232 : Insuffisance cardiaque de l'adulte Flashcards
Définition en 3 points de l’insuffisance cardiaque par la Société Fr de Cardio
- Symptômes (Dyspnée, fatigue)
- Signes cliniques (crépitants, tachycardie, TJ)
- causés par une anomalie de structure ou de fonction du coeur abaissant le débit cardiaque
et/ou des pressions intracardiaques augmentées à l’effort et au repos
Définition (calculs)
- Débit cardiaque (valeur normale + index cardiaque)
- Volume d’éjection systolique
- Fraction d’éjection systolique
- Débit cardiaque = Fréquence cardiaque x Volume d’éjection systolique : 5L/min (IC : 3L / min / m2)
- Volume d’éjection systolique = Volume Télé-Diastolique - Volume Télé-Systolique : 60mL
- Fraction d’éjection systolique = Volume d’éjection systolique / VTD (en pourcentage)
2 mécanismes d’insuffisance cardiaque non réversibles (+ aspect en écho)
Après élimination de cause réversible ou curable (valvulopathie par ex)
1/ IC à fonction systolique diminuée (défaut de contraction du VG)
=> FE < 50%
=> VG dilaté
2/ IC à fonction systolique conservée (défaut de remplissage du VG, le plus souvent du à l’HTA)
=> FE > 50%
=> VG hypertrophié
Classification de la dyspnée d’effort
NYHA : tolérance fonctionnelle de la dyspnée
Stade I : Absence
Stade II : Pour des efforts importants habituels (≥ 2 étages)
Stade III : Pour des efforts peu intenses de la vie courante (< 2 étages)
Stade IV : Permanente / effort minime
5 examens paracliniques systématiques devant un tableau d’insuffisance cardiaque
1/ ECG 2/ Radiographie thoracique 3/ NT-pro BNP 4/ Bilan biologique classique incluant (ionogramme, NFS, plaquettes, fonction rénale, fonction hépatique, TSH, bilan du fer) 5/ Echocardiographie
Utilités des NT-pro BNP dans l’insuffisance cardiaque
< 125 pg/L : Bonne valeur prédictive négative d’insuffisance cardiaque devant une dyspnée non aiguë
=> Pas besoin d’ETT
Pour une dyspnée aiguë : une valeur de NT-pro-BNP :
> 450 pg/L pour < 50a
> 900 pg/L pour 50-75a
> 1800 pg/L pour > 75a
=> Oriente le diagnostic vers une origine cardiaque (ETT à faire)
Valeur normale de la fraction d’éjection systolique
> 60 %
A la suite de l’ETT, examen à proposer en première intention en cas d’IC à FE altéree
1/ Chez le sujet mur
2/ Chez le sujet jeune
1/ Chez le sujet mur : Coronarographie pour rechercher la maladie coronarienne
2/ Chez le sujet jeune : coroscanner
Définition de l’HTAP
PAP > 25 mmHg
Première cause d’insuffisance cardiaque
1/ En population générale
2/ Chez les sujets jeunes
1/ Cardiopathies ischémiques
2/ Cardiomyopathies dilatées
Avant tout, quelles pathologies doivent être éliminées avant de parler de cardiomyopathies ?
- cause ischémique
- cause valvulaire
- HTA
- congénitale
3 types de cardiomyopathies
+ l’aspect du coeur en ETT
+ la FEVG
1/ Cardiomyopathies dilatées
ETT : Coeur dilaté
FEVG : abaissée
2/ Cardiomyopathies hypertrophiques
ETT : Septum Inter-Ventriculaire hypertrophié
FEVG : conservée
3/ Cardiomyopathies restrictives (amylose cardiaque)
ETT : Augmentation d’épaisseur diffuse des parois
FEVG : conservée dans un premier temps puis diminuée
8 causes de cardiomyopathies dilatées
- Génétique
- Infectieuse (viral ou bactérien)
- Auto-immun (sarcoïdose)
- Toxique (alcool++, cocaïne)
- Endocrine (dysthyroïdie)
- Médicamenteux (anthracycline chimiothérapie)
- Grossesse
- Carence nutritionnelle
Pathologie entraînant un tableau d’insuffisance cardiaque gauche sans anomalie du VG
Rétrécissement mitral
=> Retentissement clinique gauche ET même parfois droit
=> VG normal en ETT
Quel maladie évoquer devant un OAP + une FA chez un sujet jeune migrant ?
