231 : Valvulopathies Flashcards
3 conséquences hémodynamiques du RA
1/ Apparition d’un gradient de pression ventriculo-aortique (PVG > PAo)
2/ Hypertrophie ventriculaire gauche (permettant une fonction systolique normale)
3/ Dysfonction diastolique (augmentation de pression intra-venticulaire + perte de compliance ventriculaire) => Congestion pulmonaire
Etiologie principale de RA selon l’âge
1/ 35-65a
2/ > 65a
1/ 35-65a : BICUSPIDIE (congénital)
=> peut être associée à un anévrisme de l’aorte ascendante
2/ > 65a : DÉGÉNÉRATIF (Maladie de Mönckeberg) (acquis)
Association fréquente à la bicuspidie
=> Anévrisme de l’aorte ascendante
Signes ECG de RA (4)
- Hypertrophie ventriculaire gauche + signes de surcharge systolique
- Hypertrophie atriale gauche
- Troubles de conduction (BBG, BAV1)
- Fibrillation atriale dans les RA évolués
Examen clé de l’exploration d’un RA
=> Confirmation diagnostique
Echocardiographie Trans-Thoracique
=> Confirmation diagnostique :
- Modification de la valve
- Vitesse dans la valve aortique > 2,5 m/s
Critères de RA serré à l’ETT
1/ Gradient ventriculo-aortique > 40 mmHg (N 2-5 mmHg)
2/ Vitesse maximale dans l’orifice aortique > 4 m/s (N 1 m/s)
3/ Surface aortique < 1 cm2, < 0,60 cm2/m2 (N 2-3,5cm2)
Conditions de coronarographie pré-opératoire pour éliminer une atteinte coronaire (2 situations)
- Âge > 40a chez l’H ou F ménopausée SANS FRCV
- FRCV, Angor d’effort, signes d’insuffisance cardiaque
Indication de l’épreuve d’effort dans le RA
Asymptomatique : pour prouver les symptômes
JAMAIS QUAND DÉJÀ SYMPTOMATIQUE
3 possibilités thérapeutiques et leurs indications
1/ Remplacement chirurgical de la valve A) Valve mécanique => Patient jeune, longue durée de vie, TTT anticoagulant B) Valve biologique => Patient > 65a, sans TTT anticoagulant
2/ Valvuloplastie percutanée (quasiment abandonnée)
=> Patient > 85a, très fragile, pour amélioration rapide
3/ TAVI (Implantation percutanée d’une valve aortique)
Choix de traitement et CAT selon les situations
1/ RA serré symptomatique
2/ RA serré asymptomatique
3/ RA très serré symptomatique ou non
4/ RA avec dysfonctionnement systolique du VG (FEVG < 35%)
1/ RA serré symptomatique
=> Remplacement chirurgical / TAVI
2/ RA serré asymptomatique
=> Surveillance clinique et ETT
=> Test d’effort pour éliminer les faux-symptomatiques
3/ RA très serré même asymptomatique
=> Chirurgie
4/ RA avec dysfonctionnement systolique du VG (FEVG < 35%)
=> TAVI ?
Classification de Carpentier (et étiologie par classe)
N : 2 valves dans le plan mitral, sans fuite
I : 2 valves dans le plan mitral, avec fuite
=> IM fonctionnelles
=> IM organiques (perforations, fentes)
II : ≥ 1 valve au DESSUS du plan mitral, jeu valvulaire exagéré
=> IM dystrophiques
III : ≥ 1 valve au DESSOUS du plan mitral, jeu valvulaire restrictif
IIIa : restrictif en systole et en diastole => IM post-rhumatismales, médicamenteuses…
IIIb : restrictif seulement en systole => IM ischémiques ou cardiomyopathies (secondaire m fonctionnelle)
3 facteurs influençant le volume régurgité par la valve
- Taille de l’orifice régurgitant
- Gradient de pression entre le VG et l’AG
- Durée de la systole
Conséquences hémodynamique de l’IM
1/ 2 en aval
2/ 2 en amont
1/ 2 en aval - Dilatation du VG - Hypertrophie du VG 2/ 3 en amont - Dilatation atriale ± FA - HTAP post-capillaire
IM dystrophiques
1/ 2 types
2/ 2 mécanismes visualisés à l’ETT
1/ 2 types
A. Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow (tissu épaissi, en excès)
B. Dégénérescence fibroélastique (rupture de cordage)
2/ 2 mécanismes visualisés à l’ETT
A. Ballonnement
B. Prolapsus
4 mécanismes d’insuffisance mitrale aiguë
- Rupture de cordage (dégénérescence, endocardite, trauma)
- Rupture de pilier (ischémie, trauma)
- Dysfonction de pilier ischémique (infarctus ant ou post)
- Perforation par endocardite
3 signes fonctionnels de l’IM
- Dyspnée d’effort
- Palpitations
- Asthénie d’effort
Examen clé du diagnostic positif, étiologique et de sévérité
ETT / ETO
2 utilités à l’ETO
1/ Premier les mécanismes et la faisabilité d’un geste chirurgical réparateur
2/ Diagnostiquer une IM sur endocardite (contexte infectieux ++)
4 grades de sévérité croissante déterminés à l’échodoppler
