135 - TVP + EP Flashcards
EP
- Clinique
Mdct: contraception OP / anti-thrombotiques
Anamnèse: rch TVP (asymptomatique !!)
SF
- DT : basithoracique / brutale / spontanée / Ø irradiante / durée prolongée
- Signes respi : dyspnée / tachypnée ± polypnée (FR > 30/min)
- Hémoptysie: peu abondante / sang noir
- Malaise, lipothymie / syncope (bas débit cérébral)
Y penser si :
- Tachycardie + dissociation pouls-T°C
- Examen pulmonair N ++
EP
- Paraclinique : stratégie diagnostic + résultats attendus
Probabilité clinique élevée:
=> Ø D-Dimères / angioTDM
=> Si femme enceinte ou CI PdC : écho MI + scinti V/P
Probabilité clinique faible:
=> D-Dimères (1ère I)
- Si (-) : élimine EP => stop
- Si (+) : angioTDM (puis échoD si TDM non conclusive)
EP
- Paraclinique : retentissement
(ac résultats attendus)
GDS
- Hyperventilation compensatrice: hypoxie / hypocapnie / alcalose ventilatoire
- Rch effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg
ECG ‘ repos : normal ou signes (x4)
- Tachycardie sinusale (fq++)
- Signes ‘ surcharge VD: axe > 90° / BBD / aspect SIQIII
- TdR auriculaire: FA ++
- SdG: ondes T négatives en V1-V3 (ischémie ‘ VD)
RxT f+p : normale ou
- Bronchoconstriction : ascension ‘ coupole homolatérale / atélectasie en bandes
- Infarctus pulmonaire (tardif) = opacité triangulaire à base pleurale
- Epanchement pleural ‘ faible abondance
- Obstruction ‘ AP (gravité): hyperclarté ‘ hémi-champ / dilatation ‘ cavités droites ou ‘ AP
ETT
- En urgence si EP grave ac IVD clinique
- Signes indirects EP : cœur pulmonaire aigu
= VD dilaté non hypertrophié + septum paradoxal + HTAP
- Séquelles : HTAP / cœur pulmonaire chronique
Enzymes cardiaques (gravité)
- ↗ Troponine + CPK + BNP
- SCA à éliminer systématiquement devant any DT !!
EP
- Paraclinique : bilan étio
Echo-doppler veineux MI
- Rch TVP (50%): incompressibilité ‘ veine
- A distance si TDM ou scinti (+) / en urgence si non conclusifs
Bilan ‘ thrombophilie
- A distance si récidive ‘ TVP ou 1ère TVP <40ans
- Rch: résistance prot.C / déficit AT III ou prot.C ou prot S
EP
- SdG cliniques + paracliniques
Clinique
- Terrain: âge / comorbidités (BPCO) / atcd EP
- SdG respi: polypnée / hypoxie / hypercapnie
- SdG HD: ICD / choc (obstructif)
Paraclinique
- GDS : hypoxie sévère (PaO2 < 50mmHg) / hypercapnie
- RxT : cardiomégalie
- ETT : HTAP
- ECG : ondes T négatives en V1-3
EP
- PEC
Anticoagulation par héparinothérapie à dose curative
- A débuter dès suspicion (PMZ) / poursuivre pdt 5 jours
- Relais par AVK précoce a J1 (sauf choc J4-5 / grossesse)
=> INR cible 2-3
- Si facteur fav temporaire : jj fin FD ou 3M
- Si facteur fav permanent : tant que facteur fav persiste / min 6M
- Grossesse : jj fin post-partum (8S)
- Cancer évolutif
. Eviter AVK: risque ‘ récidives / accidents hémorragiques
. HBPM au long cours ++
Ttt symptomatique
- O2
- Cpl décubitus : BAT (PMZ)
- Repos strict jusque 24h anticoag puis lever précoce (J2)
EP
- PEC choc obdtructif sur EP
Thrombolyse en urgence : rt-PA
= altéplase bolus 15mg puis 90mg sur 2h (PMZ)
Anticoagulation:
- HNF associée à la thrombolyse
- relai AVK à J4-J5 seulement
Trbl HD (si IVD): remplissage prudent par cristalloïdes + NA IVSE
Embolectomie ssi: choc + CI formelle à la thrombolyse + patient jeune (rare)
EP
- MA
BAT
- Pdt hospitalisation : coté ‘ phlébite
- Sortie d’hospit : BAT en permanence pdt 1M
- A VIE : si situation à risque
Education ‘ patient sous AVK +++ (PMZ)
AT 6S
EP
- Cpl
Complications aiguës - Choc obstructif sur IVD aiguë +++ - Infarctus pulmonaire hémorragique => RxT : épanchement pleural / hémoptysie - Iatrogènes: TIH / hémorragie sous AVK - Récidive précoces
Complications chroniques
- Récidives => bilan ‘ thrombophilie
- Coeur pulmonaire chronique post-embolique +++
- HTAP
EP
- Coeur pulmonaire chronique post-embolique : clinique + paraclinique + ttt
Def : ICD chronique sur HTAP séquellaire
Clinique: ICD + dyspnée ‘ repos si IVG associé
Paraclinique
- GDS perturbés vs EFR N (DD BPCO)
- ETT (signe indirect) : insuffisance tricuspidienne
- Cathétérisme cardiaque +++ : HTAP pré-capillaire
(PAPm > 25 mmHg et PAPO = N)
Rq: si PAPO ↗ = HTAP post-capillaire = étio cardiaque
- TDM thorax confirme l’origine pulmonaire: thrombus organisé
Ttt chirurgical possible: retrait ‘ thrombus organisé
EP
- Score ‘ Geneve : intérêt + contenu
DDimères si score Genève modifié > 11
FdR :
- atcd TVP ou EP (3)
- Age > 65 ans (1)
- Chirurgie ou fracture récente ( 95/min (5)
- Douleur à la palpation + œdème ‘ mollet (4)
TVP
- FdR ‘ MTEV
“triade ‘ Virchow”
- Stase veineuse
- Hypercoagulabilité (= thrombophilie)
- Altération ‘ paroi vasculaire
TVP
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: FDR MTEV / atcd TVP ou EP +++ - Anamnèse: date d'apparition / immobilisation ou chir récente - SF . Fièvre ± signes ‘ EP . Douleur ‘ mollet: intense / spontanée
Examen physique
- Constantes (PMZ) : !! Dissociation pouls-T°C classique !!
- Examen ‘ MI: signes positifs ‘ TVP
. Inflammation locale = oedème tendu / chaud / douloureux
. Signe ‘ Homans = douleur ‘ mollet à la dorsiflexion (Sp –)
. ↘ ballotement passif du mollet / dl
Cpl
- EP (PMZ)
- Touchers pelviens (TR/TV) +++ : rch extension inguinale
TVP
- Paraclinique : diagnostic
Dimères
- Positifs si > 500ng/mL
- Elimine la TVP si (-) mais à tjrs confirmer par écho-D si (+)
Echo-doppler veineux ‘ MI +++
- Incompressibilité ‘ veine (+ dilatat°)
- Si (+) : pose le diagnostic ‘ TVP (mais Ø EP)
TVP
- Paraclinique : retentissement
Rch ‘ EP (PMZ)
- GDS => effet shunt
- ECG => tachycardie ± déviation droite
- RxT => normale ± pleurésie
- Angio-TDM ou scinti pulm si doute clinique ou paraclinque