Valvulopathie rhumatismale (en particulier mitrale)
9 facteurs favorisants une insuffisance cardiaque gauche
- Rupture / Compliance imparfaite au traitement
- Écarts de régime
- Surinfection bronchique
- Troubles du rythme (FA)
- Anémie
- Embolie pulmonaire
- Dysthyroïdie (amiodarone)
- Causes iatrogènes
- Poussée hypertensive
7 règles hygiène-diététiques à apprendre au patient
- Régime hyposodée
- Eviction de l’alcool et du tabac
- Pesée régulière
- Activité physique régulière
- Réinsertion / Replacement professionnels
- Vaccination antipneumococcique et antigrippale
- Contraception (grossesse dangereuse en cas d’IC)
Traitement en 3 étapes de l’insuffisance cardiaque à FE altérée (< 40%)
1/ Etape 1 : Diagnostic
- Diurétiques de l’anse (Furosémide)
- IEC (ou ARA2)
- ß-bloquants (après stabilisation)
- Si FEVG < 35% : Antialdostérone
2/ Etape 2 : Persistance de symptômes NYHA ≥ 2 ou FEVG ≥ 35
=> Sacubitril/Valsartan (en remplacement de l’IEC)
=> Ivabradine (si FC ≥70/min et rythme sinusal, en remplacement du ß-bloquant)
=> Resynchronisation
3/ Etape 3 : Persistance de symptômes
=> Digoxine
=> Dérivés nitrés
5 lignes de procédures d’introduction et de surveillance d’un traitement par IEC
- Commencer à faibles doses
- Surveiller la PA, la créat, la kaliémie à S+1 (après chaque augmentation de dose)
- ATTENTION TERRAIN, patient âgé, déshydraté, fortes doses de diurétiques, diabétique, insuffisant rénal, ATCD d’hypotension artérielle
- Pas d’introduction simultanée d’antialdostérone, pas d’AINS
- CI : sténose bilatérale des a. rénales, ATCD d’angiœdème, grossesse, hyperkaliémie
5 lignes de procédures d’introduction et de surveillance d’un traitement par ß-bloquants
- Patient stabilisé / sans signe de décompensation
- Commencer par de très faibles doses
- Augmentation par palier hebdomadaire
- Surveillance de la FC et de la PA
- CI : asthme, BPCO sévère, bradycardie ou hypotension symptomatique, BAV 2 ou 3
Indication de resynchronisation ventriculaire par stimulateur biventriculaire (3 critères)
- NYHA ≥ 2
- FEVG ≤ 35 %
- Allongement du QRS ≥ 130 ms
indications du défibrillateur automatique implantable
Dans tous les cas, espérance de vie ≥ 1a : exclusion des NYHA IV
1/ Prévention secondaire après arrêt cardiaque par FV ou TV symptomatique
2/ Patient NYHA ≥ II + FEVG ≤ 35% + Cardiopathie ischémique stabilisée
3/ Patient NYHA ≥ II + FEVG ≤ 35% + 3 mois de ttt optimal bien conduit
6 CI de la transplantation cardiaque
- Âge
- Pathologie limitant l’esperance de vie
- Infection active
- HTAP fixée (résistances pulmonaires › 5 unités Woods)
- atteinte artérielle périphérique diffuse
- insuffisance rénale
3 préventions et 3 molécules mises en places dans le traitement médicamenteux de l’IC à FE conservée
PRÉVENIR :
- les poussées hypertensives
- les épisodes de FA
- les surcharges volumiques
TRAITEMENT :
- IEC / ARA2
- ß-bloquants ou inhibiteur calcique ralentisseur
- Diurétiques de fond
Traitement de l’OAP
1/ Au domicile (3 mesures)
2/ A l’hôpital (6 mesures)
1/ Au domicile
- Position assise
- Furosémide 1 mg/kg
- Dérivés nitrés si PAS ≥ 100 mmHg
2/ À l’hôpital
- Position assise, G5, Oxygénothérapie avec objectif ≥ 90% SaO2, monitorage
- Furosémide 1 mg/kg à adapter à la diurèse
- Dérivés nitrés si la PAS ≥ 100 mmHg
- Morphine IV si anxiété / douleur
- Traitement du facteur déclenchant (Digoxine si FA rapide, Nicardipine si poussée hypertensive)
- Anticoagulation préventive par HBPM systématique
