326 : Prescription et surveillance des antithrombotiques

Question 1

5 anticoagulants injectables

Answer 1

• Héparine non fractionnée
• Héparines de bas poids moléculaires
• Danaparoïde sodique
• Fondaniparux
• Antithrombines directs

Question 2

HÉPARINE NON FRACTIONNÉE
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance

Answer 2

HÉPARINE NON FRACTIONNÉE
MA : anti-IIa et anti-Xa
É : exclusivement réticulo-endothélial
A : exclusivement par voie parentérale
S : du TCA pour adaptation des doses, de la NFS pour TIH

Question 3

HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance
Contre-indication

Answer 3

HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE
MA : anti-Xa prépondérante
É : essentiellement rénale
A : SC
S : Pas de surveillance de l'hémostase nécessaire
CI : insuffisance rénale sévère

Question 4

DANAPAROÏDE SODIQUE
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance

Answer 4

DANAPAROÏDE SODIQUE
MA : anti-Xa et anti-IIa
É : notamment rénale mais pas uniquement
A : SC
S :

Question 5

FONDAPARINUX
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance
Contre-indication

Answer 5

FONDAPARINUX
MA : anti-Xa exclusif
É : exclusivement par voie rénale
A : SC
S :
CI : Insuffisance rénale sévère

Question 6

ANTI-THROMBINE DIRECTS

Mécanisme d’action

Answer 6

ANTI-THROMBINE DIRECTS

MA : anti-IIa exclusifs

Question 7

AVK
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance
Contre-indication

Answer 7

AVK
MA : inhibition de la production des facteurs vitK dépendants (II, VII, IX X), sans effet sur les facteurs déjà produits
É : cytochromes hépatiques
A : Orale
S : INR (2x/semaine le premier mois puis 1x/mois)
Contre-indication

Question 8

Facteurs vitK dépendants

Answer 8

2 cassettes neuves pour 10 franCS
II
IIV
IX
X
Protéine C
Protéine S

Question 9

2 principaux AVK utilisés

Answer 9

• Coumadine (Warfarine)

- Fluindione (Préviscan)

Question 10

Moyen de prévenir les interactions thérapeutiques chez les patients traités par AVK

Answer 10

INR 3 jours après toute introduction, changement de posologie ou arrêt d’un autre médicament

Question 11

4 anticoagulants oraux directs

Answer 11

• Dabigatran : anti-IIa direct
• Apixaban : anti-Xa direct
• Rivaroxaban : anti-Xa direct
• Edoxaban : anti-Xa direct

Question 12

DABIGATRAN ETEXILATE
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance
Contre-indication

Answer 12

DABIGATRAN ETEXILATE
M : prodrogue d'un anti-IIa (D) direct
É : rénale surtout
A : PO
S : 0
CI : insuffisance rénale et hépatique sévère

Question 13

RIVAROXABAN
Mécanisme d'action
Élimination
Administration
Surveillance
Contre-indication

Answer 13

RIVAROXABAN
MA : anti-Xa direct (X comme 10)
É : rénale 2/3
A : PO
S : 0
CI : insuffisants rénaux sévères

Question 14

Molécules de première intention pour la

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse

Answer 14

EN PREMIÈRE INTENTION
=> HBPM
=> Fondaniparux (si haut risque thrombotique)

Question 15

2 molécules de la prévention de la maladie thrombose-embolique uniquement avec l’AMM EN MEDECINE

Answer 15

• Enoxaparine

- Daltéparine

Question 16

2 indications des AOD dans la prévention de la MTEV

Answer 16

=> PTH

=> PTG

Question 17

Traitement de première intention pour le

Traitement de la MTEV

Answer 17

EN PREMIÈRE INTENTION :
=> HBPM relayés par AVK
=> Fondaniparux relayé par AVK
=> HNF si insuffisance rénale sévère ou risque hémorragique important
=> AOD possibles

Question 18

Traitement de première intention pour le

Traitement de la MTEV dans un contexte CARCINOLOGIQUE

Answer 18

EN PREMIÈRE INTENTION :

=> HBPM non relayé (pendant 3 à 6 mois)

Question 19

Condition de relais des HBPM par AVK

Answer 19

2 INR ≥ 2 à 24h d’intervalle

Question 20

Traitement de première intention pour les

Complications thrombo-emboliques artérielles des cardiopathies emboligènes

Answer 20

=> Tous les AOD ont l’AMM

=> AVK en seconde ligne

Question 21

Score hémorragique HAS-Bled

Answer 21

Hypertension artérielle > 160 mmHg
Abnormal Liver or Renal function (1 point par item)
Stroke
Bleeding or anemia history
Labile INR
Elderly (> 65a)
Drug / Alcohol (1 point pour chaque)

1 point par item
≤ 2 Risque hémorragique faible
≥ 3 Risque hémorragique élevé

Question 22

Antithrombotique le plus à risque d’hémorragies

Answer 22

=> AVK

Question 23

Indication de la prise de vitK pour un surdosage d’AVK pour un INR cible entre 2 et 3

Answer 23

INR ≥ 6

Question 24

Antidote spécifique de surdosage aux anti-II (Dabigatran)

Answer 24

Idarucizumab

Question 25

CAT pour une hémorragie sous AVK

Answer 25

=> Arrêt des AVK et CTRL INR en U
1/ si INR disponible : administration de CCP (PPSB) adapté à l’INR + vitK 10mg
+ CTRL INR à 30mn
INR 30mn ≥ 1,5 : nouvelle dose de CCP adaptée + CTRL à 6h

2/ Si INR non disponible : CCP 25 U / kg + VitK 10mg

Question 26

Antithrombotiques avec lequel peut survenir une Thrombopénie induite par l’Héparine (TIH)

Answer 26

=> Héparine non fractionnée

=> RAREMENT HBPM

Question 27

Score 4T de probabilité de TIH

Answer 27

• Taux de plaquettes (< 100 g/L avec chute ≥ 40%)
• “Timing” de la chute des plaquettes (à partir de 5j de ttt)
• Thrombose
• Thrombopénie d’une autre cause possible ?

Question 28

Recherche paraclinique de la TIH

Answer 28

=> anticorps anti-PF4 par ELISA

Question 29

CAT devant une TIH

Answer 29

1/ Score élevé ou intermédiaire :
=> Stop héparine et switch de l’antithrombotique pour Danaparoïde sodique (Orgaran) ou Argatroban

=>Test rapide aPF4
(-) et score intermédiaire : TIH éliminée

=> Si (+) et dans tous les cas si score élevé : aPF4 par ELISA
(-) : TIH éliminée

2/ Score faible
=> Continuer héparine sans explorations et réévaluer le diagnostic

Question 30

Antithrombotiques utilisables durant la grossesse

Answer 30

HBPM (AOD et AVK CI)

Question 31

3 facteurs indiquant une surveillance clinique et biologique attentive

Answer 31

• Âge élevé
• Insuffisance rénale
• Poids < 65kg