Selon Volume Régurgité (VR en mL) et Surface de l’Orifice Régurgité (SOR en mm2)
1/ IM de grade I (minime) :
- VR < 30mL
- SOR < 20mm2
2/ IM de grade II (modérée) :
- VR < 45mL
- SOR < 30mm2
3/ IM de grade III (importante) :
- VR < 60 mL
- SOR < 40 mm2
4/ IM de grade IV (massive) :
- VR ≥ 60 mL
- SOR ≥ 40 mm2
2 critères définissant une IM sévère
- Volume régurgité ≥ 45 mL
- Fraction de régurgitation ≥ 50%
Algorithme décisionnel devant une insuffisance mitrale selon sa sévérité
I- Insuffisance mitrale minime ou modérée (I ou II)
II- Insuffisance mitrale importante ou massive (III ou IV)
I- Insuffisance mitrale minime ou modérée (I ou II)
=> Surveillance clinique et échocardiographique tous les ans + soins dentaires réguliers
II- Insuffisance mitrale importante ou massive (III ou IV)
A/ Et SYMPTOMATIQUE
- Plastie si possible
- Sinon, si FE> 30%, remplacement prothétique
- Sinon, surveillance, transplantation cardiaque
B/ Et ASYMPTOMATIQUE
Recherche d’indications chirurgicales :
- Fibrillation auriculaire / Dilatation de l’atrium ≥ 60 mL / m2
- Pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg
- 30% < FE < 60%
- Diamètre télésystolique du VG > 40mm
4 Indications chirurgicales en cas d’IM importante ou massive asymptomatique
(2 d’amont, 2 d’aval)
- Fibrillation auriculaire / Dilatation de l’atrium ≥ 60 mL / m2
- Pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg
- 30% < FE < 60%
- Diamètre télésystolique du VG > 40mm
Conséquences hémodynamiques de l’IA
1/ 2 en amont
2/ 3 en aval
1/ 2 en amont
=> HVG
=> Dilatation du VG
2/ 3 en aval
=> Augmentation de la PAS (par augmentation du volume envoyé dans l’aorte
=> Baisse de la PAD (par insuffisance aortique)
=> Hypoperfusion coronarienne
Classification des IA
+ correspondance étiologique
Type 1 : Mouvement valvulaire normal
=> Dilatation de la racine de l’aorte (maladie génétique ou aortite)
=> Perforation ou destruction de cusp (EI)
Type 2 : Mouvement valvulaire excessif
=> Dystrophie
=> Bicuspidie
=> EI / Trauma
Type 3 : Mouvement valvulaire restreint
=> Rhumatisme aigu aortique
=> Iatrogénie
3 maladies génétiques donnant une dilatation de la racine de l’aorte
- Maladie de Marfan
- Maladie de Loeys-Dietz
- Syndrome d’Ehlers-Danlos
4 causes d’IA aiguës
- Rupture d’anévrisme du sinus de Vasalva
- EI
- Dissection aortique
- Traumatisme (fermé du thorax, cathéterisme)
4 grades de l’insuffisance aortique
Selon Surface de l’Orifice Régurgitant (SOR) et Volume Régurgitant (VR)
Grade 1 : fuite minime
- SOR < 10mm
- VR < 30 mL
Grade 2 : fuite minime à modérée
- SOR < 20mm
- VR < 45 mL
Grade 3 : fuite modérée à sévère
- SOR < 30 mm
- VR < 60 mL
Grade 4 : fuite sévère
- SOR > 30 mm
- VR > 60 mL
2 critères indirects témoignant d’une IA sévères
- Débit dans la chambre de chasse ≥ 4 L / min / m2
- Vitesse du flux rétrograde dans l’isthme aortique ≥ 20 cm/S
Suivi
1/ Rythme
2/ Contenu (4)
1/ Rythme :
=> IA sévères : 1 à 2 fois par an
=> IA modérées à moyennes : tous les 2 à 3 ans
2/ Contenu
- Examen clinique
- ECG
- ETT
- soins dentaires 1 à 2 fois / an
Indication de l’IRM dans le suivi de l’IA
Dilatation importante ou progressive de l’aorte ascendante
Traitement pour prévenir une dissection lors d’une dilatation de l’aorte
Betabloquants
4 signes lors du suivi devant faire envisager la chirurgie
1/ Symptômes fonctionnels, même transitoires ou modérés
2/ Dilatation du VG sévère
- diamètre télédiastolique > 70mm
- diamètre télésystolique > 50mm ou > 25 mm/m2
3/ FEVG < 50%
4/ Dilatation de l’Ao ascendante avec diamètre ≥ 55 mm
- ou 50mm avec Sd de Marfan
- ou 45mm avec Sd de Marfanet FDR de rupture / dissection
- ou 50mm avec bicuspidie + FDR de rupture dissection
5 FDR de rupture / dissection aortique
- HTA
- ATCD familial ou personnel de dissection
- AO > 3mm / an
- IM ou IA sévère
- Désir de grossesse
Caractéristiques du souffle
1/ Du RA
2/ De l’IM
3/ De l’IA
1/ du RA
- systolique
- intense, rapeux, rude
- irradiant dans les carotides
- perçu au foyer aortique (bord sternal droit)
2/ de l’IM
- systolique
- doux, en jet de vapeur
- irradiant dans l’aisselle
- perçu au foyer mitral
3/ de l’IA
- diastolique
- lointain, humé, aspiré
- maximal au foyer aortique
- irradiant en bord sternal gauche
