
2 grandes classes de BAV influençant la gravité
=> Leur ECG si incomplet, complet
1/ Les BAV nodaux
=> INCOMPLET : BAV1, BAV2 Möbitz I
=> COMPLET : QRS fins, Fréquence d’échappement 40-50
2/ Les BAV du faisceau de His ou infra-hissien
=> INCOMPLET : BAV1, BAV2 Möbitz II
=> COMPLET : QRS fins ou large, Fréquence d’échappement lente, instable < 30bpm, risque d’asystolie et torsade de pointe
BAV du premier degré
Allongement fixe et constant du PR > 200 ms (1 grand carreau
BAV de type Möbitz I (ou Luciani-Weckenbach)
- Allongement progressif du PR sur plusieurs cycles PUIS
- 1 onde P bloquée
- QRS fins
BAV de type Möbitz II
1/ Classique
2/ De haut degré
1/ Du deuxième degré
- Une onde P bloquée inopinée
- Sans allongement de PR
2/ De haut degré
- Plusieurs ondes P bloquées consécutives
- 1 complexe PQRST complet à conduction rythmée (1 tous les 2 ou 3 P par exemple)
Élément d’orientation ECG devant un BAV 2:1 pour localiser le bloc
QRS fins : bloc nodal
QRS larges : bloc infra-hissien
BAV de type III
- Pas d’onde P conduite
- Activité atriale et ventriculaire dissociée
4 causes aiguës de BAV
- Iatrogénie (bradycardisants)
- Infarctus du territoire antérieur
- Myocardite
- Hyperkaliémie
Examens devant un BAV
1/ Diagnostic
a) BAV Permanent
b) BAV Paroxystique
2/ Enquête étiologique (4 examens)
1/ Diagnostic
a) BAV Permanent => ECG simple
b) BAV Paroxystique => Holter ECG
2/ Enquête étiologique
- ionogramme
- troponines
- ETT
- Si suspicion bloc infra-hissien (bradycardie profonde, QRS élargis) => Étude électrophysiologique endocavitaire
Différence entre BDB incomplet et complet
Incomplet < 120 ms (sans valeur sémiologique)
Complet > 120 ms
Etiologie du BBD / BBG
BBD : variante de la normale, congénital ou coeur pulmonaire (EP, HTAP)
BBG : dégénératif ou associé à une cardiopathie (HTA)
Signification d’un BBG associés à des signes cliniques (syncope, lipothymie)
GRAVITÉ ++ (signe une cardiopathie ou un BAV paroxystique)
Aspect ECG Blocs de branche
1/ Droit
2/ Gauche
BB = QRS > 120 ms
1/ Droit
- RsR’ en V1, qR en avR et qRs (avec s arrondie) en V6
- ondes T négatives en V1-V2
2/ Gauche
- rS ou QS en V1, QS en avR et R franc en V6
- ondes T négatives en D1, AVL, V5-V6
Aspect ECG Bloc
1/ fasciculaire antérieur gauche
2/ fasciculaire postérieur gauche
1/ fasciculaire antérieur gauche => Déviation axiale gauche du QRS => Durée du QRS < 120 ms => S3 > S2 => onde S en V6
2/ fasciculaire postérieur gauche
=> Déviation axiale droite du QRS
=> Durée du QRS < 120 ms
=> S1Q3
Examens devant un bloc de branche
1/ Gauche
2/ Droit chez un sujet jeune et asymptomatique
3/ en général si associé à une syncope
1/ Gauche
- recherche d’HTA méconnue
- Cardiopathie sous-jacente ?
2/ Droit chez un sujet jeune et asymptomatique
- Si examen clinique N, RAS
3/ en général si associé à une syncope
- étude endocavitaire
5 signes d’intolérance d’une bradycardie (indiquant un transfert à l’USIC ou en USC)
- angine de poitrine
- insuffisance cardiaque
- hypotension artérielle / oligurie
- signes neurologiques
- torsades de pointes
2 médicaments tachycardisants
- Atropine
- Catécholamine (isoprénaline)
Nomenclature des stimulateurs
1ère lettre : Cavité stimulée 2ème lettre : Cavité détectée - A : Atrium - V : Ventricule - D : Double
3ème lettre : Mode de fonctionnement
- I : inhibé
- T : déclenché
Exemples de pacemaker
1/ VVI
2/ DDD
1/ VVI : Stimule le ventricule lorsqu’ils ne sont plus inhibé par une activité ventriculaire
2/ DDD : Stimule l’atrium puis le ventricule
Traitement de la DS
=> Stimulateur double chambre si :
- Symptômes
- Lien de causalité entre bradycardie et symptômes
- Absence de cause réversible
Traitement des BAV
1/ de type 1 et Mobitz I (Weckenbach)
2/ Möbitz de type 2
3/ de type 3 / complet
1/ de type 1 et Mobitz I (Weckenbach)
=> PAS DE STIMULATEUR
2/ Möbitz de type 2 : stimulateur SI
=> Siège infra-hissien (rythme lent et QRS larges)
OU
=> Symptomatiques
3/ de type 3 / complet
=> TOUJOURS STIMULATEUR
Traitement du BBG
1/ Indication en pop générale
2/ Indication chez l’insuffisant cardiaque
3/ Indication en absence d’atteinte du tissu de conduction
1/ Indication en pop générale
- Symptômes
- BAV paroxystique associée (risque de bloc complet)
=> Stimulateur cardiaque
2/ Indication chez l’insuffisant cardiaque
Si stade NYHA III / IV : resynchronisation par stimulation biventriculaire
3/ Indication en absence d’atteinte du tissu de conduction
=> Surveillance clinique et ECG
