312 - Epanchement pleural Flashcards
Epanchement pleural
- Def : exsudat + transsudat
Exsudat: liquide clair / type inflammatoire / riche en protides
Transsudat: liquide clair / type mécanique / pauvre en protides
Epanchement pleural
- Pleurésies purulentes : loc infection + germes
Loc infection : diffusion locale
- Foyer sus-diaphragmatique: pneumonie excavée ++
- Foyer sous-diaphragmatique: abcès sous-phrénique ++
Germes
- Bactéries anaérobies = PNP ‘ inhalation (30%)
- Pneumocoque (10%) + staph doré (5%)
- BGN: Klebsielle / pyocyanique / E. Coli (10%)
Epanchement pleural
- Etiologies pleurésies exsudatives
Etiologies infectieuses (30%)
- Tuberculose
- Réactionnelle sur pneumonie (“parapneumonique”)
- Bactérienne: pleurésies purulentes (cf)
- Virale (diagnostic d’exclusion)
Etiologies tumorales (30%) (PMZ)
- Cancer broncho-pulmonaire primitif, méta, mésothéliome pleural, hémopathies malignes
==> Epanchement abondant + récidivant
Autres causes d’exsudats
- EP ==> rch tjrs !!!
- Causes dig : pancréatite / abcès sous-phrénique
- Connectivites: PR / lupus / connectivites
- Iatrogène: post-radique / mdct
Epanchement pleural
- Etiologies pleurésies transsudatives
ICG (↗ P hydrostatique)
Sd néphrotique (↘ P oncotique / bilat+sym)
IHC (↗P oncotique / prédominanc D)
Atelectasie ou EP
Epanchement pleural
- Clinique
SF
- Dyspnée : rapidité ‘ installation + abondance
- DT unilatérale / majorée à l’inspiration
- Toux sèche aux changements ‘ position (non cloisonné)
Signes physiques
- Sd ‘ épanchement liquidien (“trépied pleurétique”)
. ↘ ou abolition ‘ MV et VV
. Matité hydrique déclive (à la base)
- ± signes associés
. Frottement pleural aux 2 temps (inspi + expi)
. “Souffle pleurétique”: doux / expiratoire (rare)
SdG
- Respi : lutte / hypoxémie / hypercapnie
- Choc: septique ou cardiogénique
Orientation étiologique
- Terrain: atcd IC / BK / cancer / tabagisme actif
- Anamnèse: mdct / facteur déclenchant
- Examen physique : pneumopathie / tumeur / inhalation / signes IC + IHC ac HTP
Epanchement pleural
- Paraclinique : diag positif
RxT f+p
- Opacité liquidienne: dense / homogène / déclive / non systématisée
- Disparition ‘ cul ‘ sac pleural
- Ligne ‘ Damoiseau: concave en haut et en dedans
- SdG: déviation médiastinale = compression
Echographie pleurale
- Si épanchement liquidien (cloisonné++)
- Guide pour ponctions difficiles
Ponction pleurale exploratrice
- Exsudat : protides [p/s] >0,5 (>30g/L) + LDH [p/s] >0,6 (> 200mg/L) + Cyto > 1000/mL
- Transsudat : protides [p/s] <0,6
Epanchement pleural
- Carac exsudat ds : pleurésie réactionnelle / TB / tumorale / EP
Pleurésie réactionnelle : clair ou citrin / protides ++ / prédominance PNN / stérile
Pleurésie purulente : purulent ac odeur fétide (anaérobie) / LDH ↗ +++ / PNN altérés / BG(+)
Pleurésie TB : itrin ou séro-hématique / protides +++
(> 50g/L) / Glycopleurie ? / prédominance L (> 80%) BK (50%) ==> ECBC ± biopsie pleurale
Pleurésie tumorale : séro-hématique / protides ++ / ¢ tumorales (50%) / stérile +++
==> biopsie +++ (sinon cpl: drainage en urgence !)
==> rch ‘ marqueurs tumoraux
EP : faible abondance / séro-hématique / Ø spé sinon
Epanchement pleural
- Paraclinique : bilan étio
Bilan infectieux +++
- Examen bactério sur liquide ‘ ponction (dont rch BK)
- ECBU + Hémoc si fièvre
- Antigénurie pneumocoque (pneumopathie)
- IDR + ECBC (crachats): diagnostic ‘ BK
- Bio : VS + CRP
Si pleurésie purulente, faire systématiquement (PMZ)
- Sérologie VIH (rch ImmDep) +++
- Fibro bronchique + EOGD pour tumeur (terrain alcoolo-tabagique)
- Examen ORL/stomato: état bucco-dentaire / panoramique dentaire
TDM thorax + fibro bronchique
- Si suspicion ‘ tumeur à la ponction (séro-hématique)
- Si terrain alcoolo-tabagique
- Bilan étiologique sur pleurésie purulente ++
Biopsie pleurale pour examen histologique
- Indications : exsudat sans étiologie (rch BK/cancer) + pleurésie purulente (rch pathologie /s-jacente)
- Modalités
. A l’aveugle sous AL: si suspicion ‘ TB ++
. Par thoracoscopie sous AG: si suspicion ‘ tumeur ++
Epanchement pleural
- PEC
Ttt symptomatique
- Kiné pleurale +++ (prolongée si pleurésie purulente) (PMZ)
- Antalgique
- O2 systématique ==> SpO2 > 95%
Epanchement transsudatif
- Abstention thérapeutique = ttt étio +++
- Ponction évacuatrice ssi mauvaise tolérance (!! Fractionné /1.5L)
Epanchement exsudatif
- Evacuation si mauvais tolérance: ponction / drainage / kiné
- Si étiologie tumorale: symphyse pleurale systématique car récidive +++
Epanchement purulent
- Drainage thoracique +++
- ATB : probabiliste / active sur anaérobies
==> Augmentin jusqu’à 6g/j en IV puis relais PO pdt 6-8 S
Ttt étiologique +++
Epanchement pleural
- Surveillance
Clinique:
- Drain +++ : débit / aspect ‘ liquide / oscillation / bullage
- Examen pulmonaire / examen général: fièvre, diurèse …
Paraclinique: RxT quotidienne systématique
Epanchement pleural
- Pleurésies purulentes : facteurs étio
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
- Trbl ‘ déglutition (pneumopathie d’inhalation)
- Cancer bronchique / CE (obstruction bronchique)
- ID : cirrhose / diabète / VIH / hémopathie
- Mdct: AINS ++ / IS / corticoïdes
Epanchement pleural
- Item à analyser pr discrimer exsudat vs transsudat (x4)
Macroscopie
Biochimie
Cytologie
Bactério
